揿针联合补脾温肾膏方治疗亚临床甲状腺功能减退症疗效观察及对患者甲状腺功能和血脂的影响

刘竹林 李淑彦

(华北理工大学中医学院2015级硕士研究生，河北 唐山 063000)

针灸按摩

揿针联合补脾温肾膏方治疗亚临床甲状腺功能减退症疗效观察及对患者甲状腺功能和血脂的影响

刘竹林 李淑彦1

(华北理工大学中医学院2015级硕士研究生，河北 唐山 063000)

目的观察揿针联合补脾温肾膏方治疗亚临床甲状腺功能减退症(以下简称亚临床甲减)的临床疗效及对患者甲状腺功能和血脂的影响。方法将60例血清促甲状腺激素(TSH)水平为4.5～10.0 mU/L的亚临床甲减患者随机分为2组。对照组30例予补脾温肾膏方口服治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加揿针治疗。2组均7 d为1个疗程，疗程间休息2 d，治疗5个疗程。疗程结束后观察2组临床疗效，及治疗前后甲状腺功能[TSH、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)]和血脂[甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]的变化。结果治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率73.3%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。2组治疗后TSH水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组TC、TG、LDL-C、HDL-C水平及对照组TC水平均较本组治疗前明显改善(P<0.05)；2组组间比较显示，治疗组治疗后TG、LDL-C、HDL-C水平较对照组改善更明显，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论揿针联合补脾温肾膏方治疗亚临床甲减能显著改善患者甲状腺功能，调节血脂，临床疗效确切。

甲状腺功能减退症；中医疗法；针刺疗法；膏剂；血脂异常

甲状腺激素是人体必需的激素，影响着全身物质代谢，如糖类、蛋白质、脂肪等。随着社会经济的发展和临床检测技术的提高，亚临床甲状腺功能减退症(以下简称亚临床甲减)发病率呈逐年升高趋势，尤其是女性、老年人、伴有其他免疫性疾病及碘缺乏地区的人群表现更加明显[1]。近年来国内有关调查显示，亚临床甲减患病率增高，女性、老年人、高碘摄入量地区患病率较高，其中，患病率最高的是60岁以上人群，且女性高于男性[2]。另有调查显示，年龄与甲状腺功能成反比，与亚临床甲减的发病率成正比[3]。由于亚临床甲减起病隐匿，多数患者临床症状轻微或无明显的临床表现，血清促甲状腺激素(TSH)水平升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)正常[4]，通常只在体检中或就诊他病时发现，因此易于忽视而致病情迁延进展为临床甲减，并存在潜在的心血管疾病风险，影响妊娠、生育、胎儿发育和后代安全。本研究采用中医外治法揿针联合补脾温肾膏方治疗亚临床甲减30例，并与单纯补脾温肾膏方治疗30例对照，观察治疗前后甲状腺功能和血脂的变化，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组发布的《甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能减退症》[5]中亚临床甲减的诊断标准：①FT3、FT4正常；②TSH>4.5 mU/L。③排除以下疾病引起的TSH升高：甲状腺激素治疗过程中剂量调整，破坏性甲状腺炎痊愈期，肾上腺功能不全，重组TSH注射中，中枢性甲减，有抗鼠蛋白的嗜异性抗体存在。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则：第2辑》[6]肾阳虚和脾气虚证的证候特点，辨证为脾肾阳虚型。证见倦怠乏力，面色白，形寒肢冷，腰膝痠软，纳呆，全身水肿，久泻久痢，小便频数，舌淡胖或边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细无力。

1.1.2 纳入标准 ①符合亚临床甲减的诊断标准，且TSH水平为4.5～10.0 mU/L；②符合中医脾肾阳虚型的表现；③年龄>18岁；④患者对本研究知情同意，并签署知情同意书，能坚持完成试验。

