中国儿童及青少年幽门螺杆菌感染流行病学调查的系统评价和meta分析

李兴川 王海东 张 妮 王玉平 周永宁

1.兰州大学第一临床医学院（甘肃兰州 730000）；2.甘肃省胃肠病重点实验室（甘肃兰州 730000）；3.兰州大学第二医院（甘肃兰州 730030）

·循证医学·

中国儿童及青少年幽门螺杆菌感染流行病学调查的系统评价和meta分析

李兴川1,2王海东3张 妮3王玉平1,2周永宁1,2

1.兰州大学第一临床医学院（甘肃兰州 730000）；2.甘肃省胃肠病重点实验室（甘肃兰州 730000）；3.兰州大学第二医院（甘肃兰州 730030）

目的系统评价中国儿童及青少年幽门螺杆菌（H.pylori）感染的流行病学特征。方法检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、中国知网、万方数据库，检索起止时间为建库至2016年9月。2名研究者根据纳入与排除标准筛选文献，采用AHRQ量表评估文献质量，使用Stata 12.0软件进行meta分析。结果7篇文献纳入meta分析，涉及16 950名儿童及青少年。中国自然人群儿童及青少年H.pylori总感染率为29%（95%CI：0.18～0.40）；儿童及青少年H.pylori感染呈显著的地域分布性差异，在胃癌低发区，中国自然人群儿童H.pylori总感染率为20%（95%CI：0.13～0.28），在胃癌高发区H.pylori总感染率高达55%（95%CI：0.21～0.89）；男性与女性H.pylori感染率无显著差异；≤1岁、～5岁、～10岁、～15岁、～18岁儿童及青少年的H.pylori感染率分别为17.8%、8%、19%、26%、45%，随年龄增长H.pylori感染率有上升趋势；农村儿童及青少年H.pylori感染风险是城市的1.25倍；有消化道症状的农村儿童及青少年H.pylori感染风险比无消化道症状者高2.2倍。结论中国自然人群儿童及青少年H.pylori总感染率为29%，呈现显著的地域分布性差异，胃癌高发区H.pylori感染率是胃癌低发区的2.8倍。仍需后续高质量、大样本量流行病学调查，以进一步明确中国儿童及青少年H.pylori感染情况。

幽门螺杆菌； 流行病学； 系统评价； meta分析； 儿童青少年

幽门螺杆菌（H.pylori）是一种定植在人类胃黏膜上的革兰阴性微需氧杆菌，是引起胃溃疡、胃炎、胃黏膜相关淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。H.pylori感染呈全球性分布，发展中国家H.pylori感染率明显高于发达国家。由于各研究间研究对象种族、地区环境、生活习惯、人口学特征、样本量及检测手段的差异，全世界儿童H.pylori感染率波动在4.9%～73.3%[1]。中国是幽门螺杆菌感染高发的国家之一，国内流行病学研究报道的儿童及青少年H.pylori感染率为8%～72%[2-8]。本研究对现有的儿童H.pylori感染流行病学研究进行系统评价和meta分析，明确中国儿童及青少年H.pylori感染总体流行病学特征，为H.pylori防治提供流行病学证据。

1 材料与方法

1.1 文献检索及纳入

计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、中国知网、万方数据库，检索起止时间为建库至2016年9月，搜集关于中国儿童幽门螺杆菌感染流行病学文献，同时查询所有纳入文献的参考文献。英文检索词包括：children，Helicobacter pylori，epidemiology，prevalence，seroprevalence，seroepidemiology，China；中文检索词包括：儿童，幽门螺杆菌，流行病学，中国。文献纳入标准：①研究对象限定为中国儿童及青少年自然人群，年龄范围0～18岁；②研究类型为H.pylori流行病学调查（横断面研究）；③文献明确报道了研究对象来源、人群特征、H.pylori感染率；④文献报道了H.pylori诊断方法；⑤纳入研究语种限定为中文和英文。

