剪切波弹性成像技术在评价A型肉毒毒素注射咬肌中的应用

刁雪红，郭 妤，陈 悦，金佳美，陈 璐，詹 嘉

（复旦大学附属华东医院，上海 200040）

◁头颈部影像学▷

剪切波弹性成像技术在评价A型肉毒毒素注射咬肌中的应用

刁雪红，郭 妤，陈 悦，金佳美，陈 璐，詹 嘉

（复旦大学附属华东医院，上海 200040）

目的：应用剪切波弹性成像技术（SWE）评估A型肉毒毒素注射咬肌瘦脸的治疗效果。方法：20例咬肌肥大患者，共40侧咬肌，接受A型肉毒毒素注射前后分别行二维超声及剪切波弹性成像检查，常规超声测量松弛状态和收缩状态下咬肌的厚度，SWE于两种状态下评估咬肌硬度，通过随访记录注射前、注射后1周、1月、3月、6月的各项指标，评价SWE在A型肉毒毒素注射咬肌中治疗效果评估的价值。结果：A型肉毒毒素注射后1周开始，无论是松弛状态还是收缩状态下咬肌厚度均减小，硬度减低，3月随访测量变化最明显，咬肌厚度明显缩小，松弛状态下平均缩小约22.2%±4.2%，收缩状态下平均缩小约22.8%±5.3%，肌硬度也明显下降，松弛状态下杨氏模量值平均缩小约19.5%±3.4%，收缩状态下平均缩小约60.4%±5.8%，6月时厚度及硬度开始恢复。结论：SWE用于动态观察咬肌的肌张力，结合其厚度变化，定量评价A型肉毒毒素注射瘦脸的药物疗效，为二次注射提供最佳的时间与剂量参考。

肉毒毒素类；咬肌；超声检查

近年来A型肉毒毒素注射咬肌作为良性咬肌肥大的非手术治疗方法，因损伤小、恢复快，起效明显、操作方便等优势在整形美容领域得到广泛应用，成为目前常用的微整形技术之一[1]。但注射部位的不当或药物过量会都会引起局部的肌肉凹陷、苦笑面容等并发症。剪切波弹性成像（SWE）是一种新的弹性成像模式，其可测量反映组织弹性的数值——杨氏模量的绝对值[2]。本研究应用SWE观察A型肉毒毒素注射后不同时段咬肌厚度与硬度的改变，评价其瘦脸效果，为A型肉毒毒素注射瘦脸提供较好的客观指标，指导多次注射时间与剂量，避免不良反应的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年10月—2015年5月来我院要求咬肌注射者20例，女18例，男2例，年龄20～57岁，平均31.5岁，所有注射者之前均未进行过A型肉毒毒素注射。

1.2 A型肉毒毒素注射方法

A型肉毒毒素为国产的衡力A型肉毒毒素，100 U/支，贮藏温-50℃。使用前以生理盐水稀释，将肉毒杆菌毒素A稀释成50～100 U/mL，注射50 U/侧，以耳屏切迹至口角连线与下颌角最低点至外眦连线的交点为中心，进针时嘱患者咬紧牙关，将药液均匀注入肌肉中层。

1.3 超声检测方法

应用法国SuperSonic Imagine Aixplore超声诊断仪，检查方法采用仪器预设置检查肌骨的条件，采用L4-15线阵探头，频率12 MHz，患者仰卧位，暴露颜面部，以平行下颌骨体部下缘上方1 cm的平行线为测量部位,于患者放松及咬紧牙关时冻结图像，分别测量松弛状态及最大收缩状态下咬肌的厚度,每种状态各测量3次,取平均值，单位以毫米表示。然后加用SWE模式，取样框即圆形感兴趣区统一为7～10 mm，默认杨氏模量量程为 0～460 kPa，系统自动计算出Q-box区域内肌肉组织的所有杨氏模量值，选择平均杨氏模量值的均值进行统计。所有测量分别于A型肉毒毒素注射前、注射后1周、1月、3月、6月检测，以上操作均由一名医师完成。

