老年人健康医疗状况与老龄工作服务的相关性分析

2017-10-25徐志杰徐青松

上海城市管理 2017年5期

徐志杰+徐青松

摘要：随着银色浪潮在我国席卷范围的不断扩大，如何满足社会日益增长的养老服务需求，特别是缓和老年人健康医疗的供需矛盾已经成为了我国社会发展的战略性问题。在我国当前初级卫生保健服务供给乏力的大背景下，政府与社会合力提升老龄工作的服务水平或成为解决这一战略性问题的新思路。基于我国面临的老龄化挑战，在回顾老龄工作服务进展和意义的基础上，以湖北省为例，展现了该地老年人身体健康水平及医疗使用状况，分析了健康医疗状况与老龄工作服务之间的相关关系，为争取和整合社会有利资源、加强老年人的健康保障提出建议和思考。

DOI：10.3969/j.issn.1674-7739.2017.05.007

引言

上世紀60年代乡村三级医疗体系在我国确立之后，基层医疗即逐步开始得到发展。“新医改”以来，围绕全面建成小康社会的宏伟目标，国家出台了一系列重要政策力图完善我国的初级卫生保健服务体系。2015年，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确提出了“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的十六字方针。2016年，以“十三五”规划为契机，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，“共建共享、全民健康”上升为未来30年建设健康中国的战略主题。

然而当前，我国基层医疗卫生技术人员数量严重不足、素质不高、结构不合理等问题依然制约着基层医疗卫生服务质量提高和事业发展。[1]以全科医生为例，《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》上的数据显示，截至2014年全国共有108 441人取得全科医生培训合格证，但仅有64 156人将专业注册为全科医学，注册率不足六成。[2]同时，区域医疗卫生事业发展不平衡、城乡医疗供给建设不协调、城市医疗服务体系过于庞大等问题多年来迟迟得不到解决，[3]亦严重地限制了基层医疗的健康保障能力。

在基层医疗保障水平不高的现状下，老龄群体无疑首当其冲。我国于1999年迈入世界人口老龄化国家之列，目前，60岁以上老年人口占总人口的比重已逾16%，到2050年这一比重可能高达30%。[4]老年人看病更难更贵是引发基本医疗保险基金支出、政府医疗保险费用支出和政府医疗卫生投入快速增长的一个重要原因，因此，老年人的健康医疗问题不仅关乎千家万户的福祉，也是社会经济平稳运行的一大潜在威胁因素。而现有的老年医疗服务体系距离预期尚存在不小的差距，基层医疗供给总量和供给能力不足、医疗养老资源配置不当的难题短时间内必然无法妥善解决。在我国当前初级卫生保健服务供给乏力的大背景下，如何及时转变思路，为保障老龄群体的健康医疗寻找一剂良方是本文研究的初衷。

一、回顾：老龄工作的提出与发展

《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称《老年法》）颁布于1996年，长期以来为保障老年人合法权益，促进老龄事业发展，以及弘扬中华民族敬老、养老、助老美德等方面作出了重要贡献。20年间，《老年法》依据我国经济社会的发展、人口和家庭结构的变化，结合全国各地在保障老年人权益方面积累的经验，先后做过3次修正，以便更好地应对人口老龄化快速发展、困难老人数量增多、家庭养老功能弱化等新问题。

2012年12月，全国人民代表大会常务委员会对《老年法》做了第二次修正。其中，修正幅度最大的当属“社会服务”部分。2012年版《老年法》在“社会服务”一章中共设立16则条文，有12条为新增，原有的4条也作了较大改动。2012年版《老年法》确立了社会养老服务体系的框架，对居家养老服务、社区为老服务作了原则规定，明确了政府支持养老服务事业发展的责任，在提高对养老机构的管理水平、推进养老服务队伍建设、强化养老机构运营中的纠纷处理和风险防范等方面作出了较为明确的规定，同时也对医疗卫生服务及老龄产业等作了补充规定。