文献排除标准：①研究对象来源、人群特征报道不清楚，数据有误或不完整；②未使用流行病学抽样方法抽样调查；③重复发表的文献。

1.2 方法

1.2.1 文献筛选、资料提取、偏倚风险评估 由两名评价员独立按照纳入及排除标准进行文献筛选。如遇到分歧，通过讨论表决或交由第3位评价员裁决。文献筛选严格按照文献纳入和排除标准。首先通过阅读题目、摘要，剔除与研究目的无关、不符合纳入标准的文献得到初筛文献，然后获取初筛文献全文，再次评估是否纳入本研究。使用资料登记表对纳入文献的信息进行提取。资料提取内容包括文献题目、作者、发表时间、地区、人群特征、抽样方法、样本量、标本类型、检测方法、检测人数、H.pylori感染人数。本文纳入研究均为横断面研究，故采用AHRQ量表进行偏倚风险评估。推荐的评价标准包括11个条目，评估结果为“是”得1分，为“否”或“不清楚”得0分，0～3分为低质量文献，4～7分为中等质量文献，8～11分为高质量文献。

1.2.2 结局指标 研究人群的H.pylori感染率=研究人群中H.pylori阳性例数/研究人群参与调查的例数。

1.3 统计学分析

本研究采用Stata12.0软件进行meta分析。首先根据纳入研究的结局变量H.pylori感染率及样本量，计算出标准误（S.E.），然后根据效应量及标准误进行单个率的meta分析，给出H.pylori感染率点估计值和95%CI；两样本率的比较采用相对危险度RR为效应指标，同时给出点估计值和95%CI；用卡方检验分析各研究间的异质性（检验水准α=0.1），并结合I2定量判断各研究间异质性大小，I2≤50%为中至低度异质性，I2＞50%为高度异质性。若各研究异质性差异无统计学意义，则采用固定效应模型进行meta分析，若各研究异质性差异有统计学意义，则进一步分析异质性来源，采用亚组分析方法处理。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况及偏倚评价

总共检索文献338篇（The Cochrane Library 4篇，Web of Science 65篇，EMBASE 14篇，PubMed 54篇，中国知网156 篇，万方数据库45篇）。最终7篇文献纳入meta分析，累计16 950名儿童及青少年，文献筛选流程图见图1。纳入本研究文献的基本特征见表1。

使用AHRQ量表对纳入的7个文献发表进行偏倚风险评估结果显示，3分1篇，4分3篇，5分2篇，7分1篇；低质量文献1篇，中等质量文献6篇，见表2。

2.2 中国自然人群儿童及青少年H.pylori总感染率

表1 纳入7篇文献的基本特征

表2 纳入7篇文献的AHRQ详细评分

纳入的7个研究[2-8]均报告了H.pylori总感染率，共检测16 950名儿童及青少年，H.pylori阳性儿童3 945例。对纳入的7个研究按照随机效应模型进行单个率meta分析，结果显示中国自然人群儿童及青少年H.pylori总感染率为29%（95%CI：0.18～0.40），见图2a。其中感染率最低的为台湾地区的一项研究[2]，感染率为8%（95%CI：0.07～0.09）；感染率最高的为甘肃武威地区的一项研究[5]，感染率高达72%（95%CI：0.69～0.75）。各研究间存在较大异质性，按照胃癌高低发区分层研究，因张冬红等[6]的研究涉及山东和北京2个不同地区人群，故按照2个人群分别统计。按照胃癌高低发区分层后，按照随机效应模型进行单个率meta分析显示，在胃癌低发区中国自然人群儿童H.pylori总感染率为20%（95%CI：0.13～0.28），而在胃癌高发区H.pylori总感染率达55%（95%CI：0.21～0.89），见图2b。

2.3 不同性别H.pylori感染率比较

图1 文献筛选流程图

纳入的研究中有6个研究报告了男性和女性H.pylori感染率[2-4,6-8]，共15 912例，其中男性8 893例，女性7 019例。Meta分析结果（图2c）显示，男性与女性H.pylori感染率差异无统计学意义（RR=0.96，95%CI：0.89～1.03，P=0.246）。

