关节镜下松解术治疗冻结肩疗效观察

2017-10-23马亮许永涛佘远举

生物骨科材料与临床研究 2017年5期

马亮许永涛佘远举

关节镜下松解术治疗冻结肩疗效观察

马亮许永涛佘远举

目的观察关节镜下粘连松解术治疗冻结肩的临床疗效。方法2014年1月至2015年12月，对23例冻结肩患者，原发性18例、继发性5例，进行关节镜下粘连松解。术前、术后根据VAS疼痛评分及Constant肩关节功能评分评价治疗效果。结果23例患者全部随访，平均随访16个月 (12～30个月)。在术后1、3、12月时疼痛评分（2.5±0.95），（1.3±0.54），（1.0±0.42）分，较术前（6.5±2.31）分明显降低，肩关节功能评分（78.6±4.61），（80.6±3.99），（85.5±4.45）分，均高于术前（30.6±3.63）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论采用关节镜下粘连松解治疗原发性及继发性冻结肩，创伤小，恢复快，疗效可靠。

冻结肩；粘连性关节囊炎；滑囊炎；关节镜下关节囊松解

冻结肩是骨科常见疾病，以肩关节周围疼痛和各向主动被动活动受限为主要表现。组织学上的主要病理表现为盂肱关节囊的增厚、挛缩以及和肱骨头的粘连 [1]。临床上按照冻结肩的发病原因常分为原发性和继发性冻结肩。原发性冻结肩是指没有明确原因引起的肩关节疼痛及活动受限。继发性冻结肩常由于创伤和手术引起的肩关节疼痛和活动受限[2]。对冻结肩传统治疗方法是口服药物，局部注射类固醇药物和功能锻炼等，治疗时间长，恢复慢，部分患者残留症状和功能受限。我科2014年1月至2015年12月，对23例冻结肩患者，采用关节镜下粘连松解治疗，随访效果良好，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

23例冻结肩患者，其中原发性18例、继发性5例（钙化性肌腱炎2例，肱骨大结节骨折保守治疗后3例）；男8例，女15例；年龄36～64岁，平均（50.5±6.6）岁；所有患者均有不同程度的肩关节疼痛及活动障碍，术前患肩关节被动活动度最大肩关节外展≤90°，前屈≤90°且旋后和外展上举受限。所有患者经过3个月以上的保守治疗症状无明显改善，病程4～15月（6±3.2月）。术前行 X线及MRI排除肩袖撕裂、盂唇损伤、肱二头肌长头腱肌腱炎、肩锁关节炎及盂肱关节退变、神经根型颈椎病等疾病。

1.2 手术方法

所有患者的手术由同一手术组完成。全身麻醉后记录患侧肩关节被动活动范围。在进行关节镜下松解之前不做手法松解，避免暴力损伤关节盂唇，肱二头肌长头腱等结构。取侧卧位，患肢上臂悬吊牵引。在肩缝后外侧角“软点”处穿刺，建立肩关节后方入路，首先探查盂肱关节，检查肩袖盂唇等关节内结构，评估关节内病变。冻结肩患者关节内滑膜充血增生严重，关节囊增厚。关节镜引导下建立前上方入路，用刨削器切除增生水肿滑膜，从肩袖间隙开始进行松解，用射频刀头重点松解肩袖间隙内的上盂肱韧带、喙肱韧带，直至喙突 (见图A、B，彩图见插页）。然后松解中盂肱韧带、前方关节囊、腋袋、下盂肱韧带（见图C-F，彩图见插页）。如果患者存在明显内旋受限，则从前方入路观察后方关节囊，从后方入路松解后侧关节囊，进行360°松解。再探查肩峰下间隙，清理肩峰下间隙内增生滑膜组织，对钙化性肌腱炎病灶予以清理，肩峰有撞击时予以成形。关节镜松解术完成后，活动肩关节检查松解情况，一般活动度明显改善，再辅助轻柔的手法松解至患肩能顺利完成过顶动作，内外旋活动度接近健侧水平。