2012年版《老年法》在总则中提出的“老有所养、老有所医、老有所为、老有所教、老有所学、老有所乐”这“六个老有”，一直是学界公认的老龄工作服务的主要内容。其中，“老有所养”是老龄工作服务的基础和核心，它集中反映了老年群体普遍的基本要求，是实现其他几个“老有”的前提。“老有所医”是关键，为满足老年人的精神文化需求提供支撑。“六个老有”彼此之间互相联系、互相促进、互为补充，对整体推进老龄工作服务有着十分重要的意义。根据《中国老龄事业发展“十二五”规划》中对中国老龄事业和老龄工作的要求，我国的老龄工作的主要内容包括老年社会保障工作、老年医疗卫生保障工作、老龄服务工作、老年精神文化工作、老年社会管理工作、老年权益保障工作、老龄科研工作以及老龄国际交流与合作等，可由图1大致表示。

必须承认，近年来我国的老龄工作进展迅速，取得了一系列喜人的成绩，与过去相比，在老年人优待落实、老年人权益保障、老龄宣传、基层老年协会发展、养老服务体系建设、老年体育健身与文化教育活动开展、老年医疗卫生等诸多方面有了显著的提高。[5]不得不指出的是，与部分欧美发达国家相比，我国的老龄工作服务起步较晚，对老龄群体的保障力度尚有欠缺。突出的问题包括：养老保险覆盖率仍不够高、统筹层次较低、保障水平差异过大，做实个人账户、养老金保值增值等问题仍待解决；[6]养老服务体系建设进展不够快，养老机构和床位数量偏低，且民营养老机构建设受土地、资金制约发展举步维艰，其管护人员来源和素质问题严重；[7]社区养老服务设施配套建设进展极不平衡，社区居家养老服务薄弱；[8]日间照料服务机构数量不足，服务水平较低，仍处于尝试和探索阶段[9]等。

国外老龄工作服务呈现出多元化的特点。英国和法国将“社区为老服务”作为主要养老方式，由政府出资，依靠社区提供社交康乐、生活照料和定期保健服务，“以人为本”的特点十分突出。和我国相比，英国的社会保障体系更为完善，政府主导性更强，覆盖范围更广，资金投入来源更广、稳定性更强，市场化程度更高。[10]意大利和葡萄牙非常重视包括老年大学在内的各类老年团体组织的建设，丰富老年人的精神文化生活，其养老机构绝大部分为私人开办，价格较为昂贵，并配备了高质量的医疗服务。[11]日本在各级政府和医疗保险公司的支持下，推行养老护理保险制度以支援老年人自立，使其晚年生活在不能自理需要看护时得到照料并保持尊严，但老年人要得到其护理服务需要经过严格而具体的审查和认定。[12]endprint

出于老龄工作服务的综合性与复杂性，学界讨论得较多的是老龄群体生活保障的政治意义和社会意义，同时在加强老龄工作的具体操作方面也不乏一些中肯的建议。崔征（2015）从法律的层面指出，《老年法》在立法及实践中还存在着较多的不足，有关“六个老有”的规定过于原则化，在具体标准、服务主体等解决实际问题的关键之处比较含糊，缺乏可操作性；[13]姜琦（2012）着眼于我国城市化进程加快后，在城市和农村暴露出的一系列问题和矛盾，提出在完善养老保障金和基本医疗的基础上，通过立法和技术等手段增强老龄群体的情感寄托，满足其文化与娱乐的需求；[14]另一些学者建议从弘扬传统文化的角度推进老龄工作，例如张之望等人（2010）在《弘扬“孝”文化推进老龄工作问题》一文中指出，深入了解以“仁爱孝悌”为内核的伦理文化思想对于老龄工作走中国特色道路有着深刻意义，在工业社会的变迁与老龄化社会的到来对“孝”文化造成冲击的当下，应坚持对文化的继承与创新，处理好国家和家庭、短时和长期、生前孝和身后孝、物质孝和精神孝以及动机和效果这五对关系。[15]由此可见，国内对于老龄工作服务意义的研究，多集中在老年人生活整体状况与社会发展等较为宽泛的理论层面，对于老年人某一类需求受到的影响的实证研究却很少。

综上所述，国内学者阐述老龄工作内涵与整体意义的研究成果颇丰，但将其与老年人健康医疗状况结合起来的文献参考并不多。本文运用EXCEL2010与SPSS19.0软件，对湖北省2015年第四次城乡老年人生活状况抽样调查的数据进行分析，论证老年人健康医疗状况与老龄工作服务之间的相关关系。

