针刺同步吞咽康复训练治疗脑出血后吞咽障碍的疗效观察

2017-11-01甄文剑

中国中医急症 2017年10期

关键词：洼田康复训练脑出血

甄文剑刘莹李娜文博

（1.河北省邢台市第三医院，河北邢台054000；2.河北省眼科医院，河北邢台054000）

针刺同步吞咽康复训练治疗脑出血后吞咽障碍的疗效观察

甄文剑1△刘莹1李娜1文博2

（1.河北省邢台市第三医院，河北邢台054000；2.河北省眼科医院，河北邢台054000）

目的观察针刺同步吞咽康复训练治疗脑出血后吞咽障碍的临床疗效。方法将90例脑出血后吞咽障碍患者按随机数字表法分为治疗组和对照组各45例。治疗组在针刺留针期间同步进行吞咽康复训练，对照组只进行吞咽康复训练。均每日治疗2次，每周治疗5次，共治疗4周。结果治疗组治疗总有效率为95.45%，高于对照组的81.40%（P＜0.05）。治疗4周后，两组患者洼田饮水试验评分和藤岛一郎吞咽功能评分与治疗前相比均降低（P＜0.01）；两组比较，治疗组改善优于对照组（P＜0.01）。治疗4周后，治疗组与对照组患者吞咽障碍特异性生活质量评分分别为（142.12±13.24）分、（192.38±14.21）分，分别低于对照组的（97.25±11.52）分、（95.63±10.45）分（P＜0.01）；两组比较，治疗组改善优于对照组（P＜0.01）。结论针刺同步吞咽康复训练治疗脑出血后吞咽障碍可改善患者吞咽功能，提高生活质量。

脑出血吞咽障碍针刺康复训练

吞咽障碍是脑出血后常见而严重的并发症之一，由于脑部神经受损致舌、软腭、食管等吞咽器官因丧失部分神经支配发生功能缺损，食物由口送至胃的过程发生障碍，表现为进食困难、呛咳、鼻内容物返流、误吸等症状，可造成营养不良、吸入性肺炎、窒息等并发症，影响患者的营养摄取、治疗康复和生活质量[1]。脑出血患者约23%～46%出现吞咽障碍，约37%吞咽障碍患者因误吸发生肺炎，约4%患者因肺炎死亡[2]。重建吞咽功能，预防误吸性肺炎和营养失调对脑出血幸存者尤为重要，目前临床多采用吞咽康复训练进行治疗。将中医传统针刺疗法与现代康复技术相结合治疗脑出血后吞咽障碍，可促进神经通路的恢复，改善吞咽功能，减少并发症的发生率[3]。本研究在针刺留针期间同步进行吞咽康复训练治疗脑出血后吞咽障碍，观察对吞咽功能评分和生活质量评分的影响，评估临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择诊断标准西医诊断符合《中国脑血病防治指南》中“脑出血”的诊断标准，经CT和/或MR证实[4]；中医诊断符合《中医内科学》中“中风”的诊断标准[5]。纳入标准：符合脑出血中西医诊断标准，脑出血后出现吞咽障碍症状；洼田饮水试验Ⅱ～Ⅳ级；生命体征平稳，意识清晰，无手术指征；年龄45～70岁；签署知情同意书；获本院医学伦理委员会批准。排除标准：病情危重，存在重要脏器功能衰竭者；存在中重度视听、认知功能障碍、昏迷者；3）脑出血前存在其他原因所致吞咽障碍者；洼田饮水试验Ⅴ级或鼻饲饮食者；针刺部位皮肤存在感染等疾病者。

1.2 临床资料选取河北省邢台市第三医院神经外二科住院治疗的脑出血后吞咽障碍患者90例，按随机数字法将其分为治疗组和对照组各45例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。治疗组脱落病例1例，对照组2例。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法两组均给予一般常规治疗，包括调控血压、降低颅内压、营养脑神经等治疗。两组均进行吞咽康复训练。1）面部肌肉训练：练习吹气、微笑、张口及移动下颌等动作，加强口唇、颊肌的力量。2）舌肌训练：做舌体的各方向运动，进行舌体压舌板阻力下的强化运动。3）声带训练：反复深吸气后憋气5 s使声门闭锁，练习咳嗽改善声带麻痹，进行屏气状态进行空吞咽，防止食物进入气管，练习咳嗽以清除咽喉部的食物残渣。4）冷刺激训练：用冰棉签刺激咽弓基底部，刺激咽反射使吞咽有力。对照组只进行吞咽康复训练，康复训练每次治疗30min。治疗组在此基础上治疗组行针刺治疗，取穴：翳风（双）、水沟、承浆、廉泉、天突、人迎（双）。操作方法：患者取坐位，酒精消毒皮肤，选取0.35mm×25mm一次性不锈钢毫针，入针约0.5～1寸，得气后捻转（200 r/min）行针20 s，翳风、人中、承浆等穴位留针30 min，廉泉、天突、人迎等穴位不留针，两组患者均每日治疗2次，每周治疗5次，治疗4周后评估治疗效果。

