平衡阴阳针刺法早期干预对卒中急性期患者肢体痉挛状态的影响

2017-11-01胡英华蒋雪玲张丽洁梁振湖

中国中医急症 2017年10期

关键词：肌张力痉挛上肢

胡英华王燕蒋雪玲张丽洁梁振湖

（河北省临西县人民医院，河北临西054900）

平衡阴阳针刺法早期干预对卒中急性期患者肢体痉挛状态的影响

胡英华△王燕蒋雪玲张丽洁梁振湖

（河北省临西县人民医院，河北临西054900）

目的观察平衡阴阳针刺法早期干预对卒中急性期患者肢体痉挛状态的影响。方法将90例患者按随机数字表法分为治疗组和对照组各45例，对照组给予内科基础治疗和康复训练，治疗组在对照组治疗基础上加用平衡阴阳针刺法针刺治疗；观察治疗2周后患者患侧肢体运动功能评分和上下肢体痉挛状态评分的变化情况。结果治疗组1例脱落（因病情加重改变基础治疗方案），对照组2例脱落（依从性差致观察资料采集不全），余87例患者完成治疗。治疗2周后，两组上肢和下肢运动功能评分均较治疗前改善（均P＜0.01），且治疗组改善程度优于对照组（均P＜0.01）。治疗2周后，两组上、下肢肌肉痉挛状态评分与治疗前比较均增加（均P＜0.01），但治疗组增加幅度小于对照组（P＜0.01）。结论采用平衡阴阳针刺法早期干预治疗可降低卒中急性期患者肢体痉挛的发生和痉挛程度，提高肢体运动功能。

卒中痉挛穴位针刺

卒中是由于脑部的血液循环障碍导致的神经功能缺损综合征，随着医学诊疗水平的提高，其死亡率逐步下降，但存活患者约60%～80%遗留不同程度残疾，肢体功能障碍排在首位[1]。患者表现为患侧上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛的异常模式，约持续3个月左右，如处理不当痉挛状态将被永久固定，表现为肢体动作迟缓，协调活动异常，长期的痉挛状态可导致肩关节半脱位、足内翻等合并症，严重影响肢体功能的恢复[2]。针刺作为调节肌张力的干预手段受到广泛观注，传统的方法多于痉挛发生后开始治疗，侧重于肌力恢复，而忽视了痉挛肌和拮抗肌间肌张力的平衡，不利于产生分离运动建立正常运动模式[3]。本研究在结合现代生理、解剖和康复理论的基础上，尝试解决传统理论偏差，取穴时遵从平衡阴阳、濡养经筋的治疗原则，在对痉挛肌侧腧穴施以弱刺激补阳，对拮抗肌侧腧穴施以强刺激泻阴，在卒中急性期在肢体痉挛未发生之时进行治疗从而减轻卒中的损害程度，为卒中的针刺治疗提供新的治疗思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择1）诊断标准：中医诊断符合《中医内科学》中“中风”的诊断标准，均为中经络，主证半身不遂、言语不利、口眼喁斜；次证偏身麻木、口角流涎、头晕目眩、手足重滞[4]。西医诊断符合《中国脑血病防治指南》中“脑卒中”的诊断标准，经头颅CT和/或MR确诊[5]。2）纳入标准：符合卒中中西医诊断标准，患者意识清晰，格拉斯评分＞8分；出现一侧肢体功能障碍，呈弛缓性麻痹；发病时间≤72 h，均为初次发作；年龄控制在45～65岁；所有患者签署知情同意书。3）排除标准：既往存在各种原因所致肢体功能障碍者；存在脑卒中但无肢体功能障碍者；存在严重精神疾病及认识功能障碍者；存在针刺禁忌症者；合并严重心肺系统疾病、肝肾功能不全者；年龄小于45或大小65岁者。4）脱落标准：主动要求退出者；治疗过程中病情加重或出现严重并发症，需改变基础治疗方案者；出现晕针等不良反应不宜继续参加者；患者依从性差，观察资料采集不全者。