二、实证研究：老年人健康医疗状况与老龄工作服务开展情况的关系

（一）研究方法和内容

本文采用的数据来源是湖北省老龄办2015年8月开展的第四次城乡老年人生活状况抽样调查，涉及湖北省11个州市、20个县（区）、80个乡镇（街道）、320个村（居委会），共完成个人问卷9 600份和老龄工作问卷420份，回收率均为100%。抽样采用“分层、多阶段PPS、最后阶段等概率”的近似自加权样本抽样设计，调查实施时，从编制的老年人花名册中，采用“随机数”法在每个抽中的村（居）委会抽取30位老年人参与入户调查。个人问卷涵盖60周岁及以上老年人的基本情况、家庭情况、健康医疗状况、照料护理服务状况、经济状况、宜居环境状况、社会参与状况、维权状况及精神文化生活状况九个方面，本文仅将健康医疗状况设为应变量。老龄工作问卷包括社区问卷、乡镇（街道）问卷和县（市、区）问卷，其中县（市、区）问卷涉及各地基本情况、经济状况、老年人收入保障、老年人权益保障、老年人社会参与、老年人精神文化生活及老龄工作等方面，本文选择老龄工作中的若干调查项目作为自变量。

（二）个人基本特征

（1）性别：在9 600名被访老年人中，男性4 617人，女性4 983人，分别占有效样本的48.1%和51.9%。（2）年龄：60～64周岁者占29.1%，65～69周岁者占24.7%，70～74周岁者占17.8%，75～79周岁者占13.0%，80～84周岁者占10.2%，85周岁以上者占5.2%。（3）住址：城镇人口3 770人，农村人口5 830人，分别占有效样本的39.3%和60.7%。（4）文化程度：在9 600名被访老年人中，9 579名老人报告了自己的文化程度，其中未上过学（包括扫盲班）的老年人占30.2%，小学（包括私塾）毕业者占36.8%，初中毕业者占18.1%，高中/中专/职高毕业者占9.8%，大专毕业者占3.7%，本科及以上毕业老年人占1.2%。（5）政治面貌：群众占83.3%，中共党员占16.2%，民主党派占0.1%。（6）婚姻状况：有配偶的为72.0%，丧偶的为25.1%，离婚的为0.9%，从未结婚的为1.2%。

（三）被访老年人健康状况

1.每周锻炼频率

在9 600名被访老年人中，9 577名老人报告了自己每周锻炼次数情況。其中，老年人从不锻炼的比例高达55.8%，每周锻炼不到1次的比例为3.1%，1～2次的比例为9.9%，3～5次的比例为10.6%，6次及以上的比例为20.4%。从城乡来看，城镇老年人每周锻炼6次及以上的比例最高，而农村老年人从不锻炼的比例最高。图2为城乡老年人每周锻炼频率的分布情况。

2.2014年体检情况

在9 600名被访老年人中，9 597名老人报告了自己2014年体检的情况。老年人2014年体检过的比例为44.7%，未体检过的比例为54.2%。从城乡来看，城镇老年人2014年体检的比例为51.8%，而农村老年人体检的比例为40.2%。

3.调查前两周患病情况

在9 600名被访老年人中，9 536名老人报告了自己调查前两周的患病情况。老年人调查前两周生过病的比例为20.3%，未得病的比例为79.0%。从城乡来看，城镇老年人调查前两周生过病的比例为17.2%，而农村老年人得病比例为22.4%。

4.慢性疾病分布情况

在9 600名被访老年人中，9 508名老人报告了自己患慢性病的情况。从城乡来看，城镇老年人常患的慢性疾病分别为高血压（46.1%）、骨关节病（43.9%）、心脑血管疾病（31.7%）、白内障/青光眼（22.9%）、胃病（16.8%）、糖尿病（12.8%），而农村老年人则是骨关节病（56.1%）、高血压（34.9%）、胃病（28.1%）、心脑血管疾病（23.6%）、白内障/青光眼（20.2%）、慢性肺部疾病（13.7%）。图3为城乡老年人患慢性疾病的分布情况。endprint

