1例院前心跳呼吸骤停后并发电风暴患者的急救护理

姚春兰

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）10--02

急性心肌梗塞并发心跳呼吸骤停属临床紧急危重症，死亡率极高，故必须采取及时、有效的抢救措施，可有效提高患者的抢救成功率。2017年6月14日我科收治1例急性心肌梗塞致院前心跳呼吸骤停后并发电风暴的患者，经团队心肺复苏、反复电除颤，积极救治和精心护理，患者于3周后康复出院，现将急救体会报告如下：

1 病例介绍：

患者，李**，男性，57岁，住院号：0590403，患者因“胸痛3小时伴心跳呼吸骤停3分钟”于2017年6月14日04：18分由120送入我科，入科诊断为：心跳呼吸骤停。查体：神志昏迷，面色紫绀，触及颈动脉搏动消失，无自主呼吸，左侧瞳孔3.0mm，右侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，T 36.0℃，血糖： 15.0mmol/L，SPO2无法测得。既往有“冠心病”病史，近期反复胸痛，拒绝住院，口服拜阿司匹林、泰嘉、雷贝拉唑、倍他乐克等药物治疗。入我科后立即给予胸外心脏按压、简易呼吸气囊辅助呼吸、开通静脉通路，遵医嘱肾上腺素1mg静推每三分钟一次，气管插管，呼吸机辅助呼吸，04：25分心電图提示室颤，立即予双向波非同步200J电除颤，胺碘酮150mg静推，5%GS+胺碘酮300mg以5ml/h微泵维持，患者恢复窦性心律，测心率140次/分，血压127/76mmHg，3分钟后患者又再发室颤，且频繁发作，10分钟内电除颤4次，00：35恢复窦性心律，考虑患者电风暴发作，予替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg鼻饲给药、硝酸甘油等对症治疗，遵医嘱完善各类化验检查，WBC：25.6×109，中性粒百分比：91.7%，乳酸：8.6mmol/L，PaCO2：43.0%，PaO2：76.0%，K+：2.6mmol/L，Ca+：0.91mmol/L，BNP：1846.0，肌钙：8.93，肌红：816.0，完善CT：两侧基底节区低密度影，肺水肿，两侧肠腔少量积液，心功能不全。14：51生命体征相对平稳后将患者安全转送至ICU，患者于06-21日病情平稳后转心内科进一步救治，07-05日康复出院。

2 急救护理

2.1 迅速接诊，团队协作

对于心肌梗塞患者，及时有效的治疗、救治护理是救治成功的关键[1]。2015版新的国际心肺复苏指南强调团队合作，我们两名医生加两名护士负责了此次抢救工作。医生A负责总指挥及气道，医生B负责胸外心脏按压。护士A负责心电监测及除颤，护士B负责静脉通路、用药和记录。

2.2 电风暴患者除颤的配合

急性心肌梗塞合并严重的心律失常时，病死率高且预后凶险，是成人心脏性猝死的首要原因[2]。该患者在心肺复苏18分钟后心电监护提示室颤，立即予双向波非同步200J电除颤后继续5个循环CPR并观察心率，患者除颤后恢复窦性心律，3分钟后患者又再发室颤，遵医嘱继续除颤，10分钟内电除颤4次，患者稳定窦性心律。电风暴患者心率变化快且反复除颤对皮肤损伤较大，反复多次电除颤、电极板导电糊涂抹不均匀及电极板与胸前区皮肤接触不良等容易导致电除颤部位皮肤灼伤[3]。传统除颤存在需重复涂导电膏、定位、操作时间长、易造成皮肤损伤等缺点，如果未及时清洁浆板，干涸的导电膏可影响除颤效果。那么我们在患者发生心源性心跳呼吸骤停时除心肺复苏外，立即予黏贴体外起搏电极片于患者心尖区及心底区，严密监测心率情况，当除颤仪报警出现室颤时，立即进行识别确认并选择能量，充电、清场、放电。采用体外起搏电极片，既不用涂导电糊，也不用拿起浆板放置确认位置，可大大缩短除颤时间，做到更快速更及时的电除颤的同时将除颤对患者皮肤的损伤减到最小。该患者在发生电风暴4次除颤后未造成皮肤损害。