1.1.3 排除标准 ①合并心脑血管、肝肾、造血系统等严重原发性疾病及肿瘤、精神病患者；②妊娠或哺乳期妇女；③过敏体质或对多种药物过敏者；④资料不全者。

1.1.4 中止、撤出标准 患者中途自动放弃治疗，包括不愿再接受揿针治疗、不能坚持定期复诊者；患者在临床观察期间出现意外情况，包括严重不良事件、因特殊生理变化不宜继续试验者。

1.2 一般资料 全部60例均为2015-12—2016-12河北省石家庄市中医院针灸科门诊患者，随机分为2组。治疗组30例，男7例，女23例；年龄46～60岁，平均(54.87±3.25)岁；病程3～10年，平均(5.32±3.48)年；伴原发性高血压10例，2型糖尿病8例，骨质疏松23例。对照组30例，男5例，女25例；年龄37～64岁，平均(50.52±5.37)岁；病程2～9年，平均(5.58±3.11)年；伴原发性高血压11例，2型糖尿病8例，骨质疏松26例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予补脾温肾膏方(药物组成：党参120 g，白术150 g，茯苓120 g，山药150 g，生地黄150 g，附子30 g，桂枝60 g，干姜60 g，炙黄芪150 g，木香100 g，砂仁100 g，薏苡仁300 g，当归100 g，陈皮120 g，炙甘草120 g，葛根150 g，丹参200 g，龟甲胶80 g，鹿角胶100 g。由石家庄市中医院制剂室按照《中华人民共和国药典》有关膏剂的制备规定，经浸泡、煎煮、浓缩、收膏而成)20 g，每日早、晚各1次口服。服用膏方期间，忌食生冷、油腻、刺激等不易消化的食物，以免妨碍脾胃运化功能，从而影响膏方的吸收；不宜饮用浓茶；期间若出现感冒、发热、咳嗽、咯痰、恶心、呕吐、腹泻等症状或其他急性疾病时，应暂停服用，症状严重者应立即就医。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加揿针治疗。取穴：耳三焦、脾、肾，督脉大椎、至阳、命门。操作方法：穴位定位消毒，镊子夹持揿针(奥维牌，江苏奥珂普医疗器械有限公司，规格0.25 mm×1.3 mm，产品执行标准：YZB/苏1413-2013揿针)轻轻刺入所选穴位，小方块胶布固定，每4 h按压1～2 min，耳穴取单侧，先左后右，7 d更换1次(天气炎热时视情况而定，保证疗程天数足够)。操作前，穴位、针具、镊子及医护人员双手均要常规消毒；患者按压针柄刺激穴位时，应注意手的卫生。埋针处不宜水浸泡，夏季多汗时，应注意检查埋针处有无汗浸皮肤发红现象。如出现发红疼痛，要及时检查，有感染征象时立即取针；若已发生感染，应常规外科消毒、包扎；若有发热等全身症状时，应积极对症治疗。

1．3.3 疗程 2组均7 d为1个疗程，疗程间休息2 d，5个疗程后统计临床疗效。

1.4 观察指标 ①甲状腺功能(TSH、FT3、FT4)；②血脂甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。所有患者治疗前后均正常禁食8 h，清晨空腹抽取静脉血，分离血清，血清TSH、FT3、FT4检测采用化学发光免疫法，仪器为德国西门子Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪。血脂TG、TC、HDL-C、LDL-C采用AU5800-1全自动生化分析仪(日本贝克曼库尔特生物医学株式会社公司)检测。

1.5 疗效标准 显效：症状、体征消失或基本消失，治疗后证候积分为0或减少≥70%，和(或)TSH值降低≥50%，血脂检测结果正常；有效：症状、体征有所好转，治疗后证候积分减少≥30%，<70%，和(或)TSH值降低≥30%；无效：症状、体征及实验室检查均无明显变化[6]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后TSH、FT3及FT4水平比较 见表2。