2.4 不同年龄段H.pylori感染率比较

纳入的研究中仅梅柏如等[3]报告了0～1岁儿童的H.pylori感染率，3个研究报告了1～5岁儿童的H.pylori感染率[2,3,7]，6个研究报告了5～10岁儿童的H.pylori感染率[2-4,6-8]，4个研究报告了10～15岁儿童的H.pylori感染率[3,4,6,8]，1个研究报告了15～18岁青年的H.pylori感染率[8]。胃癌高、低发区H.pylori感染率显著不同，因本研究胃癌高发区研究样本量较少，故仅对胃癌低发区不同年龄段H.pylori感染率进行统计分析。将不同年龄组分别按照随机效应模型进行单个率meta分析，结果显示中国自然人群中≤1岁、～5岁、～10岁、～15岁、～18岁儿童及青少年的H.pylori感染率分别为17.8%，8%，19%，26%，45%（表3），随年龄增长H.pylori感染率有上升趋势。

2.5 农村与城市H.pylori感染率比较

纳入的研究中有4个研究报告了农村与城市H.pylori感染率[2-4,7]，共12 988例，其中农村7 134例，城市5 854例。Meta分析结果（图2d）显示农村与城市H.pylori感染率两者比较差异有统计学意义（RR=1.46，95%CI：1.07～1.99，P＜0.001），农村儿童及青少年H.pylori感染风险是城市的1.5倍。

2.6 有、无消化道症状儿童及青少年H.pylori感染率比较

图2 中国儿童及青少年H.pylori感染森林图

表3 中国儿童及青少年不同年龄段H.pylori感染率

纳入的研究中有2个研究报告了有消化道症状和无消化道症状儿童及青少年H.pylori感染率[3,7]，共 2 145例，其中有消化道症状者783例，无消化道症状者1 362例。Meta分析结果（图2e）显示有消化道症状者与无消化道症状者H.pylori感染率差异有统计学意义（RR=2.20，95%CI：1.78～2.73，P＜0.001），有消化道症状的农村儿童及青少年H.pylori感染风险比无消化道症状者高2.2倍。

2.7 不同检测方法H.pylori检出率情况

纳入的7个研究中有3个研究单用粪便抗原检测（H.pyloriSA）[3,5,6]，检测人数3 100例；3个研究单测血清H.pylori-IgG抗体[2,4,7]，检测人数11 862例；1个研究采用血清H.pylori-IgG抗体与13C尿素酶呼气试验（13C UBT）两种方法检测[8]，其中H.pylori-IgG抗体检测人数1 550例，13CUBT检测人数1 949例。本研究对张冬红等[6]及黄洁等[8]的研究分别根据不同人群、不同检测方法分别统计。因各研究间存在较大异质性，故按照胃癌高、低发区分层，Meta分析结果（图2f）显示在胃癌低发区血清H.pylori-IgG抗体、H.pyloriSA、13C UBT检测方法H.pylori检出率分别为18%（95%CI：0.10～0.26）、22%（95%CI：0.15～0.29）、32%（95%CI：0.30～0.34）；在胃癌高发区用H.pyloriSA检测方法H.pylori检出率为55%（95%CI：0.22～0.88），见图2g。

3 讨论

本研究纳入的7个文献研究对象均来自中国自然人群，采用流行病学抽样方法，选择偏倚风险较小。AHRQ量表对纳入的7个文献进行偏倚风险评估结果显示，低质量文献1篇，中等质量文献6篇，大多数研究未报道研究对象应答率、数据收集情况，未描述评估和控制混杂因素的措施及丢失数据如何处理。本研究纳入文献总体质量和证据强度为中等。

本meta分析显示，纳入各研究间的异质性较大，按照胃癌高低发区分层分析后仍有较大异质性，考虑与人群来源、环境、生活习惯、经济水平、胃癌高低发区、检测方法等因素有关。