1.4 统计学方法

SPSS 19.0统计软件包进行数据处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有注射者，咬肌未发生异常液化、坏死等不良反应。与A型肉毒毒素注射前比较，注射后1周、1月、3月、6月无论是松弛还是收缩状态咬肌厚度与硬度均较注射前减小。3月时变化最明显，咬肌厚度明显缩小，松弛状态下平均缩小约22.2%±4.2%，收缩状态下平均缩小约22.8%±5.3%；肌硬度也明显下降，松弛状态下平均下降约19.5%±3.4%，收缩状态下平均下降约60.4%±5.8%。6月时咬肌厚度及硬度开始恢复。SWE硬度值变化与二维超声测量咬肌厚度趋势一致（表 1，2，图 1）。

表1 A型肉毒素注射后不同时间段咬肌厚度及硬度变化

表2 A型肉毒毒素注射后不同时间段咬肌厚度及硬度变化的减少率（%）

图1 A型肉毒毒素注射后不同时间段咬肌厚度及硬度变化。Figure 1. The thickness and hardness changes of muscle at different time after A botulinum toxin injection.

3 讨论

微整形已发展成一种流行趋势，其中A型肉毒毒素在除皱和瘦脸注射人次最多，最受欢迎。A型肉毒毒素咬肌注射可使面下1/3轮廓变小，达到瘦脸效果。咬肌是影响面部下1/3外观的重要因素，是咬合动作的主要执行肌肉，其与颊肌、颞肌、翼内肌、翼外肌、口轮匝肌等一起，协同作用，共同完成咀嚼动作。用力的咬牙时，面颊两侧比较硬的部位就是咬肌[3]。A型肉毒毒素是一种神经毒素，其与神经肌接头的突触前膜上的受体结合，阻断乙酰神经胆碱的释放，从而麻痹部分肥大的咬肌，导致废用性萎缩发生，使得原本肥厚增生的肌肉松弛缩小，达到瘦脸美容的功效[4]。注射A型肉毒毒素瘦脸后是可恢复的，在6～8月后，A型肉毒毒素的阻断作用逐渐消失，部分已经萎缩的咬肌再次增生，咬肌体积增大，即发生“反弹”，还需要再次注射才能维持效果。少数人可能对药物不敏感而导致效果不明显，通常大多人群注射2～3次后能长时间保持，但也有少数者需注射4～6次。此外，因为咀嚼习惯，两侧咬肌会有轻度的不对称，明显不对称者A型肉毒毒素注射剂量也有不同。传统的效果评估方法是通过触摸、标尺测量，但误差大，拍照对比观察主观性也较强。也有学者通过咬肌的CT重建观察注射效果，虽精准但耗时有辐射，患者不易接受。

目前，超声成像技术对肌肉骨骼运动系统研究的应用越来越受到关注，已有研究显示超声是一种准确、可靠、可重复的体外检测肌肉形态功能的方法[5]。超声测量咬肌厚度已被证实可以客观评价A型肉毒毒素注射咬肌厚度的变化[6-7]，本研究应用常规超声及SWE测量咬肌的厚度及硬度，评估A型肉毒毒素注射在咬肌中的应用。SWE的成像原理主要包括剪切波的产生、剪切波的捕捉、信息的收集及计算。此技术已经被证明不依赖操作者并且可重复性强于静态弹性成像，除此之外还具有以下优势：二维彩色硬度图直观；可测量的剪切波速度，量化弹性数值，避免主观性；成像过程安全，重复性好。SWE结合传统二维成像可实时观察人体组织的弹性值，全面真实反映一个解剖病灶（周边、中央、边缘）内不同区域的弹性值，更敏感、更特异的辅助临床鉴别诊断，客观间接反映组织不同的生理状态[8]。

本研究对A型肉毒毒素咬肌注射者行二维超声与SWE，观察注射前后咬肌厚度的变化与硬度的改变。A型肉毒毒素咬肌注射前，咬肌厚度在收缩状态下较松弛时明显增厚，肌力较高，平均杨氏模量值达（273.6±72.0）kPa，1 周后咬肌厚度及硬度均下降，3月时变化最为显著，无论是松弛状态下还是收缩状态下咬肌厚度均较注射前显著变薄萎缩，肌力明显减弱，患者咬合无力，6月随访时咬肌开始增厚，SWE杨氏模量值升高，提示6月为二次注射的最佳时间。研究结果还提示，SWE值变化趋势与二维超声一致，无论咬肌厚度还是硬度观察注射效果均是1周即开始起效，3月时达最佳。二者结合观察对咬肌的状态改变评估更加准确，有些咬肌厚度未变化时，硬度已有所改变，提示药物已起效或已失效。

