盆底超声综合测量诊断产后早期压力性尿失禁

2017-11-01袁文琳黎月薇

中国医学影像技术 2017年10期

关键词：肛提裂孔盆底

袁文琳，李盈，黎月薇

(广州医科大学附属第三医院超声科，广东广州 510150)

盆底超声综合测量诊断产后早期压力性尿失禁

袁文琳，李盈，黎月薇

(广州医科大学附属第三医院超声科，广东广州 510150)

超声检查；尿失禁，压力性；肛提肌裂孔

盆底功能受损最常见为压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)，临床表现为运动、咳嗽、打喷嚏及用力等增加腹压时尿液自主溢出，既往研究多集中于膀胱颈移动度(bladder neck descent, BND)对SUI的诊断价值。本研究采用盆底超声测量静息状态和最大瓦氏动作下BND、膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle, PUVA)、尿道旋转角(urethral rotation angle, URA)及肛提肌裂孔面积(levator hiatus area, LHA)，探讨上述测值对SUI的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年2月—2017年2月于我院超声科行盆底三维超声检查、产后42～56天女性451名，年龄18～42岁，平均(31.3±4.7)岁。初产妇392名，其中剖宫产100名，经阴道分娩者292名，经产妇59名。根据产妇是否有压力性尿失禁分为2组：有压力性尿失禁者(病例组)56例，年龄23～42岁，平均(32.9±4.1)岁；无压力性尿失禁者(对照组)395名，年龄18～42岁，平均(31.0±4.6)岁。排除标准：①有较大盆腔包块及泌尿系相关疾病者；②膀胱Green type Ⅲ型脱垂及中、重度子宫脱垂者；③无法完成瓦氏动作者。

1.2 仪器与方法采用GE Voluson E6及Voluson S8超声诊断仪，三维容积探头RIC 5-9-D及RIC 5-9-RS。嘱受检者检查前10～20 min排空膀胱，取膀胱截石位。常规扫查子宫、附件及膀胱，排除相关盆腔病变后于探头表面涂无菌耦合剂，于盆底正中矢状切面扫查，依次显示耻骨联合、尿道、膀胱、阴道及直肠。再于受检者静息状态及最大瓦氏动作下测量BND、PUVA及URA，并采集图像，其中BND为静息状态和最大瓦氏动作下的膀胱颈至耻骨联合下缘的距离的差值；URA为静息状态下与最大瓦氏动作下尿道倾斜角度的差值；PUVA为最大瓦氏动作下膀胱后壁与近端尿道的夹角。采用四维模式实时重建最大瓦氏动作下肛提肌裂孔图像，并测量其面积。有效瓦氏动作标准为：①持续时间≥3 s；②盆腔脏器向背侧移动；③LHA增大。鉴于受检者瓦氏动作完成程度不同，所得数据取符合标准的最大值。超声检查均由笔者一人操作完成。本研究经我院伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。

1.3 统计学分析采用SPSS 24.0统计分析软件。计量资料以±s表示，2组间比较采用两独立样本t检验。采用Logistic回归分析获得多参数联合诊断的预测概率，并与单参数行ROC曲线分析，获得曲线下面积(area under curve, AUC)和诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 盆底超声表现及各参数比较病例组静息状态下膀胱颈位于耻骨联合水平线之上，最大瓦氏动作时膀胱颈下移至耻骨联合水平线以下，同时伴有尿道逆时针旋转及PUVA增大，见图1。病例组肛提肌裂孔形态在瓦氏状态下均呈圆形或类圆形扩张，对照组瓦氏动作后仍保持呈菱型，见图2。病例组BND、URA、PUVA及LHA均较对照组增大，差异均有统计学意义(P均<0.001，表1)。

图1 患者女，34岁，产后SUI A.静息状态下膀胱颈位于耻骨联合水平线之上； B.最大瓦氏动作时膀胱颈下移至耻骨联合水平线以下，同时伴尿道逆时针旋转及PUVA增大 (红线为耻骨联合水平线，箭示膀胱颈) 图2 四维重建最大瓦氏动作时肛提肌裂孔图 A.对照组受检者肛提肌裂孔无明显扩张，呈菱形或钻石形； B.病例组受检者2次顺产后肛提肌裂孔扩张呈类圆形

表1 病例组与对照组盆底超声测量参数比较(±s)

组别BND(mm)URA(°)PUVA(°)LHA(cm2)病例组(n=56)22．61±4．7752．61±23．83167．91±14．4123．73±5．45对照组(n=395)15．79±7．2934．55±22．37138．39±27．6217．89±4．75t值9．265．3312．426．15P值<0．001<0．001<0．001<0．001