本研究结果显示，我国自然人群中儿童及青少年H.pylori感染率为29%（95%CI：0.18～0.40），在胃癌高、低发区H.pylori感染率显著不同。本文中胃癌高发区如山东牟平、甘肃武威地区胃癌发病率分别为50/10万、101.7/10万[6,9]，该地区自然人群中儿童青少年H.pylori感染率高达55%（95%CI：0.21～0.89）；而在胃癌低发区如江苏赣榆、无锡、上海、沈阳、北京延庆、台湾地区胃癌发病率分别为11.4/10万、21.55/10万，27.4/10万、10.26/10万，19.3/10万、13.9/10万[6,9,10,11]，这些地区自然人群中儿童青少年H.pylori感染率为20%（95%CI：0.13～0.28）；H.pylori感染是胃癌发生的主要生物因素，儿童及青年时期H.pylori感染可能是形成中国胃癌高低发区差异性分布的重要原因之一。本研究结果显示男性和女性儿童及青少年H.pylori感染率无显著性差异，结论与绝大多数文献报道一致。纳入本研究的文献均报道，不同年龄段H.pylori感染率不同，随着年龄增长，H.pylori感染率呈上升趋势。本研究还发现农村儿童及青少年H.pylori感染风险是城市儿童及青少年的1.25倍，考虑与饮用水来源、卫生条件、生活习惯及经济水平有关。且有消化道症状的农村儿童及青少年H.pylori感染风险比无消化道症状儿童及青少年高2.2倍。本文中消化道症状是指有恶心、呕吐、腹痛、厌食、反酸、嗳气等症状。幽门螺杆菌感染无特异性临床症状，与儿童慢性胃炎、消化道溃疡等疾病密切相关，虽然最近的meta分析显示腹痛与H.pylori感染无相关性[12]，但有必要对长期有消化道症状的患儿进行H.pylori感染检测。

H.pylori感染流行病学调查多采用无创检测方法，本研究中涉及粪便抗原检测、血清H.pylori-IgG抗体检测、13C UBT三种方法。检测人数最多的是H.pylori-IgG抗体检测，其仅反映一段时间内H.pylori感染情况，不能反映现症感染[13]。本研究对不同检测方法行meta分析发现，H.pylori-IgG抗体阳性率为18%（95%CI：0.10～0.26）。H.pyloriSA检测准确性与UBT相当，不受年龄限制，是一种简便、易行、经济、准确性高的无创检测方法，可反映H.pylori现症感染。本研究提示通过H.pyloriSA检测胃癌低发区阳性率为22%（95%CI：0.15～0.29），而在胃癌高发区检测阳性率高达55%（95%CI：0.22～0.88）。13C UBT检测灵敏度75%～100%，特异度77%～100%，能准确反映H.pylori现症感染。本研究中仅黄洁等[8]的研究应用13C UBT检测H.pylori感染，阳性率为32%（95%CI：0.30～0.34）。

本研究的局限性有以下几点：①纳入文献的数量相对较少，各研究间有较大异质性；②纳入文献绝大多数为中等质量，无高质量横断面研究，均未报道研究对象应答率、数据收集情况，未描述评估和控制混杂因素的措施及丢失数据如何处理，仅一篇文献报道质量控制方法，其余文献均未提及调查、检测、数据收集质量控制方法，因此本研究可能存在信息偏倚、测量偏倚；③纳入文献数量相对较少故存在发表偏倚。

综上所述，中国自然人群儿童及青少年H.pylori总感染率为29%，呈现显著的地域分布性差异，胃癌高发区H.pylori感染率是胃癌低发区的2.8倍。因受纳入文献数量和质量的影响，仍需后续高质量、大样本量流行病学调查进一步明确。

[1]丁召路.儿童幽门螺杆菌感染相关问题 [J].中国实用儿科杂志 , 2016, 31(7)∶497-499.

[2]Lin DB, Nieh WT, Wang HM, et al.Seroepidemiology of Helicobacter pylori infection among preschool children in Taiwan [J].Am Trop Med Hyg, 1999, 61(4): 554-558.

[3]梅柏如, 钱俊, 唐国荣, 等.无锡地区散居儿童幽门螺杆菌感染及相关因素流行病学调查 [J].临床儿科杂志, 2004,22(10)∶ 660-662.

[4]李大罕, 王玲, 徐岷田.小学生幽门螺杆菌感染的现况调查 [J].现代预防医学 , 2006, 33(11)∶ 2087-2090.

[5]张俐花, 周永宁, 张志镒, 等.甘肃省武威市儿童和青少年幽门螺杆菌感染状况及菌株特点 [J].中华医学杂志,2009, 89(38)∶ 2682-2685

[6]张冬红, 周丽雅, 林三仁, 等.山东和北京地区幽门螺杆菌感染的流行病学研究 [J].中华内科杂志, 2009, 48(12)∶1004-1007.