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后TSH(mU/L)7．56±3．375．23±1．68∗△7．03±2．416．87±2．21∗FT3(pmol/L)2．8±0．63．0±0．82．8±0．52．9±0．7FT4(pmol/L)1．3±0．51．7±0．61．4±0．31．5±0．6

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后TSH水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。2组治疗前后FT3、FT4水平无明显变化(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后血脂水平比较 见表3。

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后TC5．75±1．584．14±0．96∗5．57±1．424．38±1．54∗TG2．32±0．701．72±0．94∗△2．42±0．932．39±0．79LDL-C3．76±0．392．29±0．96∗△3．65±0．873．79±0．72HDL-C1．32±0．352．77±0．37∗△1．35±0．381．39±0．36

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗后治疗组TC、TG、LDL-C、HDL-C水平及对照组TC水平均较本组治疗前明显改善(P<0.05)。2组组间比较显示，治疗组治疗后TG、LDL-C、HDL-C水平较对照组改善更明显，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

近年来，亚临床甲减发病率有逐年上升趋势,并向低龄化发展，一般不具有特异的临床症状和体征，其诊断主要依赖实验室诊断。亚临床甲减是由于甲状腺激素合成或释放障碍，使甲状腺激素减少导致TSH的反馈抑制减少，从而引起TSH升高。TSH升高则刺激甲状腺肿大、增生和代偿性甲状腺激素释放增加，使血清甲状腺激素恢复正常，但其是在高TSH水平下维持的甲状腺激素相对正常。目前已证实，甲状腺功能与脂质代谢密切相关，大量研究显示甲减患者常合并有高脂血症。齐宁霞等[7]研究显示，亚临床甲减患者TG、LDL-C明显升高，且与TSH值相关。Maisel等[8]研究显示，亚临床甲减可引起脂代谢紊乱，使TC及LDL-C水平升高，导致动脉粥样硬化，增加冠心病的风险。相关研究显示，亚临床甲减患者血清TSH每升高1.0 mU/L，女性患者血清TC将相应上升0.09 mmol/L，男性患者上升0.16 mmol/L[9]。Müller等[10]研究显示，亚临床甲减患者凝血因子Ⅶ活性(FⅦ∶C)和Ⅶ因子活性(FⅦ∶C)/Ⅶ因子抗原(FⅦ∶Ag)显著提高，提示血循环中存在激活的Ⅶa因子(FⅦa)，从而证实了亚临床甲减患者存在高凝血和低纤溶状态。甲状腺激素对TC代谢具有双重作用，既可以促进肝脏组织内TC的合成，又可以促进TC及其代谢产物从胆汁排泄。亚临床甲减患者虽然体内TC合成减少，但是其代谢排出降低更为明显。甲状腺激素能刺激脂蛋白脂肪酶受体mRNA水平增加，进而使脂蛋白脂肪酶受体活性增加。因而甲减时脂蛋白脂肪酶受体活性下降，导致血清LDL颗粒清除延迟，TC的清除率下降，LDL-C及TC水平即随之升高[11]。

以目前最新研究来看，亚临床甲减多用甲状腺激素替代治疗，但该治疗方法存在一定争议。有研究认为，甲状腺激素替代治疗能够阻止亚临床甲减的病程进展，使部分患者血脂和心血管疾病的发生有所降低[12]。反对意见认为，甲状腺激素替代治疗会导致医源性甲状腺功能亢进症，从而引起心律失常，并加重已经存在的骨质疏松[13]。戴耀宗等[14]研究结果显示，老年亚临床甲减患者，由于Ca2+浓度降低，导致骨丢失，血清骨钙素降低可能是老年亚临床甲减患者骨质疏松的主要原因。王丽华等[15]通过对亚临床甲减治疗的相关文献总结分析认为，临床中TSH水平>10.0 mU/L的患者，其进展为临床甲减的几率较高，此类患者予以甲状腺激素干预治疗后，临床症状体征，如精神状态、肌肉功能、心血管系统、血脂、生育能力以及胎儿质量均有所改善或提高，治疗已无争议。但对于TSH水平为4.5～10.0 mU/L患者，考虑到甲状腺的个体差异、精神状态的变化、吸烟的影响、年龄性别的不同、基础病的轻重等多方面因素的影响，甲状腺激素干预治疗仍存在很大争议，难以制订统一、有效地、针对性地治疗方案。

