低置换量血浆置换联合血浆灌流治疗21例慢加急性肝衰竭的疗效观察

雷任国，苏春雄，程万里

（广西艾滋病临床治疗中心（南宁）广西南宁市第四人民医院肝病科，广西 南宁 530023）

低置换量血浆置换联合血浆灌流治疗21例慢加急性肝衰竭的疗效观察

雷任国，苏春雄，程万里

（广西艾滋病临床治疗中心（南宁）广西南宁市第四人民医院肝病科，广西 南宁 530023）

目的探讨低置换量血浆置换联合血浆灌流治疗慢加急性肝衰竭的疗效。方法 选择2012年1月～2014年5月期间因慢加急性肝衰竭入院治疗患者41例，随机分为对照组20例（血浆灌流联合血浆置换治疗）及治疗组21例（血浆灌流联合低置换量血浆置换治疗）。综合对比分析治疗前后的实验室各项指标及临床效果。结果 （1）两组组内比，治疗后TBIL、ALT、NH3比治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后PTA、ALB比治疗前升高，差异具有有明显统计学意义（P＜0.05）；两组组间相比：TBIL、ALT、NH3、ALB、PTA组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）两组总体有效率相比差异无统计学意义。结论 低置换量血浆置换联合血浆灌流与血浆置换联合血浆灌流比较，可取得相同的疗效，且术中无明显不良反应，可提高患者生存率，降低了病死率，改善预后，值得进一步研究。

低置换量血浆置换联合血浆灌流；慢加急性肝衰竭；疗效

肝衰竭是指当肝脏受到多种因素（如病毒、酒精、药物等）引起严重损害时，造成肝细胞大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]，国内，因乙型肝炎病毒感染导致肝衰竭，排在首位是慢加急性肝衰竭（Acute on chronic hepatic failure）约比达到了80%～90%[2]，病死率高达60%～80%[3]。治疗肝衰竭有效的方法之一是人工肝支持系统，国内以非生物型人工肝为主，其中血浆置换（PE）已在临床广泛应用，并证明的确有一定的疗效，但由于传统血浆置换（PE）需要大量血浆，血浆资源严重短缺，来源不足使得普通的血浆置换（PE）的治疗的广泛开展受到严重限制，寻找新的方法迫在眉睫，为了更好的发挥血浆置换（PE）的作用，我院采用低置换量（1000 m1）血浆置换（PE）联合血浆灌流（PP）治疗慢加急性肝衰竭，对比观察其疗效以及可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

41例病例均为我院2012年1月～2014年5月间收治的乙肝相关的慢加急性肝衰竭患者，诊断符合西安《病毒性肝炎防治方案》、《肝衰竭诊疗指南2012版》[1]诊断标准。按随机原则分为治疗组（低置换量（1000 m1）血浆置换（PE）联合血浆灌流（PP）治疗）和对照组（血浆置换（PE）（2000 m1）联合血浆灌流（PP）治疗）。其中治疗组21例，男18例，女3例，平均（40.5±11.6）岁。对照组20例，男17例，女3例，平均（39.2±12.7）岁。两组患者在性别、年龄、病情上差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病例在年龄和病因等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

两组均予内科基础治疗：①卧床休息，加强病情监护，高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，进食不足者予静脉补给足够的液体及维生素，注意消毒隔离，加强口腔护理，预防院内感染；②HBV-DNA阳性的予恩替卡韦分散片抗病毒治疗；③复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、前列地尔、促肝细胞生长素等治疗；输新鲜血浆补充凝血因子；纠正水电解质紊乱；④肝性脑病者加予门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖、甘露醇。治疗组加用低置换量血浆置换（PE）联合血浆灌流（PP），对照组加用血浆置换（PE）联合血浆灌流（PP）。治疗组共进行了56例次人工肝治疗，对照组共进行了51例次人工肝治疗。患者每次治疗间隔2天～5天，每例患者治疗2次～5次，平均每人治疗2.6次。

1.3 观察指标

（1）体征症状：肝性脑病、乏力、消化道症状、黄疸、出血倾向等临床症状、不良反应情况、体征改善情况；（2）生化指标：TBIL、ALT、ALB、PTA、NH3。

1.4 疗效判断

参考经中华传染病与寄生虫病学会-人工肝学组成员讨论制定的关于“人工肝支持系统的适应证、禁忌证和疗效判断”标准：①临床治愈：黄疸消退，症状消失、并发症治愈、TBIL＜17.1 pmol/L，ALT＜40 U/L。②好转：ALT＜200 U/L，TBIL下降超过治疗前40%，症状消失、症状大部分缓解，并发症缓解、并发症大部分控制。③无效：自动放弃治疗、病情改善不明显、死亡。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后的比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样t检验，其中P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床转归

治疗组20例患者，行人工肝治疗共56次。治愈和好转共12例，有效率为57.1%，4例自动出院，5例死亡。对照组20例患者，行人工肝治疗共51次。治愈和好转共12例，有效率为60.0%，4例自动出院，4例死亡。两组总体有效率相比差异无统计学意义。详见表1。