[7]张雪娇, 黄彦红, 杨柳, 等.沈阳市学龄前儿童幽门螺杆菌感染的流行病学调查 [J].中国儿童保健杂志, 2014,22(4)∶ 408-411.

[8]黄洁, 周颖, 黄瑛, 等.2014年上海市闵行区7-18岁在校学生幽门螺杆菌感染率调查 [J].中华儿科杂志, 2016,54(7)∶ 496-499.

[9]张思维, 陈万青, 孔灵芝, 等.中国部分市县2003年恶性肿瘤发病年度报告 [J].中国肿瘤, 2007, 16(7)∶ 494-507.

[10]陈健, 杨志杰, 徐明.2010年无锡市恶性肿瘤发病及死亡资料分析 [J].中国肿瘤 , 2012, 21(1)∶ 28-31.

[11]Chiang CJ, Chen YC, Chen CJ, et al.Cancer trends in Taiwan[J].Jpn J Clin Oncol, 2010, 40(10): 897-904.

[12]Gold BD, Gilger MA, Czinn SJ.New diagnostic strategies for detection of Helicobacter pylori infection in pediatric patients[J].Gastroenterol Hepatol (N Y), 2014, 10(12 Suppl 7): 1-19.

[13]中华医学会儿科学分会消化学组.儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识 [J].中华儿科杂志, 2015, 53(7): 496-498.

Systematic review and meta-analysis of epidemiological investigation ofHelicobacter pyloriinfection in children and adolescents in China

LI Xingchuan1,2, WANG Haidong3, ZHANG Ni3, WANG Yuping1,2, ZHOU Yongning1,2
(1.The First Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730000, Gansu, China; 2.Key Laboratory for Gastrointestinal Diseases of Gansu Province, Lanzhou 730000, Gansu, China; 3.The Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730030,Gansu, China)

ObjectiveTo systematically evaluate the epidemiological characteristics ofHelicobacter pylori(H.pylori)infection in children and adolescents in China.MethodsPubMed, EMBASE, Cochrane library, CNKI, and Wanfang database were searched from the initial build of the database to September 2016.Two researchers screened the literature based on the inclusion and exclusion criteria.The quality of the literatures was assessed by the AHRQ scale.The meta-analysis was performed by Stata 12.0 software.ResultsSeven articles with 16 950 children and adolescents were included in the meta-analysis,.The totalH.pyloriinfection rate in children and adolescents in China was 29% (95%CI: 0.18～0.40).The geographical distribution ofH.pyloriinfection was significantly different.In the area with low incidence of gastric cancer, the total H.pylori infection rate in children and adolescents in China was 20% (95%CI: 0.13,0.28), in the area with high incidence of gastric cancer, the totalH.pyloriinfection rate was 55% (95%CI: 0.21-0.89).TheH.pyloriinfection rate was not significantly different between male and female.TheH.pyloriinfection rates in children aged ≤1 year, ～5 years, ～10 years, ～15 years, ～18 years were 17.8%, 8%,19%, 26%, 45% respectively, which indicate a trend of rising with the age.The risk of H.pylori infection in rural children and adolescents is 1.25 times higher than that in urban.The rural children and adolescents with digestive symptoms are 2.2 timesmore likely to haveH.pyloriinfection than those without digestive symptoms.ConclusionsThe total infection rate ofH.pyloriin Chinese children and adolescents is 29% and there is significant difference in geographical distribution.The infection rate ofH.pyloriin the higher incidence area of gastric cancer is 2.8 times higher than that in the low incidence area of gastric cancer.However, high quality epidemiological investigation with large sample size is needed, in order to further clarify the details ofH.pyloriinfection in children and adolescents in China.

Helicobacter pylori; epidemiology; systematic reviews; meta analysis; children and adolescents

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.10.016

国家自然科学基金面上项目（No.81372145）；兰州大学中央高校基本科研业务费 专项资金（No.lzujbky-2013-157）；兰州大学第一医院院内基金（No.ldyyynqn201203）

周永宁 电子信箱：yongningzhou@sina.com

2017-016-16)

(本文编辑：蔡虹蔚)