5.健康自评情况

在9 600名被访老年人中，有9 587名老人报告了自己的健康状况评价情况。老年人认为自己健康状况非常好的比例为5.0%，比较好的比例为26.0%，一般的比例为41.4%，比较差的比例为21.7%，非常差的比例为5.8%。从城乡来看，城镇老年人认为自己健康状况非常好和比较好的比例共34.6%，而农村老年人这一比例为28.7%。图4为城乡老年人健康自评的分布情况。

（四）被访老年人医疗状况

1.看病时医疗机构的选择

在9 600名被访老年人中，9 505名老人报告了自己看病选择医疗机构的情况。老年人去卫生室/站的比例为32.2%，区乡镇（街道）卫生员的比例为16.4%，去市医院的比例为14.4%，去县（区）医院的比例为13.7%，去私人诊所的比例为9.6%，去社区医院的比例为8.8%，去省级医院的比例为3.3%，其他的占0.6%。从城乡看，城镇老年人所去的医疗机构比例最高的是市医院，而农村老年人最常去卫生室/站。

2.2014年住院频率

在9 600名被访老年人中，9 486名老人报告了自己2014年住院次数的情况。老年人2014年没有住过院的比例为41.5%，住院1次的比例为46.4%，2次者为6.8%，3次及以上者为4.2%。从城乡来看，城镇老年人2014年没有住过院的比例最高，而农村老年人住院1次的比例最高。图5为城乡老年人2014年住院频率的分布情况。

3.2014年医疗花费情况

5 642名老年人报告了自己2014年看病或住院的医疗花费情况。老年人2014年医疗花费“500元以下”的比例为22.7%，“500～1 000元”的比例为8.0%，“1 000～2 000元”的比例为20.3%，“2 000～3 000元”的比例为9.0%，“3 000～5 000元”的比例为11.0%，“5 000～10 000元”的比例为14.8%，“10 000～20 000元”的比例为8.2%，“20 000元以上”的比例为6.0%。从城乡来看，城镇老年人2014年医疗花费以“5 000～10 000元”居多，农村老年人则以“500元以下”居多。图6为城乡老年人2014年医疗花费的分布情况。

（五）受访各县（市、区）2014年老龄工作情况

在20个被访县（市、区）中，所有地区均在基本养老保险、基本医疗保险、最低生活保障制度、养老服务机构、普法宣传、落实老年人优待政策、维护老年人合法权益等老龄工作方面有所落实。表1是20个被访县（市、区）2014年部分其他老龄工作的开展情况，包括该地有无老龄事业发展专项规划、老龄工作是否纳入政府考核目标，对老年人供养、活动、教育、健康管理、法律支援等方面服务的提供情况以及老龄服务队伍和志愿者队伍的建设情况等内容。其中“√”代表有开展，空项代表未开展。

（六）老年人健康医疗状况与老龄工作的相关性分析

老龄工作是一个十分宽泛的概念范畴，涉及到政府有关老年人衣食住行医等各方面的投入。本文研究重点是分析老龄工作是否与老年人的健康水平和医疗状况具有怎样的相关性，探究利用非医疗卫生资源达到保障老年人健康医疗是否具有依据。在实证调查中，由于基本養老保险、基本医疗保险等老龄工作各地均有落实，故未被纳入相关性分析之中。根据表1所列的项目，假设老龄工作是否与老年人的健康水平和医疗状况相关，自变量为各项老龄工作，将各地已开展的项目赋值为1，未开展的项目赋值为0；应变量选择可量化的五项指标，分别为前文所述的“锻炼频率”、“体检率”、“患病率”、“健康自评”与“住院频率”，其中“健康自评”评价指标中的五个等级分别用1至5赋值，数值越大表示自我健康状况评价越好。运用线性回归分析的统计学方法，研究这些自变量与应变量之间的相关程度。

20个被访县（市、区）老龄工作情况与老年人健康医疗状况的线性回归结果如表2所示。从线性分析的结果来看，在控制其他变量的情况下，老年人的健康医疗状况当地是否拥有老年活动场所、有无“三无”与“五保”老人供养、有无开展健康管理服务、是否建立老龄服务队伍以及是否开展信息化老龄工作建设有着较为紧密的相关性。例如，拥有老年活动场所的地区老年人的锻炼频率要较其他地区高出了118%，自我健康评价提高111%，患病率与住院频率下降幅度约为61%和103%。在本次分析中未观察到的与老年人健康医疗状况相关的老龄工作服务中，部分服务（如老龄法律服务）内容与健康医疗本身并无相联性，因而在五个应变量中均未观察到相关性；其他的一些服务（如志愿者队伍建设）虽然理论上可能影响到老年人的医疗状况，但由于这些工作实际开展与落实情况如何、不同地区的差异性有多大等问题，难以从简单的问卷调查找到答案，故其与老年人健康医疗状况的相关性还有待更加深入的可量化评价的研究。