表1 治疗组与对照组疗效比较（n，%）

2.2 不良反应

两组治疗过程中，总共有3例病人（治疗组1例，对照组2例）出现高热寒战现象，静注地塞米松5 mg，症状有所缓解缓解，其余患者于治疗前给予地塞米松5 mg静注后均不出现不良反应。

2.3 项目指标

两组组内比，治疗后TBIL、ALT、NH3比治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后PTA、ALB比治疗前升高，差异具有明显统计学意义（P＜0.05）；两组组间相比：TBIL、ALT、NH3、ALB、PTA组间对比，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；详见表2。

表2 治疗前后实验室指标比较（±s）

表2 治疗前后实验室指标比较（±s）

注：组内比较，▲P＜0.05；组间比较，○P＞0.05

组别 时间 TBIL（μmol/L） ALT（U/L） PTA（%） ALB（g/L） NH3（μmol/L）治疗组 治疗前 550.7±225.4 201.6±62.4 25.6±9.5 28.3±4.5 148.7±24.8治疗后 187.1±52.0▲○ 62.2±20.1▲○ 46.3±6.4▲○ 31.9±3.4▲○ 47.9±10.1▲○对照组 治疗前 542.3±213.5 234.5±67.3 24.6±8.7 27.7±4.7 153.4±25.4治疗后 177.6±51.6▲ 67.3±22.4▲ 51.4±6.8▲ 32.6±3.6▲ 50.9±12.8▲

3 讨 论

慢加急性肝衰竭（ACLF）是临床独特的肝病症候群，病情凶险，预后很差，病死率高。主要临床表现有疲乏无力，消化道症状明显，黄疸进展速度迅猛，伴或不伴肝性脑病，实验室检查提示胆红素每日上升大于17.1 umol/L或者总胆红素超过正常值上限10倍以上，PTA＜40%。病毒性相关肝衰竭病情特别严重、并发症较多，导致治疗难度系数增大、死亡率高。病毒性肝炎引起的AHF主要是嗜肝病毒，其他病毒引起者偶见。乙型肝炎是引起AHF最常见的原因。无地域差异性，它所引起的AHF，约占急性乙肝病例数的1%，在所有AHF病例中的比率，各地区报道结果不一。乙肝病毒并无致肝损伤毒性，AHF的发病主要是强烈的免疫病理反应所致。有些潜在的慢性HBV感染者，在撤除皮质激素或停用化疗药物后，激活免疫反应，偶可引起AHF，前C区变异的HBV较未变异者易引起AHF。在我国，随着乙肝疫苗的接种普及及相关抗病毒治疗，CHB重症化得到了明显的缓解，减少亚急性肝衰竭、急性肝衰竭的发生率；由于各种病因导致的慢性肝衰竭及慢加急性肝衰竭，其上升趋势明显。

以强调早期诊断、早期治疗为治疗原则的肝衰竭治疗，如针对乙肝病毒DNA阳性患者给予抗乙肝病毒治疗（低耐药强效的核苷类药物、内科综合治疗），积极有效防治各种并发症。有条件的可以在早期选择人工肝治疗，国内以非生物性人工肝的支持系统为主，其治疗机制：肝细胞具有强大的再生能力，结合体外的循环装置，使得各种有害物质得以清除，必需物质得到相应补充，内环境得到明显改善，衰竭肝脏的部分功能得到代替，给肝功能恢复及肝细胞再生创造良好条件。同时也为经济条件允许的患者创造了肝移植的机会植。普通的血浆置换（PE）血浆量为2000～3000 ml。国内，血浆资源严重短缺，来源不足使得普通的血浆置换（PE）的治疗的开展受到严重限制。本研究根据患者病情需要，每位患者接受内科综合治疗及人工肝治疗（平均2.6次，每次间隔2～5天）。低置换血浆量1000 mL/次，常规血浆置换量为2000/次。经治疗前后，治疗组与对照组组内相比临床症状、生化指标，差异有统计学意义；组间相比无统计学意义。说明低置换量（1000 m1）血浆置换（PE）联合血浆灌流（PP）与血浆置换（PE）（2000 m1）联合血浆灌流（PP）比较，可取得相同的疗效。解决了血浆紧缺的问题，也可避免或减少在短期内输注大量血浆引起的不良反应或经血感染的疾病的风险，让患者获得了更多生存机会。但本研究样本量不足，仍需大量的临床研究资料做支撑。从本研究可以看出，低置换量血浆置换（PE）联合血浆灌流（PP）治疗慢加急性肝衰竭，可提高生存率，降低了病死率，改善肝衰竭的预后，值得进一步研究应用。

[1]J Clin Hepatol,Jun.肝衰竭诊治指南(2012版)[J].实用肝脏病杂志,2013,16(3).

[2]刘晓燕,等.1977例急性及亚急性及慢加急性肝衰竭患者的病因与转归分析[J].中华肝脏病杂志,2008,16(10):772-775.

[3]张 琳,韩 蜂,吴 丹,等.暴发性肝功能衰竭患者的临床特征及其预后的影响因素[J].中华肝脏病杂志,2011,18(8):614-617.

R457

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ISSN.2095-8242.2017.053.10380.02

南宁市科学研究与技术开发计划项目，编号：201109053C

本文编辑：吴 卫