1.2 临床资料选取2015年10月至2016年10月河北省临西县人民医院神经内科入院治疗的卒中患者共90例，按入院先后次序编号采用简单随机数字法分为治疗组和对照组各45例。治疗组45例，男性23例，女性22例；平均年龄（55.30±5.20）岁；发病时间（20.40±4.60）h；脑梗死28例，脑出血17例。对照组45例，男性22例，女性23例；平均年龄（54.80±4.90）岁；发病时间（19.80±3.90）h；脑梗死27例，脑出血18例。两组性别、年龄、发病时间等资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法对照组依据《中国脑血管病防治指南》（2007版）制定内科基础治疗方案，给予控制血压和血糖，给予活血或止血治疗，调节血脂稳定动脉粥样斑块，营养中枢神经，平衡电解质和酸碱平衡，防治相关并发症，行基本康复治疗，包括健康教育、良肢位摆放、肢体主被动运动等，所有患者均于健侧肢输液。治疗组在对照组基础上另给予平衡阴阳针刺治疗，患侧肢体取上肢拮抗肌侧取臑会、清冷渊、天井、外关，痉挛肌侧取郄门、天泉，下肢拮抗肌侧取殷门、委中、阳陵泉、悬钟，痉挛肌侧取血海、承山。操作方法：患者健侧卧位，选取一次性0.30mm×（25～50）mm不锈钢针灸针（苏州医疗用品厂生产），依据穴位和体型选择不同长度毫针，75%酒精常规消毒皮肤，单手快速垂直进针，进针深度约20～50 mm，先针刺患肢痉挛肌侧穴位，予以浅刺，得气后行快频率、小幅度提插泻法，以穴位处出现酸麻胀重感为度，行针约1 min，不留针，然后针刺患肢拮抗肌侧穴位，适度深刺，得气后行均匀、缓慢捻转补法，每次留针30 min，留针期间行针2次。两组均每日治疗1次，每周治疗5次，治疗2周后评估治疗效果。

1.4 观察指标1）肢体运动功能评分：选用简化Fugl-Meyer量表评定[6]患肢运动功能，总分为100分，其中上肢部分66分，下肢部分34分，分值高提示运动功能好。2）上肢肌肉痉挛状态评分：采用改良Ashworth痉挛量表[7]评定，总分为5分，分值越高提示痉挛程度重。3）下肢肌肉痉挛状态评分：采用临床痉挛指数（CSI）[8]评定，从腱反射、肌张力和阵挛3个方面评定，总分为16分，分值高提示痉挛程度重。评定均由专职康复医师进行。

1.5 统计学处理应用SPSS18.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组1例脱落（因病情加重改变基础治疗方案），对照组2例脱落（依从性差致观察资料采集不全），余87例患者完成治疗。

2.1 两组肢体运动功能评分比较见表1。结果显示，治疗2周后，两组上肢和下肢运动功能评分均较治疗前改善（均P＜0.01），且治疗组改善程度优于对照组（均P＜0.01）。

表1 两组肢体运动功能评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△△P＜0.01。下同。

组别时间上肢下肢治疗组治疗前22.15±3.26 11.28±2.18（n＝44）治疗后40.54±5.32**△△25.36±3.48**△△对照组治疗前21.36±3.08 10.35±2.16（n＝43）治疗后30.35±4.26**18.25±2.05**

2.2 两组上肢肌肉痉挛状态评分比较见表2。结果显示，治疗2周后，两组上肢肌肉由弛缓期进入痉挛期，痉挛状态评分与治疗前比较均增加（均P＜0.01），但治疗组增加幅度小于对照组（P＜0.01）。

2.3 两组下肢肌肉痉挛状态比较见表3。结果显示，治疗2周后，两组下肢肌肉由弛缓期进入痉挛期，痉挛状态评分与治疗前比较均增加（均P＜0.01），但治疗组增加幅度小于对照组（P＜0.01）。

表2 两组上肢肌肉痉挛状态评分比较（分，±s）

组别n治疗前治疗后治疗组44 0.25±0.14 2.62±1.14**△△对照组43 0.23±0.18 3.35±1.23**

表3 两组下肢肌肉痉挛状态评分比较（分，±s）

组别n治疗前治疗后治疗组44 3.52±1.13 6.62±3.14**△△对照组43 3.36±1.18 9.35±3.23**

3 讨论

3.1 卒中后痉挛的中医病机和针刺治疗原则的变化痉挛是指肌肉张力异常持续增高，伴或不伴有肌肉不自主抽搐的一种病症，辨证属中医学“痉证”“拘挛”范畴。脑卒中后脉窍闭阻，元神失用，阴阳脉经气失调，筋脉失于濡养，上肢表现阳缓阴急，肘关节拘挛，手握固而不伸等屈肌痉挛表现，下肢表现为阴缓阳急，膝关节过伸而难屈、足下垂或内翻等伸肌痉挛表现[9]。其病位在脑，累及阴阳经脉，病机为气血阴阳平衡失调致经筋失养，治疗应调和阴阳以濡筋利关节，达到阴平阳秘，缓解肢体痉挛的目的。从经络辨证角度出发，针刺为常用的治疗手段。中医学认为“治痿独取阳明”，主要选取肢体阳明经穴进行针刺，侧重于肢体肌张力的恢复，忽视了肢体肌张力的平衡和运动模式的建立。下肢阳明经循行于发生痉挛的伸肌上，针刺必将增强伸肌张力，加剧肌肉痉挛的状态，从而加重残疾的形成[10]。现代康复医学认为卒中后痉挛状态治疗的关键是拮抗上肢屈肌和下肢伸肌痉挛肌过高的张力，强化上肢伸肌和下肢屈肌等拮抗肌的运动，平衡痉挛肌和拮抗肌之间的张力，从而使共同运动尽快转化为分离运动，建立正常的肢体运动模式。现代中医学充分吸取康复理论的治疗思路，转变为从拮抗肌侧选取治疗穴位为主，在治疗中强调肌肉运动的协调，将肌无力和肌力放置于从属地位。程继君等选取承扶、承山等拮抗肌侧穴位进行针刺治疗5周，发现可有效缓解脑卒中后下肢痉挛状态，提高其运动功能和日常活动能力[11]。

