一例糖尿病肾病合并高钾血症并发逸博心律患者的急救护理

高婷

【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）10--01

无创性经皮体外心脏起搏（ENCP）是一种无创术式，是将起搏器发放的脉冲电流通过皮肤、皮下组织及肌肉传导到心脏，刺激心脏达到起搏目的。抢救心脏停搏、缓慢性心律失常或快速性心律失常的重要手段之一。我科在2017年07月13日，成功抢救了一列糖尿病肾病合并高钾血症并发逸博心律患者，现将护理抢救体会介绍如下：

1 病例介绍：

72岁女患者，因发现血糖升高10余年，腹部不适1d于2017年07月13日入院。患者十余年前开始无诱因出现口干、多饮、多尿、饥饿多食，在当地医院查血糖升高，诊断为2型糖尿病，给予口服药物降糖治疗，后因血糖控制不佳，改为预混胰岛素治疗，自测空腹血糖约17mmol/L左右，餐后血糖未监测，2016年11月28日入内分泌科住院治疗，眼底检查示糖尿病视网膜病变Ⅱ级增强CT胰头部后方囊样占位TPMN可能，家属商议后控制血糖平稳出院。患者近一周有纳差，今晨06：30自觉上腹部不适遂来我院就诊。入科后查：患者神志清楚，精神萎，双眼眼疾，双下肢水肿，T36.2℃，HR35次/min，R20次/min，BP101/61mmHg，心律不齐，四肢肌力4级，查心电图示：交界性逸搏心律，急查血生化：血肌酐208umol/L、血钾6.4mmol/L，血气分析：氧分压65mmHg，二氧化碳分压33mmHgPH7.31，标准碳酸氢根离子18.0mmol/L血常规示：Hb106g/L，尿常规示：蛋白2+，尿葡萄糖3+，酮体阴性，上下腹CT示胰头后方可见稍低密度团块影，盆腔少量积液。患者既往有高血压、脑梗塞、动脉粥样硬化脂肪肝病史。给予体外起搏、异丙肾上腺素提升心率，碳酸氢钠、葡萄糖酸钙降钾治疗，2小时复查血钾5.0mmol/L，心律恢复窦性，心率约为70次/分，拟糖尿病、肾功能不全、高钾血症护送至肾内科。

2 护理

2.1 临床症状观察及护理

2.1.1 密切观察心电图变化，并准确判断。高钾血症能引起心律失常。心电图表现为T波高尖、QRS增宽、P波降低甚至消失、P-R间期延长、Ⅰ-Ⅱ度房室传导阻滞、心动过缓、室颤甚至心跳停止。该患者06：50心电图提示：交界性逸博心律，心率34次/分，立即予以心电监护，严密监测生命体征和心电图的变化，通知医师进行紧急处理。一名N3的护师07：00遵医嘱两分钟予以体外起搏安装完毕，另一名N1的护士07：05两路外周静脉通路开通完毕并完成血标本的正确采集送检。一路通路予以NS50ml+异丙肾1mg以3ml/h微泵泵入以提升心率。另一路NS250ml静脉滴注。密切观察除颤仪上的心电图波形，患者未发生更严重的心律失常，心率维持在40--50次/分，无不适主诉。

2.2 体外起搏器使用前的评估及使用后护理

2.2.1 体外无创性心脏起搏（ENCP），是将大面积高阻抗电极分别放置在胸壁上，以较宽脉冲间期和较强电流的脉冲经胸壁刺激心脏，使心机收缩，心室起搏，并率先成功地用于抢救心脏反复停搏的病人[1]。因该患者具有使用其指针，在取得患者家属同意后备好体外起搏的用物。我们医院是PHILIPS体外无创直接复率除颤仪，将除颤连接线改为体外起搏连接线并采用可弃式起搏电极[2]。患者胸部皮肤完整，贴电极片处给予酒精擦拭，正极置于心尖部，负极置于胸骨右缘第二肋间，调节心率至60次/分。起搏电流调节为40mA。常规床边心电监护，选择R波明显的Ⅱ导联进行监护，观察心电图波形变化。患者在使用体外起搏后患者神志扔清醒，血压上升并维持在140-150/60-70mmHg，心率上升95-105次/分，尿量100ml，患者ENCP时出现与起搏脉冲同步的胸部肌肉抽动，虽有不适，但经过解释、安慰，能接受ENCP连续起搏。并未出现低灌注及电极脱落现象，后转运至病房取下胸部电极片时未发生皮肤破损等。

