血清降钙素原对呼吸机相关性肺炎诊断价值的meta分析

孙宝玲，郭梅凤

血清降钙素原对呼吸机相关性肺炎诊断价值的meta分析

孙宝玲，郭梅凤

目的通过meta分析评价血清降钙素原(procalcitonin， PCT)对呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia， VAP)的诊断价值。方法应用计算机对2008年1月—2017年6月MEDLINE数据库、PubMed数据库、万方数据库进行文献检索，以procalcitonin、ventilator-associated pneumonia为英文检索词，以降钙素原、呼吸机相关性肺炎为中文检索词，对符合条件的研究应用meta-Disk 1.4软件进行数据分析，计算各研究总的敏感性、特异性、阳性似然比(PLR)、阴性似然比(NLR)、诊断比值比(DOR)及合并受试者工作特征(SROC)曲线的曲线下面积(AUC)。结果共纳入8篇文献，PCT诊断VAP的总敏感性为0.84(95% CI：0.79,0.88)，总特异性为0.82(95% CI：0.77，0.87),总的PLR为4.08(95% CI：2.79，5.95)，总的NLR为0.22(95% CI：0.16，0.29)，总的DOR为22.07(95% CI：11.99，40.64)，SROC曲线AUC为0.9020。结论血清PCT在VAP诊断中有较高的敏感性和特异性，可作为诊断VAP较重要的辅助参考指标，动态监测PCT对VAP的诊断、治疗及预后均有重要指导意义。

降钙素原；肺炎,呼吸机相关性；诊断；Meta分析

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia， VAP)是指患者接受机械通气>48 h新发生的肺实质性感染，是重症监护病房(ICU)最常见的医院感染性疾病，严重威胁患者健康[1]，尤其对于老年和多重耐药菌感染的VAP患者病死率较高，可高达60%[2]，提示及时诊断可减少患者病死率，故而寻求24～48 h内提高VAP诊断率的方法成为目前研究的热点。血清降钙素原(procalcitonin， PCT)是降钙素的前肽，主要由甲状腺C细胞合成和分泌，在生物体内发挥着多种功能[3]。正常人PCT含量极低(<0.1 μg/L)，但在细菌感染的情况下，全身的实体细胞会被激活而产生大量的PCT[4]。近年来，PCT应用于细菌感染的诊断作用正逐步被认识[5]，而其用于诊断VAP的敏感性及特异性各文献报道不一。目前PCT在VAP中的临床诊断价值尚缺乏明确的评价标准，为更好地将该生物学标志物应用于临床，我们检索近10年中英文相关文献行meta分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 应用关键词途径进行检索，以procalcitonin、ventilator-associated pneumonia为英文检索词，以降钙素原、呼吸机相关性肺炎为中文检索词，检索MEDLINE数据库、PubMed数据库、万方数据库，检索年限为2008年1月—2017年6月。

1.2纳入标准 ①选择中英文文献中评价PCT诊断VAP临床价值的诊断性试验；②符合“医院获得性肺炎诊断标准和治疗指南”中VAP的诊断标准，并以VAP及临床疑似病例为试验组，以非VAP患者为对照组；③以血清PCT为评价指标。

1.3排除标准 ①针对特殊人群(如新生儿或儿童)的研究；②动物实验；③研究中无法提取真阳性值(TP)、假阳性值(FP)、真阴性值(TN)和假阴性值(FN)等有效数据的文献。

1.4研究方法

1.4.1文献筛选：由两名研究者按预先制定的纳入、排除标准各自独立筛选文献，对双方筛选出的文献交叉阅读并进行讨论，对意见有分歧的文献请相关专家给予指导评价并决定是否最终入选。

1.4.2质量评价：参照诊断试验质量评价标准[6]对入选文献进行质量评价。每条标准以“是”、“否”、“不清楚”评价，“是”为满足此条标准，“否”为不满足，“不清楚”为部分满足或从全文无法获得完整信息。通过质量评价发现偏倚和变异产生的原因。

1.4.3数据提取：对入选文献提取所需信息，包括：第一作者姓名及国别，发表时间，样本量，PCT的检测方法，检测数据(包括TP、FP、TN、FN等)。

1.5统计学方法 应用meta-Disk 1.4软件进行统计学处理。对纳入的研究应用Cochrane-Q检验进行异质性检验，I2<25%可认为纳入研究间异质性较小，25%

2 结果

2.1文献纳入结果 本研究粗检出文献98篇，仔细阅读文题和摘要后排除不相关文献、非原始研究文献、无法提供原始数据的文献后，初步纳入文献38篇，进一步阅读全文后，最终纳入8篇[7-14]，包括1篇英文文献[7]，7篇中文文献[8-14]。纳入文献资料见表1。

表1 血清降钙素原对呼吸机相关性肺炎诊断价值meta分析的纳入文献资料

注：TP为真阳性值，FP为假阳性值，TN为真阴性值，FN为假阴性值

2.2异质性检验 进行异质性检验，各研究间的灵敏度Chi-square=7.00，P=0.4286,I2=0，但特异性Chi-square=18.25，P=0.0109，I2=61.6%，存在异质性，故采用随机效应模型进行meta分析。

2.3meta分析 入选8项研究的总敏感性为0.84(95% CI：0.79，0.88)(图1)，总特异性为0.82(95% CI：0.77，0.87)(图2),总的PLR为4.08(95% CI：2.79，5.95)(图3)，总的NLR为0.22(95% CI：0.16，0.29)(图4)，总的DOR为22.07(95% CI：11.99，40.64)(图5)，SROC曲线AUC为0.9020(图6)。