3.2 针刺治疗卒中后痉挛的机理针刺依据中医经络理论利用毫针刺入机体特定穴位，运用捻转与提插等手法进行刺激从而达调和阴阳盛衰、温经通脉的目的。针刺作为调节肌张力的干预手段，近些年成为缓解卒中后痉挛的研究热点，结合现代康复理论指导穴位选取成为治疗卒中后痉挛状态的新趋势。相对于现代医学抗痉挛药物、肉毒素注射等持续时间短、疗效差的缺点，针刺表现出患者接受程度高，疗效显著，副作用少的特点。痉挛的产生机制复杂，针刺缓解痉挛的作用机制可能为：1）针刺兴奋肌肉局部肌梭，冲动沿神经纤维上传至脊髓，兴奋支配相同肌肉的α运动神经纤维，引起整块肌肉的兴奋收缩[12]；2）针刺有效地活化高尔基氏腱器等牵张感受器，抑制支配痉挛肌的α运动神经原，同时兴奋拮抗肌运动神经原，达到抑制痉挛肌，活化拮抗肌的目的，从而调和肢体肌张力，恢复正常运动模式[13]。本研究针对卒中急性期肢体肌肉处于弛缓期，肌力及肌张力减弱或消失的特点，取穴时阴阳兼顾，在恢复屈肌和伸肌肌力的同时，对痉挛肌适度抑制，对拮抗肌适度兴奋，协调二者间肌张力的平衡，阴阳互济达到阴平阳秘的目的。按1∶2比例选取痉挛肌侧和拮抗肌侧穴位，对位于痉挛肌侧穴位予以浅刺轻刺激，手法采用提插泻法，对位于拮抗肌侧穴位予以深刺强刺激，手法采用捻法补法，在促进肌力恢复的同时，调和阴阳，补其缓泻其急，一方面防止痉挛肌日后肌张力过度增高预防痉挛的发生，另一方面兴奋拮抗肌增强肌张力，恢复肌张力的动态平衡，从而减轻痉挛程度。

3.3 卒中后痉挛针刺治疗的早期介入时机传统针刺治疗多开始于痉挛期，沿用固定治疗方案，忽视不同病理阶段的调整与修正，侧重于痉挛发生后的抗痉挛治疗，对弛缓期肌张力低下的治疗及痉挛的早期预防关注不够。依据Brunnstrom卒中恢复六阶段理论，肢体功能的恢复历经弛缓、痉挛、共同运动（痉挛加重）、部分分离运动（痉挛开始减弱）、分离运动（痉挛明显减弱）、自主运动（痉挛消失）六个时期[14]，在卒中急性期痉挛尚未发生时，依据痉挛可能出现的趋势和出现时的表现作出针刺治疗进行早期预防，符合中医学“治未病”理念。有研究表明，肌张力低下的弛缓期是运动功能恢复的阻碍因素，肌张力增高的痉挛期因治疗手段的提高反而是恢复的有利因素，康复治疗的时间越早，肢体运动功能恢复越快，提示重视对肌张力低下的治疗研究[15]。本研究打破传统治疗观念，在卒中急性期肢体尚未出现痉挛时开始针刺治疗，在治疗肌张力低下的同进注意减轻日后痉挛的程度。

3.4 研究思路与存在不足本研究基于中医学“治未病”理论，在卒中急性期肌肉弛缓状态下，肌肉痉挛未出现之时，进行早期针刺干预治疗。穴位的选取注意阴阳兼顾，以拮抗肌侧穴位为主，刺激的强度强弱不同，在促进肌力恢复的同时侧重日后肌张力的动态平衡，体现了对卒中后痉挛的早期预防观念。研究结果示，在卒中早期进行调和阴阳针刺治疗对降低痉挛的发生和痉挛程度，提高肢体运动功能和日常生活活动能力方面表现出良好的治疗效果。受研究时间和资金的影响，研究样本量较小，未能对卒中恢复各阶段的治疗方案作出研究，未能评估远期疗效，针刺操作和量表评定的主观性因素对疗效影响需更多客观量化分析。今后工作中将扩大样本量，严格界入早期治疗时间窗，细化、优化治疗方案，提供相对标准化的治疗模式。

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