三、思考与建议

老龄工作是老龄化问题的应对之策，一直受到社会各界的高度重视。经过多年的努力，老龄工作在完善政策法规体系、生活水平保障、服务事业发展、合法权益保护、老龄队伍建设等多个方面取得了显著的成就。“老有所医”是仅次于“老有所养”的服务追求，也是决定老龄事业和养老产业能否做大做强的关键所在。在当前我国基层医疗发展尚不足以完全满足老年人的医疗需求之时，除进一步探索“医养结合”养老服务体系建设外，如何通过发展和创新老龄工作服务缓解老龄群体医疗的供需矛盾，是政府和社会应当重点关注的问题。

本文通过对湖北省第四次城乡老年人生活状况抽样调查所得的数据进行观察和分析，发现城市老年人的健康水平从多个指标上看均要明显高于农村老年人。进一步地，通过选取部分老龄工作服务与老年人健康医疗状况进行相关性分析，本文也找到了一定的关联性依据。通过本次实证研究，鉴于对实际情况掌握的过少和相关因素的交错复杂，尽管仍然无法确定每一项具体的老龄工作服务对保障老年人的健康医疗状况有怎样的正面作用，但可以肯定的是，利用非卫生资源来缓解老年人的健康医疗问题尚存在着很大的提升空间。一般来说，老龄工作服务主要可以通过4种方式改善老年人的健康医疗状况，即生活支持、社会支持、心理支持和文化支持。认清每一种方式的实现途径，将有助于具体老龄工作服务的提升。endprint

（一）生活支持

对老年人的生活支持是老龄工作服务中“老有所养”的题中应有之意，主要指为老年人，特别是丧失生活自理能力的失能老人提供各种日常生活的帮助与照料，以帮助老年人解决和克服生活中的困难，满足其基本生活需要。对于其他一些特殊的老龄群体，如性格孤僻、无子女或由于种种原因无法得到亲属照顾的老年人，应在完善社区或机构养老基本制度，加大对社区养老、托老服务的财政扶持力度的前提下，帮助他们到养老机构集中养老，或由社区或志愿人员对他们在家中的生活给予适当照顾，时刻关注其身体健康状况，并协助其合理使用医疗服务。面对不断增长的老年人多样化、多层次的生活需求，政府应当充分发挥市场配置资源的决定性作用，拓宽民间资本在养老服务业中的发展空间，探索建立公共财政投入机制，多渠道筹集社会资金，并适当地建立奖励机制以推动老龄产业的大力发展，使之与公益性养老服务相互补充。此外，民间组织具有灵活、创新、成本低、贴近市场等优势，在解决诸多社会问题上具有政府和市场不可替代的作用，[16]故积极培育民间组织亦不失为保障老年人生活的一条可行途径。

（二）社会支持

许多老年人退休在家后失去了奋斗目标，闲暇的生活使得其逐渐与外界隔绝开来，社会参与度和社会融合度较退休前明显下降。[17]老龄工作服务所提供的社会支持的意义在于帮助老年人重新融入社会，掌握既符合老年人生理状态，又能保持对生活充满热情的生命活力。一方面，政府要加大对老年活动场地和设施的投入，做好物质基础工作；另一方面，基层老年协会和各类社会团体还要为老年人提供各种文体娱乐活动服务，鼓励老年人走出家庭，增加老年人之间的社会交往，以丰富老年人的日常生活生活乐趣，延缓其生理机能状态的下降，使老年人“老有所乐、老有所為”；同时，在这一过程中注意维护老年弱势群体的权益，扮演老年群众的参谋，充当困难老年群体的帮手。老年人融入社会活动能促进其自我健康管理意识的提升，有利于减少其对医疗资源的过度依赖。当然，政府和社会团体应当承担起对老年人的社会支持的规范义务，确保老年人的社会活动不影响社会的正常运行和其他社会成员的切身利益，增进社会和谐。