中医学中并无亚临床甲减这一病名，但根据其临床表现可归属于“虚劳”“心悸”“水肿”“瘿病”等病证范畴。我们从中医基础理论出发，以整体观念及辨证论治为原则，结合临床分析认为，脾肾阳虚是亚临床甲减的基本病机，本虚标实是其病机特点。先天禀赋不足或后天肾失所养，致肾阳不足，命门火衰。肾为诸阳之本，肾阳虚衰，气化失职，无力推动和温煦机体脏腑组织，阴寒内盛，水湿内停，出现形寒肢冷、腰膝痠软、肢体水肿；命门火衰，火不暖土，脾失温煦，运化失职，完谷不化，则久泻久痢；脾为气血生化之源，脾气虚弱，气血不足，脏腑失养，不能上荣于面，则面色白，倦怠乏力。脾肾阳虚，则运化失职，导致血液运行和津液输布障碍，导致痰饮、水湿、瘀血等病理产物，这些病理产物反过来又进一步导致气血不利，脏腑经络不通，加重脾肾阳虚，形成恶性循环，使本病呈现出虚实错杂的特点。治宜补脾温肾，利水消肿，活血化瘀。补脾温肾膏以薏苡仁、附子为君药，健脾益气，补肾助阳。白术、茯苓补气健脾利湿；干姜、桂枝温经散寒，助阳化气；山药、黄芪温补脾肾；所谓“阴阳互根”，取生地黄、党参补肾填精，养阴生髓，以阴中求阳，且防温燥伤阴；丹参、当归行气活血，祛瘀通络；鹿角胶补肾温阳，益精养血，与附子同用能补肾中元阳；龟甲胶滋阴潜阳，补肾健骨；砂仁温脾化湿行气，且行气之功与陈皮、木香相合，以理气健脾和中，防鹿角胶、龟甲胶之血肉有情之品滋腻碍胃；葛根作为此方引经药，升阳止泻，使温阳之药直达病所；炙甘草和中缓急，益气复脉，气血双补，且解附子之毒。诸药合用，气血阴阳共调，标本兼治。

揿针是一种将特制小型针具在皮内或皮下进行较长时间埋藏的一种方法，为留针法的发展。该法通过长时间刺激皮部及腧穴，以调节经络、脏腑功能，达到疏通经络气血、调节脏腑阴阳的目的。揿针疗法操作简单，起效迅速，患者疼痛轻，适应面广。耳与经络密切相关，《灵枢·口问》有载“耳者，宗脉之所聚也”。手太阳小肠、手足少阳、手阳明等经脉、经别都入于耳中；足阳明、足太阳经脉分别上耳前至耳上角；六阴经虽不直接入耳，但经过经别和阳经相合，皆与耳相联系；奇经八脉中阴跷、阳跷脉并入耳后，阳维脉循头入耳。耳与脏腑的关系则表现为，人体内脏或躯体发病时，往往在耳廓相应部位出现压痛等反应，刺激这些部位也可以防治疾病。本研究根据敏感点、脏腑经络辨证选取耳穴三焦、脾、肾三穴进行揿针留针持续刺激。肾、脾分别为先天之本和后天之本，取其对应耳穴刺激，能培元固本，补脾温肾；三焦为决渎之官，为调节内分泌之效穴，能化生脏腑精气，调节全身气机，使气血循环流注。督脉为“阳脉之海”，对全身阳经气血起溢蓄、渗灌和调节作用。督脉之大椎位于第7颈椎棘突下，为“诸阳之会”，取之可振奋阳气；督脉之至阳位于第2腰椎棘突下，为近心之所，心为阳中之阳，刺激可激发督脉经气，使阳气来复；督脉之命门位于第2腰椎棘突下，两肾俞穴的中点，刺激可通督扶阳。

