跟骨前突置钉外固定架治疗踝关节骨折的临床疗效分析

刘畅　张海森　裴宝静

[摘要] 目的 探討切开复位内固定结合跟骨前突置钉外固定架技术治疗伴明显踝关节不稳三踝骨折的临床效果。 方法 回顾分析2012年1月～2015年12月沧州市中心医院骨科因明显踝关节不稳三踝骨折接受切开复位内固定结合跟骨前突置钉外固定架技术治疗的23例患者临床资料。所有患者均为闭合性骨折，均合并不同程度的距骨后脱位，后踝骨折块占关节面≥25%。根据Lauge-Hansen分型，旋前外旋Ⅳ度9例，旋后外旋Ⅳ度14例。手术4周之后每周1次放松外架，锻炼踝关节屈伸活动。通过分析围术期数据及随访资料，评价患者术后的临床效果。 结果 本组手术时间为（59.5±21.4）min，术中出血量为（101.5±33.7）mL，住院时间为（11.5±3.3）d。术后1例（4.3%）发生腓骨切口周围浅表炎性反应，经处理后愈合良好。所有病例未发生神经、血管损伤并发症情况。围术期总体并发症发生率为4.3%。所有患者均获得随访，平均（15.8±4.3）个月随访。所有病例骨折均愈合，未见复位丢失情况。Lowa踝关节评分及VAS评分在术后各随访时间点之间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。在末次随访时，Lowa踝关节评分及VAS评分分别为（86.9±5.4）、（2.7±0.6）分；根据Maryland评分，总体优良率为91.3%。 结论 切开复位内固定结合跟骨前突置钉外固定架技术治疗伴明显踝关节不稳的三踝骨折临床效果良好，固定可靠，是一种可供选择的手术治疗方法。

[关键词] 跟骨前突；外固定架；踝关节骨折；踝关节不稳

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（c）-0105-04

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with open reduction and internal fixation in treatment of instable trimalleolar fracture of the ankle. Methods From January 2012 to December 2015， in Central Hospital of Cangzhou City， the clinical data of 23 patients with instable trimalleolar fracture of the ankle treated by the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with open reduction and internal fixation were retrospectively analyzed. All cases were closed fractures with posterior subluxation of the talus. All patients had posterior malleolar fragments involving the tibial articular surface ≥25%. According to Lauge-Hansen classification， 9 cases were with pronation external rotation type Ⅳ， 14 cases with supination and external rotation type Ⅳ. External fixator was relaxed for once per week after operation 4 weeks in order to exercise motion of ankle. At postoperative fellow-up， outcomes were measured by clinical scores and serial radiographic analysis. Results The operation time was （59.5±21.4） min， intraoperative blood loss was （101.5±33.7） mL， and length of stay was （11.5±3.3） d. Regarding complications， one cases （4.3%） had postoperative superficial inflammatory reaction around fibular incision， they healed well afer surgery treatment. There was no occurrence of injury fo blood vessels or nerves. The incidence of perioperative complications was 4.3%. All patients were followed up for mean （15.8±4.3） months. All fractures were healed without loss of reduction. For Lowa ankle score and VAS score， there was not significant different during postoperative follow-up points （P > 0.05）. At the last follow-up， Lowa ankle score and VAS score were （86.9±5.4）， （2.7±0.6） scores. According to the Maryland score， the good rate of the curative effect was 91.3%. Conclusion Clinical results of the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combines with open reduction and internal fixation in treatment of instable trimalleolar fracture of the ankleare is good. The complication rate is low. This is an alternative method in the treatment ofinstable trimalleolar fracture of the ankle.endprint

[Key words] Anterior process of calcaneus； External fixator； Fracture of the ankle； Instability of the ankle