（三）心理支持

老年人容易产生孤独、寂寞、忧郁等精神状况，这是由其长期面对逐渐衰退的身体机能、退休后的生活变化以及随之而来的经济收入减少、社会地位下降、丧偶、患病、家庭变故、亲朋好友生离死别等复杂的生活事件时难以避免地出现的各类精神问题。[18]美国心理学家埃里克森认为，人的一生是在不断地适应过程中持续发展的，是学习新的社会角色并掌握新的行为模式以适应新的环境和生活的过程。[19]老年人的心理问题不仅本身即是一种健康状态欠佳的标志，还会对其他正常的身体机能带来明显的负面影响。因此，老龄工作服务在为老年人的生活提供便利的同时，服务者（特别是老龄服务队伍和志愿者队伍的工作人员）还应接受相关专业的训练，近距离地接触老年人的内心世界，针对老年人或轻或重的心理不适，通过教育或沟通等形式，缓解其内心的焦虑和压力，使其对生活保持一种健康的心态。

（四）文化支持

在社会经济与技术快速发展的当下，老年人的精神文化需求与过去相比已经大大地增加了，如果不能继续保持老年人与社会信息和文化的接轨，将会给老龄工作带来许多不便，所以“老有所学”也是老龄工作服务中不能忽视的一个重要部分。发展老年文化，政府主导是关键，但仅有政府主导还是远远不够的，必须扩大社会参与，因为社会参与是老年文化发展的基础。社会变迁造成了家庭承担的责任转移到社会组织之中，老龄工作在文化支持上发挥的作用，除了通过开办老年大学等专门的机构来促进老年人接受终身教育、进行终身学习以外，更应当紧密结合当前蓬勃发展的信息产业，尝试利用新媒体等形式提高文化的传播效率。例如，志愿者队伍在探望老年人时可以为部分有条件的老年人传授上网的技巧，拓宽其获取信息的途径。实践证明，掌握更多信息获取途径对老龄群体的健康水平有一定的提升作用，[19]这与本文基于湖北省调查数据研究的结果一致。在参与群体方面，有学者指出，“老年文化不是老年人的文化”。[20]老年文化只有有机地融入全社会政治、经济、文化潮流之中，与各种人群有机相融，才能永葆活力。

值得一提的是，老龄工作服务涉及面广，其中既有政府主导下的老龄事业的部分，又离不开市场支撑的老龄产业的内容，老龄事业与老龄产业，如同应对人口老龄化挑战的车之两轮，需要同时驱动、协调互补。只有让事业与产业并举，非营利机构与盈利机构并重，物质保障与经济支撑协调推动，才能将老龄工作服务不断推上新的台阶，才能在改善老年人健康医疗状况等具体问题上作出更大的贡献。

参考文献：

孙俪.浅谈基层全科医生培养[J].齐齐哈尔医学院学报，2012（13）：1788-1791.

国家卫生和计划生育委员会.2015中国卫生和计划生育统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2015.

王文娟，付敏.“健康中国”战略下医疗供给方式研究[J].中国行政管理，2016（6）：58-61.

Niehaves B.Icebergahead：On electronic government research and societal aging[J]. Government Information Quarterly，2011，28（3）：310-319.

廖爱娣，秦著红，张荣年.强化老龄工作，构建和谐社会[J].南昌高专学报，2008（6）：12-13.

李耀.老龄工作面临的挑战与对策[J].中国民政，2009（11）：45-45.

赵文春.浅议城市社区老龄工作的问题和对策——以甘肃省张掖市为例[J].老龄问题研究，2007（2）：17-24.

王少阶.应对老龄化社会挑战的若干建议和对策[J].世纪行，2009（3）：12-13.

钱焕根，谢林玲.当前城市社区老龄工作面临的问题与对策[J].老龄问题研究，2002（4）：13-17.

何靖楠，李宁华，张毅，等.国际老龄工作现状及对我国老龄化的启示[J].中国老年学，2012（9）：4102-4105.

盖红波，尹军.意大利应对老龄化问题的对策及其启示[J].全球科技经济瞭望，2013（12）：63-67.