本研究对TSH水平为4.5～10.0 mU/L的亚临床甲减患者，对照组予补脾温肾膏方口服治疗有一定的疗效，但其作用力较弱，适用于亚健康状态者。而治疗组在补脾温肾膏方口服治疗的同时联合揿针疗法，能显著降低TSH，调节血脂异常，效果优于单纯补脾温肾膏方口服(P<0.05)。我们分析认为，药物及针刺二法合用，调和阴阳、祛邪外出、疏通经络的效果加倍，可有效改善患者临床症状、体征，降低TSH水平，促进甲状腺功能的恢复，调节和改善血脂水平，从多方面多角度整体调节亚临床甲减患者机体功能，促进康复。此外，亚临床甲减患者多属脾肾阳虚型，此类患者脾胃运化功能较弱，膏方易滋腻碍胃，临床中也可单纯采用揿针疗法干预。本研究充分体现了中医特色，且无痛苦，患者易于接受，依从性高，为中医防治亚临床甲减提供了创新性思路，拓宽了针灸“治未病”的应用领域，具有重要的研究价值。

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Observationofneedle-embeddingcombinedwithsoftextractprescriptionsofspleen-tonifyingandkidney-warmingontreatmentofsubclinicalhypothyroidismanditseffectsonthyroidfunctionandbloodlipidofpatients

LIUZhulin*,LIShuyan.

*2015-GradeMasterofCollegeofTraditionalChineseMedicine,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Hebei,Tangshan063000

ObjectiveTo observe the clinical effects of needle-embedding combined with soft extract prescriptions of spleen-tonifying and kidney-warming on treatment of subclinical hypothyroidism and its effects on thyroid function and blood lipid of patients.Methods60 subclinical hypothyroidism patients with thyroid stimulating hormone(TSH)levels of 4.5 to 10.0 mU/L were randomly divided into two groups.30 cases in control group were treated by soft extract prescriptions of spleen-tonifying and kidney-warming by oral,and 30 cases in treatment group were treated by needle-embedding on the basis of the control group treatment.7 d was a treatment course,continuously treatment for five courses in two groups,and 2 d rest between two treatment courses.The curative effects in two groups were observed after treatment,and the changes of thyroid function including TSH,free triiodothyronine(FT3)and free thyroxine(FT4),and blood lipid including riglyceride (TG), total cholesterol (TC), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) before and after treatment were observed.ResultsThe total effective rate in treatment group (93.3%) was superior to that in control group (73.3%), with statistical differences (P<0.05).The TSH levels after treatment reduced in two groups(P<0.05), and which in treatment group was lower than that in control group (P<0.05). The levels of TC, TG, LDL-C and HDL-C after treatment in treatment group and TC level in control group were significantly improved (P<0.05). The levels of TG, LDL-C and HDL-C after treatment in treatment group were improved more significantly than those in control group (P<0.05).ConclusionNeedle-embedding combined with soft extract prescriptions of spleen-tonifying and kidney-warming has exact effects on treatment of subclinical hypothyroidism, can significantly improve the thyroid function and blood lipid of patients.

Subclinical hypothyroidism; Traditional Chinese medicine therapy; Acupuncture therapy; Soft extract prescriptions; Dyslipidemia

R581.205.31；R283.665；R245.323

A

1002-2619(2017)09-1373-05

2017-06-02)

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.024

1 河北省石家庄市中医院针灸科，河北 石家庄 050000

刘竹林(1993—)，女，住院医师，硕士研究生在读。研究方向：针灸治疗内分泌代谢疾病。