本研究应用SWE可以准确、可靠、简便的体外检测咬肌厚度与硬度，检测术后咬肌厚度及硬度的动态变化，定量评价A型肉毒毒素注射瘦脸的药物疗效，为二次注射提供最佳时间与剂量，也对两侧咬肌明显不对称者的不同注射剂量提供依据，为其提供了良好的循证医学证据。

SWE是一种准确、可靠、简便的体外检测咬肌硬度与厚度的方法,是评价A型肉毒毒素注射咬肌效果的较好的客观指标。

[1]高秋妮，戴传昌.A型肉毒毒素在治疗咬肌肥大中的作用[J].组织工程与重建外科杂志，2015，11（3）：193-195.

[2]王知力，李楠，李晔.剪切波弹性成像在非肿块型乳腺病变诊断中的应用[J].中华医学超声杂志：电子版， 2014，11（9）：56-59.

[3]魏宁，王忠杰，张玫，等.A型肉毒毒素注射治疗咬肌肥大的疗效观察[J]. 中国美容整形外科杂志，2013，24（8）：494-496.

[4]孙瑛，孙玉萍，于波，等.A型肉毒毒素治疗良性咬肌肥大[J].中华医学美学美容杂志，2011，17（1）：59-60.

[5]Em Shoff R,Em Shoff I,Rudisch A,et al.Reliability and temporal variation of masseter muscle thickness measurements utilizing ultrasonography[J].J Oral Rehabil,2003,30(12):1168-1172.

[6]刘红梅，王倩，冯传波.高频超声在评价肉毒杆菌毒素A注射治疗良性咬肌肥大疗效中的意义[J]. 广东医学，2008，29（8）：1357.

[7]马晓荣，张英，张路，等.不同方法治疗后咬肌厚度减少的比较研究[J]. 中国美容整形外科杂志，2008，19（4）：296-298.

[8]范春芝，安力春，徐建红，等.实时定量超声弹性成像技术检测肱二头肌横切面与纵切面弹性差异[J].中华医学超声杂志：电子版，2011，8（5）：1039-1046.

The application of shear wave elastography in the evaluation of type A botulinum toxin injection masseter for face-lift

DIAO Xue-hong,GUO Yu,CHEN Yue,JIN Jia-mei,CHEN Lu,ZHAN Jia
(Huadong Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China)

Objective:To assess the value of shear wave elastography(SWE)in the evaluation of type A botulinum toxin injection masseter for face-lift.Methods:20 patients injected type A botulinum toxin in masseter.All the patients were examined by two-dimensional ultrasound and SWE.These two imagine methods measured the thickness and hardness of masseter under the relaxation state and forced occlusal status before injection,and after 1 week,1 month,3 months,6 months.Result:Started 1 week after injection of type A botulinum toxin,the thickness and hardness of masseter muscle were decreased under both relaxation and occlusal condition.Those changes were obvious at 3 months,the mean reduction of relaxation masseter muscle thickness were 22.2%±4.2%,contraction thickness were 22.8%±5.3%,muscle strength was also significantly decreased,the mean reduction of relaxation strength were 19.5%±3.4%,contraction strength were 60.4%±5.8%,the thickness and hardness began to recover on 6 month.Conclusion:SWE and B-ultrasound could effectively reflect the reduction of muscle thickness and herdness after type A botulinum toxin injection.It could provide the best time and dose reference for the second injection.

Botulinum toxins;Masseter muscle;Ultrasonography

R445.1

A

1008-1062（2017）05-0321-03

2016-09-08；

2016-09-26

刁雪红（1983-），女，河南人，主治医师。 E-mail：xuehong_d@126.com

陈悦，复旦大学附属华东医院超声科，200040。E-mail：ultrasound_chen@126.com

上海市卫生局青年科研项目（No.20124y150）。