重症心脏瓣膜病患者人工心脏瓣膜置换术术后预后影响因素分析

马恩++王宗社+++舒端朝++王小军++赵龙

[摘要] 目的 探討重症心脏瓣膜病患者人工心脏瓣膜置换术后影响预后的危险因素。 方法 回顾性分析2014年1月～2016年12月于宝鸡市中心医院行人工心脏瓣膜置换术的200例重症瓣膜病患者的临床资料，分析影响患者术后预后的危险因素。 结果 200例患者术后均定期随访，平均随访时间为（18.2±6.7）个月，其中死亡28例，存活172例。单因素分析结果显示，人工瓣膜置换术后，存活者的年龄、体重指数、心功能分级、术前合并糖尿病和肾病、原发病、术前心脏手术史、手术方式、体外循环时间、动脉阻断时间等与死亡患者差异有统计学意义（P < 0.05）。Logistic多因素回归分析结果显示，年龄>60岁、体重指数<20 kg/m2或>35 kg/m2、心功能Ⅲ～Ⅳ级、术前合并糖尿病或糖尿病肾病、术前心脏手术史、体外循环时间≥160 min及动脉阻断时间≥120 min均是重症心脏瓣膜病患者人工瓣膜置换术后预后的影响因素（P < 0.05）。 结论 重症心脏瓣膜病患者人工瓣膜置换术后的预后情况受多种因素的影响，临床上应针对这些危险因素采取积极有效的应对措施，以改善患者的预后情况。

[关键词] 重症心脏瓣膜病；人工心脏瓣膜置换术；预后；危险因素

[中图分类号] R542.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0064-04

Analysis of the risk factors affecting prognosis of patients with advanced valvular hear disease afterartificial cardiac valve replacement

MA En WANG Zongshe SHU Duanchao WANG Xiaojun ZHAO Long

Department of Cardiac Surgery， Baoji Central Hospital， Shaanxi Province， Baoji 721008， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors affecting the prognosis of patients with advanced valvular hear disease after artificial cardiac valve replacement. Methods From January 2014 to December 2016， in Baoji Central Hospital， the clinical data of 200 patients with advanced valvular hear disease were retrospectively analyzed， the risk factors affect the postoperative prognosis of patients were analyzed. Results Regular follow-up was carried among all the 200 pa？鄄tients， the average follow-up time was （18.2±6.7） months， and 28 cases dead and 172 cases survived. Single factor analysis results showed that age， body mass index， cardiac functional grading， combined diabetes and kidney disease preoperative， protopathy，history of preoperative cardiac surgery， operation method， cardiopulmonary bypass time， time of arterial blocking between survival and dead patients had statistically significant difference （P < 0.05）. Logistic multiple factors regression analysis results showed that age>60 years， body mass index<20 kg/m2 or >35 kg/m2， cardiac functional grade Ⅲ-Ⅳ， combined diabetes and kidney disease preoperative， protopathy，history of preoperative cardiac surgery， cardiopulmonary bypass time≥160 min， time of arterial blocking≥120 min were the influence factors ofprognosis of patients with severe valvular heart disease after artificial valve replacement. Conclusion Prognosis of patients with advanced valvular hear disease after artificial cardiac valve replacement can be influenced by many factors， so the positive and effective measures should be taken out to cope with the situation aimed at these factors，and to improve the prognosis of patients.endprint

[Key words] Advanced valvular hear disease； Artificial heart valve replacement； Prognosis； Risk factors

心脏瓣膜病是我国常见的一种心脏疾病，是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、缺血性坏死、感染或创伤以及先天性畸形等出现了病变，影响血液的正常流动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。心脏瓣膜病的原发病中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见，而随着我国人口老龄化的加重，老年退行性瓣膜病及冠心病、心肌梗死等疾病引起的瓣膜病变越来越常见。对于心脏瓣膜病的治疗，临床上主要采用内科治疗、外科手术治疗和介入治疗，手术治疗中的人工心脏瓣膜置换或瓣膜成形术是心脏瓣膜病的根治方法[1-2]，每年。重症心脏瓣膜病（AVHD）是由于多瓣膜受损时间长，心肌长期处于高负荷、超耗能状态，从而使心肌细胞大量损害，部分变化呈不可逆状态，因此这类患者手术治愈率较低、死亡率较高[3-4]。因此笔者分析宝鸡市中心医院心（以下简称“我院”）外科行人工心脏瓣膜置换术的200例重症瓣膜病患者的资料，分析其预后及影响预后的危险因素，从而为临床制定针对性的防治措施提供参考，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月～2016年12月我院行人工心脏瓣膜置换术的200例重症瓣膜病患者的临床资料，所有患者均经心脏彩超检查明确瓣膜病变，均于术后定期随访，排除非心脏功能引起死亡的病例。患者中男111例，女89例，年龄35～75岁，平均（42.7±10.2）岁；原发病：缺血性心瓣膜病47例，风湿性心脏瓣膜病72例，感染性心内膜炎48例，退行性心脏瓣膜病33例。术前美国心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅱ级139例，Ⅲ～Ⅳ级61例；手术方式：主动脉瓣置换术37例，二尖瓣置换术61例，主动脉瓣并二尖瓣置换术55例，主动脉瓣、二尖瓣置换术+三尖瓣成形术47例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