踝关节骨折属于关节内骨折，其治疗目的在于恢复踝关节的正常解剖，继而充分实现踝关节活动的早期稳定性[1-2]。移位的不稳定性踝关节骨折通常采用手术治疗，以实现踝关节的解剖复位和稳定[3]。根据Lauge-Hansen分型，三踝关节的常见类型为旋前外旋Ⅳ度和旋后外旋Ⅳ度骨折[4]。三踝骨折是较为严重的踝关节骨折类型，此时踝穴结构遭到破坏，关节周围韧带软组织损伤严重，进而严重影响踝关节稳定性，如踝关节稳定性不能得以有效恢复，势必导致踝关节创伤性关节炎的发生[5]，对患者的预后和生活质量产生不良影响。2012年以来，沧州市中心医院（以下简称“我院”）采用切开复位内固定结合跟骨前突置钉外固定架技术治疗伴明显踝关节不稳的三踝骨折并取得满意的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2015年12月因伴明显踝关节不稳的三踝骨折在我院骨科接受切开复位内固定结合外固定架技术治疗的患者23例。所有患者均为闭合性骨折，单侧肢体损伤。所有患者术前均行常规踝关节正侧位X线片检查，根据Lauge-Hansen分型，旋前外旋Ⅳ度9例，旋后外旋Ⅳ度14例。所有患者均在损伤早期（从损伤致实施手术的时间均在12 h以内）采用切开复位内固定结合外固定架技术治疗。经术前踝关节侧位X线片检查，所有患者均合并不同程度的距骨后脱位，后踝骨折块占关节面≥25%，手术中三踝骨折内固定完成后不能有效维持距骨后脱位复位。本组患者的年龄为25～61岁，平均（40.5±15.2）岁；其中男15例，女8例；在致伤原因：交通事故损伤10例，跌倒损伤9例，跌落损伤4例。本研究获得我院伦理委员会批准，所有研究对象均为汉族中国人，均签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有手术均由同一组手术医师完成。采用腰麻施术，患者取平卧位。首先实施切开复位内固定术，手术顺序为外踝、后踝、内踝，下胫腓联合。采用外踝中线偏后直切口，显露骨折断端，复位后采用腓骨远端锁定钢板固定。后踝采用后内侧入路显露骨折块，点式复位钳复位，采用1～2枚皮质骨螺钉或空芯螺钉固定，螺钉方向垂直骨折断端。内踝采用内前弧形切口，采用2枚空芯螺钉固定。三踝骨折固定完成后，采用Cotton试验检查阳性者，采用点式复位钳适当加压下胫腓联合，在腓骨远端后外侧，胫距关节面上方约2 cm处，平行胫距关节面、前倾25°～30°，经三层皮质置入1枚直径3.5 mm皮质骨螺钉。所有病例均不做踝关节周围韧带的探查及修补。

本组患者三踝骨折内固定完成后均不能有效維持距骨后脱位复位。在胫骨中远段前内侧经皮常规置入2枚外固定针，然后在跟骨后角的内侧面向外侧经皮穿入第3枚外固定钉。最后于跟骨载距突前侧约1 cm做长约0.5 cm经皮切口，采用血管钳于该切口向深层钝性分离，直至跟骨前侧骨面，经套筒由内侧骨面向外侧置入第4枚外固定钉。所有4枚外固定钉均穿过两层骨皮质。安装外固定架，手法复位胫距关节，C型臂X线透视复位满意后拧紧外架维持胫距关节复位。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，适度冰敷，以免出现严重的患肢肿胀。常规应用抗生素预防感染。术后4周之后每周1次放松外架10 min，被动锻炼踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻活动3次；每次约1 min，每次锻炼踝关节背伸、跖屈要求基本至正常踝关节水平；适度内、外翻活动，不强求锻炼至正常踝关节水平。锻炼完成后患踝中立位拧紧外固定架。根据X线片复查情况，术后4～8周确定是否患肢负重活动，术后12周去除下胫腓联合固定螺钉，并拆除外固定架，之后逐步完全负重行走。

1.4 评估方法

记录本组的手术时间，术中出血量，骨折愈合时间及手术并发症等数据。术后进行临床及影像学随访，随访中采用Lowa踝关节评分[6]、Maryland评分[7]及视觉模拟疼痛（VAS）评分[8]评价患者的临床效果，采用正侧位X线片评估骨折复位维持情况。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术时间为（59.5±21.4）min，术中出血量为（101.5±33.7）mL，住院时间为（11.5±3.3）d。1例（4.3%）术后发生腓骨切口周围浅表炎性反应，经换药切口炎性反应得以控制，愈合良好。所有病例未发生神经、血管损伤、外固定架针道感染等并发症情况。围术期并发症发生率为4.3%。

所有病例均获得1年以上随访，随访时间13～20个月，平均（15.8±4.3）个月。所有病例骨折均获得愈合，平均骨折愈合时间为（3.6±0.9）个月，去除下胫腓螺钉及外固定架后未见下胫腓失稳及胫距关节复发性脱位病例出现。至末次随访，中轻度跛行4例；踝关节活动轻度受限2例，不能完全下蹲；未见内固定物松动，钢板或螺钉断裂，骨折不愈合及骨折复位丢失等病例出现。至末次随访时，所有病例经X线片检查，均未见明显创伤性踝关节炎。本组Lowa踝关节评分及VAS评分在术后各随访时间点之间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。在末次随访时，根据Maryland评分，优15例，良6例，中2例，总体优良率为91.3%。见表1。