2.2.2心理护理患者病情突然变化，对体外起搏不了解，给患者精神、机体等方面带来较大的影响，使患者心情焦虑、恐惧、无助。护理人员主动关心体贴患者，帮助患者了解体外起搏方法、治疗及重要性，取得患者的信任，配合治療。

2.3 药物疗效的观察及护理

2.3.1 高钾血症的治疗方法：为了对抗K+的膜毒性，首先静脉注射钙剂以稳定心肌细胞的膜电位，以防患者出现心律失常甚至心脏停搏；随后使用胰岛素和葡萄糖、β受体激动剂或静脉注射碳酸氢钠，以促进细胞外液中过多的K+进入细胞内；最后使用利尿药或透析的手段将患者体内过多的K+排出体外。该患者K+6.4mmol/L，PH7.31，立即遵医嘱给予NS100ml+葡酸钙10ml以50滴/分避开异丙肾通路静脉滴注，葡酸钙静脉静脉滴注完毕，NS250ml继续冲管后碳酸氢钠125ml静脉继续滴注。在静脉用药过程中N3护师床边严密监护，并予以保留导尿，以观察患者的出入量。患者在抢救室近4小时的滞留中，未发生静脉炎及药物外渗，总的入量355ml，出量（尿量）100ml.

2.3.2 异丙肾上腺素。异丙肾上腺素是肾上腺素能受体兴奋剂，由于各方面条件限制，患者在使用该药物时选择外周静脉通路。且微泵走速是3ml/h，<5ml/h的微泵走速需要一路NS静脉滴注以防堵管发生，所以在使用该药物期间严密监测患者外周留置针以及微量泵的运行情况，及时发现药物外渗及堵管并予以处理。在患者用药期间未发生药物外渗及堵管。患者09：00复查电解质K+5.0mmol/L，心电监护显示恢复窦性心律，心率为107次/分。

2.4 安全转运

患者生命体征平稳后，通知接收科室做好准备。转运前做好抢救仪器的准备工作，填写病人入院交接记录单。因该患者是在体外起搏下进行转运的，转运途中患者取低半卧位，将除颤仪放置病人两腿中间，确保电极不会被牵扯，护士转运，站于患者的右侧，密切观察患者心率、起搏电极有无脱落及体外起搏运行情况、生命体征及各类管道情况。保持做到有条不紊、动作熟练，并实施心理护理，让家属有安全感和信任感。经过周密的安排及严密的观察，患者在转运过程中生命体征平稳，窦性心律，心率95-99次/分无意外发生。转运到达肾内科后，运用SBAR交班模式将患者的病情、检查项目、静脉通路、用药情况及心理状态向接班护士交接清楚，协助过床。并将接班护士填写好的病人入院交接记录单带回急诊室存档。

3 结果：

患者在经过积极救治后，恢复窦性心率，在严密监护下将患者安全送至肾内科。患者病情好转出院。

4 讨论：

因高钾血症原因导致缓慢性心律失常时，准确、安全、高效的抢救措施是挽救患者生命的关键所在。在该病例中该患者缓慢性心律失常及时被发现并纠正为患者的生命赢得了最为关键的一票。本案例的成功救治还在于严密的病情观察、安全的用药护理及转运，进一步提升了患者的生活质量。

参考文献

郑燕列，吕新志，肖阳娥，等.经皮体外起搏在急性严重心律失常治疗应用.中国全科医师杂志，2004，3（2）：141-142.

秦淑琴.可弃式起搏电极在体外起搏、复率、除颤中的临床应用.四川医学2011，32（1）：109-110.