2.3 心肺复苏后的监测：

2.3.1 严密心电监测

复苏成功后应由专人对患者进行严密的病情观察，尤其是对该疾病关键的症状或当前突出的症状进行观察，及时发现病情变化的先兆，配合医生及时处理。在该患者复苏成功，病情相对平稳后，我们由护士A对患者进行严密的病情监测，重点监测患者的心律、心率、血压值、血氧饱和度、神志、呼吸等体征的变化情况，并如实进行记录。该患者应用抗心律失常药物后，护士A严密观察病情变化，加强护理，对患者的血流动力学状态及心功能进行及时、正确地评估，以及时发现病情变化并配合医生抢救。该患者在复苏成功后心率稳定在窦性心律100-140次/分之间，未再发生恶性心律失常，病情相对平稳。

2.3.2 脑保护

2010心肺复苏指南指出，除溺水、低温所致的心脏骤停及复苏后低体温患者不实施低温疗法外，在心肺复苏开始时，给予低温疗法，32～34℃并持续48 h。因此，复苏成功后，我们立即予以冰帽给患者头部降温，每半小时取下观察有无漏水或冻伤，患者在使用过程中未出现冻伤，每小时测量体温（肛温）1次并记录，维持患者肛温在32-33℃之间，以降低脑组织的代谢率，减少耗氧量，预防、控制和消除脑水肿，降低颅内压。速尿20mg静推，抬高床头30度，以减轻脑水肿，并由护士A持续监测意识状态，观察瞳孔大小，固定与否，对光反射存在与否，及早发现和防止脑死亡的发展。追踪该患者入ICU治疗，神志转清，拔出气管插管后交流正常，脑保护治疗是有效的，且该患者未出现冻伤。

2.3.3 气道护理

建立人工气道后，保持气道通畅。气管插管后吸痰数次，气管插管连接呼吸机处有水滴形成，少量稀薄分泌物，可顺利吸出（痰液性质为Ⅰ度）。将呼末二氧化碳仪连接在监护仪上，护士A密切观察监护仪上呼末二氧化碳的数值变化情况，及时通知医生并做好记录。呼气末CO2浓度或分压（ETCO2）的监测可反映肺通气，还可反映肺血流。ETCO2可反映PaCO2（动脉血二氧化碳），正常ETCO2在35-45mmHg。 ETCO2也有助于判断心肺复苏的有效性，该患者的呼末二氧化碳值维持在40mmHg左右。

2.4 安全转运

根据我们医院转运病人分级标准，该患者为心肺复苏术后，GCS评分3分，属于一级病人，由我们科具备抢救能力的医生护士各一名进行安全转运。

3 讨论：

年龄是复苏成功的重要因素，合并心脑血管和呼吸系统疾病是心脏骤停高危因素，骤停时间是复苏成功的关键，脑复苏成功是存活出院的最重要因素，在该病例中该患者年龄57岁，心跳呼吸骤停发生在距到达医院3分钟的120转运途中，120医生及时的心脏按压以及我科医护团队协助复苏，电风暴发作时早期及时的电除颤，为患者的生命赢得了最为关键的一票。患者复苏后护士对病情观察的到位准确、及时的脑保护、安全的院内转运，成功挽救了患者的生命，也进一步提升了患者的预后。

参考文献：

李玉兰，大面积心肌梗死合并心肺骤停诱发多脏器衰竭的急救护理.基层医学论坛.2014，18（18）：2381-2382

陈晓波，急性心肌梗死患者院前急救的护理进展.中华现代护理杂志.2013，26（19）：402-403.

史震涛，刘秀敏，刘月光等.急性经皮冠状动脉介入治疗并发交感电风暴的护理[J].中华现代护理杂志.2010，16（16）：1896-1897.endprint