典型病例：患者男，40岁，因跌倒致右侧踝关节肿胀、疼痛，活动障碍。术前正位（图1a）、侧位（图1b）X线片示旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折，距骨后脱位。术中对三踝骨折进行钢板或螺钉固定后距骨后脱位难以维持复位，附加固定跟骨前突置钉外固定架。术后正位（图1c）、侧位（图1d）X线片示三踝骨折复位满意，内固定位置良好，跟骨前突置钉外固定架固定可靠，距骨后脱位复位维持稳定。endprint

3 討论

踝关节的稳定性，一方面依靠骨性结构，即内、外、后踝等，另一方面依靠踝关节囊和周围韧带等软组织。踝关节骨折多是由于过度内外旋造成，根据扭转暴力的程度不同造成不同类型的骨折，这也是各类踝关节分型的主要依据[9]。根据受伤机制，当扭转暴力造成脱位型三踝骨折时，胫腓前联合韧带和骨间膜发生撕裂，而距腓韧带和三角韧带多数情况下可保持完整，胫腓后联合韧带可断裂亦可单纯损伤，此时，踝关节稳定的骨性结构破坏，其上附着的距腓韧带、三角韧带和胫腓后联合韧带不再发挥其应有的作用，踝关节或多或少发生半脱位[10-12]，使得踝关节不稳，骨折创伤亦使踝关节囊等破坏。朱仲庚等[13]研究发现，后踝骨折累及胫骨远端关节面25%以上时，距骨稳定性明显下降，易向后上方脱位。本组病例均存在这一情况，此型骨折的软组织损伤严重，而软组织损伤的恢复不佳是多数患者骨折愈合后局部不适的一个重要因素，软组织损伤的恢复对于此类型骨折患者与骨折和关节面的复位同样重要[12]。同时，对于脱位型三踝骨折患者，踝关节囊及前后联合韧带等重要的韧带软组织结构已遭到破坏，稳定的环境对于软组织愈合是有利的。我们对这类损伤患者三踝骨折进行内固定后，采用跨踝关节外固定架进行外固定，以便为软组织修复提供稳定的愈合环境。

传统的跨踝关节外固定架，远侧置钉点多为单纯跟骨后内侧置钉或跟骨后内侧联合距骨前突置钉。单纯跟骨后内侧置钉容易出现外固定钉松动，且骨折远、近端外固定钉之间为“非三角形”固定，因此外固定架的稳定性相对欠佳[14-15]。而距骨前侧置钉尽管骨折固定的稳定性较好，但存在距骨坏死风险。相比传统胫骨远端骨折外架固定远端置钉方式，采用跟骨内侧前突和跟骨后结节置钉外架固定其优势在于：①与距骨前侧置钉方法相似，该方法可实现骨折远、近端外固定钉之间的“三角形”固定，较单纯后内侧跟骨置钉踝关节外架固定更加牢固，有利于维持外固定架固定的稳定性；②该置钉方式避免了距骨置钉对距骨血供的干扰，不存在距骨坏死风险。

本研究介绍的外固定架技术采用了跨越踝关节方式固定，理论上术后踝关节僵硬的风险较高[16-18]，继而可能会对患者术后的功能效果产生不良影响。因此，在手术4周之后每周1次放松外架，进行踝关节屈伸活动训练，以避免术后踝关节僵硬。术后1年以上随访显示，Lowa踝关节评分为（86.9±5.4）分，基于Maryland评分的总体优良率达91.3%，由此可见该技术治疗术后患者的功能效果值得肯定。

多数相关研究认为跟骨内侧外固定置钉安全区域为内侧神经血管束的后侧，跟骨后结节处[19-20]。文献对跟骨后内侧双置钉的第二枚半针位置描述非常模糊，同时在此安全区域内置入双钉某些情况下存在一定的困难。为此，本研究设计了跟骨前突置钉的方法。跟骨前突位于载距突前侧，解剖上其浅层主要是踝关节内侧韧带的胫舟部和连接于载距突与足舟骨的跟周足底韧带，外固定半针对韧带不会造成实质性损伤。同时在术中采用经皮切口后钝性分离的方法也有效减少了对皮下组织的侵袭。术后观察显示，所有23例患者均未发生神经、血管损伤等并发症情况，说明此方法操作具有很好的可重复性，较高的安全性。当然，为了更加安全、便捷地实施置钉操作，进一步实施相关解剖学研究以明确跟骨前突置钉的“安全区”仍有必要。

本研究存在一定的局限性，首先，本研究为一项回顾性病例队列研究，研究对象较少，未设立临床对照组，因此证据级别较低，尚需进一步的大样本量、前瞻性对照研究证实该治疗方法的可靠性与安全性。另外，本研究的随访时间相对较短，术后远期患肢创伤性踝关节炎的发生情况如何尚需进一步长期观察。

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（收稿日期：2017-06-24 本文编辑：苏 畅）endprint