收集患者的年龄、性别、体重指数、原发病、NYHA分级、术前合并症、术前心脏手术史、手术方式、左心室射血分数、肺动脉高压、心房颤动及手术情况等临床资料，根据患者的随访结果比较存活及病死患者的各项临床资料，分析重症心脏瓣膜病患者人工瓣膜置换术后预后的影响因素。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计数资料以率表示，采用χ2检验。采用Logistic多因素回归分析重症心脏瓣膜病患者人工瓣膜置换术后预后的影响因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重症心脏瓣膜病患者人工瓣膜置换术后预后影响因素单因素分析结果

200例患者术后均定期隨访，平均随访时间（18.2±6.7）个月，其中死亡28例，占14.0%，存活172例。单因素分析结果显示：人工瓣膜置换术后存活的重症心脏瓣膜病患者的年龄、体重指数、心功能分级、术前合并糖尿病和肾病、原发病、术前心脏手术史、手术方式、体外循环时间、动脉阻断时间等与病死患者差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2重症心脏瓣膜病患者瓣膜置换术后预后影响因素多因素分析

将单因素分析后有统计学意义的各项指标年龄、体重指数、心功能分级、术前合并糖尿病和肾病、原发病、术前心脏手术史、手术方式、体外循环时间、动脉阻断时间作为因变量，进行Logistic多因素回归分析，结果显示年龄>60岁、体重指数<20 kg/m2或>35 kg/m2、心功能Ⅲ～Ⅳ级、术前合并糖尿病或糖尿病肾病、术前心脏手术史、体外循环时间≥160 min及动脉阻断时间≥120 min均是重症心脏瓣膜病患者人工瓣膜置换术后预后的影响因素（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

1954年，兰锡纯教授首次实施了二尖瓣狭窄闭式分离手术，标志我国进入心内闭式手术阶段，此后外科手术治疗心脏瓣膜疾病在我国得到了广泛的应用和发展，但术后死亡率仍较高，大量研究显示，分析心脏瓣膜病患者术后死亡的危险因素，并采取针对性的预防措施，可有效改善患者的预后及术后生活质量[5-7]。

影响心脏瓣膜病术后死亡的危险因素很多，研究显示[8]，术后24 h酸中毒是重症心脏瓣膜病术后住院期间死亡发生的危险因素，考虑有以下几个方面的原因：①长时间体外循环。体外循环本身可引起全身炎症反应、电解质紊乱和缺血再灌注损伤，特别是肿瘤坏死因子、白细胞介素等炎症介质的释放，易引起多器官功能障碍，导致死亡。且体外循环时间愈长，电解质出现紊乱的可能性愈大，而电解质紊乱特别是低钾、低镁，可引起心肌电活动异常，导致心律失常[9-10]，本次研究结果也显示，病死患者中体外循环时间≥160 min者17例，占比60.71%（17/28），明显高于存活患者，且多因素回归结果也显示其为导致重症瓣膜病患者术后不良预后的危险因素。侯晓彤等[11]的研究结果也显示，老年人瓣膜病患者近2年手术病死率已接近5%，并行冠状动脉旁路移植术、主动脉瓣和二尖瓣双瓣手术、术后急性肾衰需要透析、体外循环时间长、主动脉阻断时间长是住院病死率的独立预测因子。Karim等[12]研究发现停。②瓣膜病变的患者因心肌血流动力学改变而致心脏形态改变、心肌收缩强度及功能，心脏手术相关性肾损伤的的发生率及预后与体外循环时间具有一定的相关性。③酸中毒。术后酸中毒可致循环不稳定，引起全身器官的缺血、缺氧，缺氧又加剧酸中毒，形成恶性循环，导致多器官功能衰竭及心跳骤下降，尤其是当患者合并缺血性心脏疾病或原发性病即为缺血性心瓣膜病时，缺血导致心肌营养受到明显影响，加剧心室壁运动下降，导致心排血量降低[13-17]。endprint

Fornari等[18]研究结果显示，三尖瓣手术、二尖瓣置换术、左心室射血分数<30%，糖尿病、心房颤动、肺动脉高压、血清肌酸酐>1.4 mg/dL、有心脏手术史、体循环动脉高压、功能分级Ⅲ～Ⅳ、冠状动脉架桥术、年龄>70岁、充血性心力衰竭、女性是心脏瓣膜病患者人工瓣膜置换术后预后的影响因素，多变量逻辑回归独立因素确定，心脏瓣膜病患者人工瓣膜置换术后独立危险因素为二尖瓣替换、三尖瓣手术、糖尿病、年龄>70岁、冠状动脉旁路手术、以前的心脏手术、体循环动脉高压。本次研究结果也显示，年龄>60岁、心功能Ⅲ～Ⅳ级、术前合并糖尿病或糖尿病肾病、术前心脏手术史、体外循环时间≥160 min及动脉阻断时间≥120 min均是重症心脏瓣膜病患者人工瓣膜置换术后预后的影响因素（P < 0.05）。此外，术前贫血是影响主动脉瓣手术患者术后发病率和死亡率常见且重要的潜在的危险因素[19-20]；Johnson等[21]发现认为，与正常体重相比，体重过轻、和病态肥胖患者比较，超重和肥胖患者的死亡率及不良围术期心脏手术后的结果较低，肥胖组患者30 d、1年和5年生存率最高，围术期并发症发生率最低，体重不足和病态肥胖患者有较高的死亡率和发病率。本次研究中，术后病死患者中体重指数<20 kg/m2或>35 kg/m2者多于20～35 kg/m2者，进一步印证了以上结论。

综上，重症心脏瓣膜病患者人工瓣膜置换术后的预后情况受多种因素的影响，临床上应针对这些危险因素采取积极有效的应对措施，以改善患者的预后情况。

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（收稿日期：2017-06-10 本文编辑：苏 畅）endprint