1.4 观察指标吞咽功能评分：采用洼田饮水试验评分（分值1～5分，得分越高吞咽功能越差）[6]和藤岛一郎吞咽功能评分（分值1～10分，得分越高吞咽功能越好）[7]评估治疗前后吞咽功能变化情况；生活质量评分：采用吞咽障碍特异性生活质量评分表（得分越高生活质量越好）[8]评估治疗前后吞咽障碍对生活质量的影响程度。

1.5 临床疗效参照文献[9]制定。显效：吞咽障碍症状消失或明显改善，洼田饮水试验评分改善≥2分。有效：吞咽障碍症状较治疗前有所改善，洼田饮水试验评分改善1～2分。无效：吞咽障碍症状及洼田饮水试验评分改善不明显。

1.6 统计学处理应用SPSS19.0统计软件。计量资料均以（±s）表示，组内比较用配对t检验，计数资料均采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较见表2。结果示治疗组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后吞咽功能评分比较见表3。结果示治疗4周后，两组患者洼田饮水试验评分和藤岛一郎吞咽功能评分与治疗前相比均降低（P＜0.01）。两组比较，治疗组改善优于对照组（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后吞咽功能评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。

组别时间洼田饮水试验评分藤岛一郎吞咽功能评分治疗组治疗前3.62±0.32 3.54±0.52（n＝44）治疗后2.32±0.24△7.24±1.21*△对照组治疗前3.72±0.33 3.68±0.44（n＝43）治疗后3.12±0.16*5.43±0.35*

2.3两组治疗前后生活质量评分比较结果示治疗4周后，治疗组与对照组患者吞咽障碍特异性生活质量评分分别为（142.12±13.24）分、（192.38±14.21）分，分别低于对照组的（97.25±11.52）分、（95.63±10.45）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组比较，治疗组改善优于对照组（P＜0.01）。

3 讨论

吞咽障碍属中医学“喉痹”“噎膈”范畴，出血性卒中患者由于阴阳失调、气血逆乱，造成血离脉道，溢于脉外瘀于脑内，阻滞经络，扰乱神明，在本表现为髓海失养，无以濡养舌咽，在标表现为瘀血闭阻经络舌咽，关窍不利致咽喉失用。其病位之本在脑，之标在舌咽。治疗应以调理髓海、通经活络、活血调气为法。

脑出血后吞咽障碍存在神经可塑性，对吞咽障碍患者给予科学的康复训练，能使80%的患者恢复或缓解吞咽障碍[10]。现代医学多通过吞咽功能训练或电刺激使吞咽相关肌肉产生主动和被动运动，达到增强吞咽相关肌肉肌力、改善吞咽功能的目的。中医治疗脑出血后吞咽障碍以针刺为主，其治疗效果已被循证医学证实，并写入《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》（2013版）[11]。

针刺可促进控制吞咽动作的高级皮层中枢受损脑神经细胞的修复和再生，对咽部神经发挥双向调节功能，提高受抑制神经的兴奋性，加强吞咽肌肉群运动的协调性[12]；针刺可改善咽喉局部血液微循环，增强吞咽肌群的力量，实现吞咽反射的恢复与重建[13]。治疗选取穴位中翳风穴可通利关窍，利颊，正口僻；水沟穴可疏经开窍，激发舌部经气；承浆穴可消散壅滞，疏通面部经气，廉泉可利喉舒舌，开窍利言；天突穴可疏通咽喉气血，清音利咽；人迎穴可通调咽喉气血，诸穴共同刺激达到调理髓海、通经活络、改善吞咽功能的目的。

针刺可以提高脑部受损神经细胞和吞咽相关肌肉的兴奋性，吞咽康复训练则通过重复的吞咽动作，增加肌肉的灵活性和协调性，同时对相关神经系统产生反射性刺激，促进神经网络重组和侧支芽生。二者在时间和空间上同步进行，能够最大限度地发挥针刺和吞咽康复训练的特点，将中枢调控和外周刺激同步进行达到整体治疗的目的。二者同步进行可提高脑神经和吞咽相关肌肉功能的可塑性，起到双向调节作用，促进受损吞咽功能的恢复，达到疗效最大化。朱路文等对脑缺血大鼠采用头针丛刺留针期间进行跑台训练，观察到大鼠脑组织血管内皮生长因子和层粘连蛋白的表达较单纯康复组和针刺组明显增多，从而加快脑组织受损区域微血管的再生，促进神经功能的恢复[14]。唐强等综述了针刺与康复训练同步进行的指导思想和技术规范，认为在脑卒中后运动、吞咽、语言、认知等功能障碍方面疗效显著[15]。

本研究将不同理论体系的治疗理论与方法有效结合，强调了同步治疗的重要性，在头部穴位留针期间进行吞咽康复训练，体现了针刺与康复同步、动态治疗、整体康复的治疗原则。受条件所限研究量本较小，吞咽功能评价方法相对简单，有待于进一步深入研究。

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