表2 单参数和4参数联合预测的ROC曲线分析

2.2 ROC曲线分析采用Logistic回归分析获得多参数联合诊断的预测概率的回归方程为：P=1/[1+e0.113BND-0.015URA+0.068PUVA+0.027LHA-14.66]。单参数BND、URA、PUVA及LHA诊断SUI的AUC分别为0.80、0.74、0.84、0.79(P均<0.001)，采用回归方程4参数联合诊断SUI的AUC为0.88 (P<0.001)，见表2、图3。

3 讨论

女性产后SUI的发生率为16%～34%[1]，主要病因为妊娠和分娩导致的盆底肌损伤，且损伤程度与生育次数呈正相关[2]。与既往诊断SUI的方法(膀胱颈抬高试验、尿动力学及MR等)相比，盆底超声检查经济、实时、无创、无辐射、可重复性好且患者接受程度高等，可于女性产后早期评估盆底肌功能和SUI。BND对SUI有诊断价值，但部分膀胱后壁膨出者静息状态下膀胱颈至耻骨联合水平的距离较小，最大瓦氏动作时垂直下移距离也较小，提示单纯BND无法全面评估SUI。本研究中BND诊断SUI的特异度较低，仅为68.5%，因此增加测量URA、PUVA及LHA值，发现病例组各参数值均大于对照组(P均<0.001)。SUI患者最大瓦氏动作时尿道随膀胱颈下降并逆时针旋转，PUVA开放呈钝角，逐渐增大甚至消失呈直线状，腹压增加时尿道未能有效关闭而出现溢尿。病例组各参数的增大提示SUI时盆底结构的异常位移。

本研究发现2组肛提肌裂孔形态在瓦氏状态下差异明显，病例组呈圆形或类圆形扩张，对照组瓦氏动作后仍保持呈菱型。研究[3]证实LHA增大可引起盆腔脏器脱垂，也有研究[4]认为肛提肌有协同控尿作用。尿路的支撑结构由膀胱、尿道壁、耻骨肌及周围筋膜等共同维持，而肛提肌复合体对盆底有承托作用，当肌群缺陷或发生损伤时，增加腹压肌群收缩乏力，无法提升膀胱及尿道，尿道内压低于膀胱内压，继而溢尿。研究[3]显示产后女性均有不同程度的盆底损伤，不论对照组或病例组，产后早期BND、PUVA、URA及LHA均与非产后人群存在差异[5]，如LHA较非产后人群大，而BND则较小，但是否发生SUI是整个盆底结构位移的结果。本研究中BND、URA、PUVA及LHA的AUC分别为0.80、0.74、0.84、0.79(P均<0.001)，显示均有良好的诊断价值，但敏感度均<90%，其中LHA虽然特异度(79.7%)较高，但敏感度仅为64.9%。而4参数采用Logistic回归分析后获得的预测概率AUC为0.88(P均<0.001)，敏感度为91.9%，特异度为79.7%，弥补了单参数诊断敏感度低的不足，同时亦提高了特异度。提示多参数联合可有效提高诊断效能，提供客观的影像学诊断指标。

图3 ROC曲线图

综上所述，产后早期采用盆底超声综合测量BND、PUVA、URA和LHA可有效评估SUI，并指导产后妇女进行盆底肌康复训练。

[1] Chan SS, Cheung RY, Yiu KW, et al. Prevalence of urinary and fecal incontinence in Chinese women during and after their first pregnancy. Int Urogynecol J, 2013,24(9):1473-1479.

[2] Groutz A, Rimon E, Peled S, et al. Cesarean section: Does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year after their first delivery. Neurourol Urodyn, 2004,23(1):2-6.

[3] 杨慧燕，温红，程锐，等.实时三维超声评估产后女性盆底器官运动及肛提肌裂孔.中国医学影像技术，2017，33(7)：1037-1040.

[4] 肖汀,张新玲,杨丽新,等.超声测量肛提肌裂孔面积在女性压力性尿失禁诊断中的应用.中国医学影像技术,2016,32(9):1419-1422.

[5] 袁文琳.盆底超声测量对女性压力性尿失禁的应用.实用医学杂志,2017，33(8):1328-1330.

本刊可以直接使用的英文缩略语(二)

计算机体层摄影术(computed tomography, CT)

多层螺旋CT(multiple-slice CT, MSCT)

高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)

容积CT(volumetric computed tomography, VCT)

CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)

CT静脉造影(CT venography, CTV)

磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)

功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)