3 讨论

VAP等医院获得性感染不仅严重影响重症患者的预后，而且明显增加了医疗保健费用的支出。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何早期确诊VAP并给予积极有效的治疗成为重症医学领域最为关注的问题之一。然而VAP的诊断存在一定困难，根据现有的研究证据，VAP主要依靠临床肺部感染评分，通过临床表现、影像学改变及病原学检查等指标综合评价，来做出诊断及评估病情严重程度[15]。近年来，一些与感染相关的生物学标志物可以提高临床对感染性疾病的识别度，从而使其对VAP的诊断意义受到关注。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高往往提示机体存在细菌感染，但随着病原微生物被清除，PCT的水平会逐渐降低[16],故动态观察PCT在疾病治疗过程中的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短使用周期，但其是否可用于VAP的诊断，目前尚无充分的证据支持。本研究通过汇总国内外近年来关于PCT用于VAP诊断的文献进行meta分析，以探讨PCT在VAP诊断中的临床价值。

图1血清降钙素原诊断呼吸机相关性肺炎meta分析的总敏感性

图2血清降钙素原诊断呼吸机相关性肺炎meta分析的总特异性

图3血清降钙素原诊断呼吸机相关性肺炎meta分析的阳性似然比

图4血清降钙素原诊断呼吸机相关性肺炎meta分析的阴性似然比

图5血清降钙素原诊断呼吸机相关性肺炎meta分析的诊断比值比

图6血清降钙素原诊断呼吸机相关性肺炎meta分析的合并受试者工作特征曲线图

本研究根据纳入的8篇中英文文献进行meta分析,从统计学结果来看PCT用于诊断VAP的总敏感性为0.84,总特异性为0.82，敏感性和特异性均较高；总的PLR为4.08，提示VAP患者PCT阳性的机会是非VAP患者的4.08倍；总的NLR为0.22，提示通过检测PCT，VAP患者错误判断为阴性的机会是正确判断者的22%。AUC是衡量某一诊断方法准确性的指标，AUC越接近1，说明诊断效能越好。本研究结果显示，SROC曲线AUC=0.9020,说明其有较高的诊断效能。本次meta分析结果中存在异质性的原因可能与研究对象的选择是否准确、VAP参考标准的实施是否严格等有关。当患者其他部位发生细菌感染时PCT也会升高，可造成诊断假阳性结果，故应用PCT进行VAP诊断时，需排除患者其他部位感染的因素。

综上所述，血清PCT在VAP诊断中有较高的敏感性和特异性，可作为诊断VAP较重要的辅助参考指标，动态监测PCT对本病诊断、治疗及预后均有重要指导意义。由于各研究纳入人群的局限性、纳入时研究方法学质量不均，研究间存在一定的异质性，需要更多多中心、大样本、高质量的临床研究进一步证实。

[1] Hashemian M,Kamalbeik S,Haji Seyed Razl P,etal.VAP or poisoning；which one has more effect on patients' outcomes in toxicological ICU ? [J].Acta Biomed,2015,86(1):63-68.

[2] Duszfiska W, Rosenthal V D, Dragan B,etal.Ventilator-associated pneumonia mornitoring according to the INICC project at one centre [J].Aancesthesiol Intensive Ther,2015,47(1):34-39.

[3] Dymicka-Pickarska V,Wasiluk A.Procalcitonin (PCT),contemporary indicator of infection and inflammation[J].Postepy Hig Med Dosw:Online, 2015,69:723-728.

[4] Kim K E, Han J Y. Evaluation of the clinical performance of an automated procalcitonin assay for the quantitative detection of bloodstream infection [J].Korean J Lab Med, 2010,30(2):153-159.

[5] Kott M, Bewig B, Zick G,etal. Elevation of procalcitonin after implantation of an interventional lung assist device in critically ill patients[J].ASAIO J, 2014,60(2):249-253.

[6] Whiting P， Rutjes A W， Reitsma J B，etal. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews[J].BMC Med Res Methodol， 2003，3：25.

[7] Ramirez P, Garcia M A, Ferrer M,etal. Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia[J].Eur Respir J, 2008,31(2):356-362.

[8] 朱小生,方长太,白兆青,等.降钙素原对呼吸机相关性肺炎的诊断意义[J].安徽医学,2010,31(12):1435-1436.

[9] 但勇,胡仁德,曾宪华,等.降钙素原和临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎早期诊断中的相关性研究[J].中国当代医药,2012,19(11):47-48.

[10] 杜香提.降钙素原对呼吸机相关性肺炎的诊断意义[J].医药论坛杂志，2013，34(9)：70-71.

[11] 尹辉明，杨宏亮，刘继明，等.监测降钙素原与感染细胞在呼吸机相关性肺炎的早期诊断价值[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013,12(5):454-456.

[12] 丁红军.降钙素原在呼吸机相关性肺炎中的诊断价值观察[J].世界最新医学信息文摘,2014,14(27):185.

[13] 陈鉴初，李展鹏，杨春万，等.降钙素原早期诊断呼吸机相关性肺炎的临床价值[J].中国当代医药，2015,22(8):48-50.

[14] 曹臣龙，张样杰，翟成凯，等.降钙素原应用于呼吸机相关性肺炎早期诊断中的应用价值[J].首都食品与医药，2017,6:52-53.

[15] Bickenbach J,Marx G.Diagnosis of pneumonis in mechanically ventilated patients:what is the meaning of the CPIS? [J].Minerva Anestesiol, 2013,79(12):1406-1414.

[16] 张会峰，郑运周，刘叶，等.降钙素原的临床应用进展[J].临床误诊误治，2015,28(12):110-113.

上海市浦东新区卫生和计划生育委员会卫生科技项目(PW2014A-42)

200125 上海，上海市浦东新区浦南医院ICU

R639

B

1002-3429(2017)10-0104-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.034

2017-06-28 修回时间：2017-08-04)