1.3 术后处理

所有患者抗生素24 h内停用，术后静脉应用非甾体类消炎药，3 d后改为口服非甾体类消炎药以减轻疼痛及局部无菌性炎症反应。所有患者在术后第1天即开始行肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋的主动活动及被动活动功能锻炼，每次30min，每天锻炼3～4次，锻炼时尽量使活动范围最大，锻炼后肩部冰敷。1月内每2周复查1次，3月内每月复查，以后每2月复查，记录患肩部 VAS疼痛评分、关节活动度及Constant肩关节功能评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。数据采用配对t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患者的平均住院时间为6天，23例患者全部获得随访，平均随访16个月 (12～30个月)。所有患者未发生骨折，神经损伤，感染等并发症。术后患者的疼痛有明显改善，在术后1、3、12月时疼痛评分较术前明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后在各随访时间点肩关节功能评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 术前及术后1、3、12月时疼痛评分和Constant肩关节功能评分

3 讨论

3.1 冻结肩的分类及病因

冻结肩是临床上常见的肩关节疾病，以局部疼痛、和活动有关的疼痛、夜间痛以及明显的主动及被动活动受限为主要表现，放射学检查没有明显异常。目前按照冻结肩的临床特点分为原发性和继发性冻结肩。原发性冻结肩起病隐匿，没有明确的病因，也常称之为特发性冻结肩。继发性冻结肩是指有明确的发病原因引起的冻结肩，包括肩关节内部及外部的因素，比如肱骨近端骨折、肩关节脱位、肩袖损伤、肱二头肌长头腱病等导致的肩部疼痛和活动受限。糖尿病是冻结肩发病的因素之一，而且糖尿病引起的冻结肩病情常较严重，治疗效果不理想，所以有学者将其单独列为一类称之为糖尿病相关性冻结肩。由于继发性冻结肩的治疗往往要处理原发疾病，处理方式及后期康复方式与通常的原发性冻结肩不一样 [3]，所以本研究排除肩袖撕裂、盂唇损伤、肱二头肌肌腱炎、肩锁关节退变及盂肱关节退变等引起的冻结肩。目前对于冻结肩没有明确的诊断标准，所以对于冻结肩的临床诊断、治疗和研究还有许多挑战。而且冻结肩和其它肩关节疾病比如肩袖肌腱钙化性肌腱炎、早期盂肱关节炎等临床症状体征常存在重叠，使得冻结肩的诊断及处理更复杂化。喙肱韧带和关节囊的增厚和滑膜增生是冻结肩的特征性表现。组织学研究发现冻结肩的主要发病因素是肩峰下滑囊病变和盂肱关节囊的病变。关节镜检及组织学检查发现冻结肩患者喙肱韧带和肩袖间隙内的炎性改变是冻结肩的发病原因。多种炎性因子，比如肿瘤坏死因子（Tumour Necrosis Factor(TNF) ）,白细胞介素1 ，1和多种炎性细胞比如成纤维细胞和肌纤维母细胞，B淋巴细胞、肥大细胞和巨噬细胞都可在冻结肩患者的肩峰下滑囊和盂肱关节囊，肩袖间隙等病变组织中检测到 [4]。冻结肩早期以滑囊的炎性反应为主，表现为疼痛，后期导致关节囊的增厚和纤维化引起关节的活动受限。

3.2 冻结肩的治疗

典型的冻结肩其发展过程常可经历疼痛期，冻结期，缓解期三个阶段，持续2年左右。如果没得到有效的治疗，有相当一部分患者的疼痛和功能障碍将长期存在,所以目前对于冻结肩倾向于采取积极的处理以利于尽快恢复。冻结肩的保守治疗主要是通过功能锻炼及口服药物 [5]。口服非甾体类消炎镇痛药结合功能锻炼是治疗冻结肩的常用方法也取得了较好的效果。口服类固醇激素治疗冻结肩的报道很少，而且这些研究表明口服类固醇药物仅仅在早期有微小的作用，而且类固醇药物会带来其它的副作用 [6]。其它的治疗方法有在麻醉下手法松解、关节囊穿刺液体扩张、肩关节镜下松解和开放手术松解等。麻醉下手法松解会引起出血、关节囊撕裂、神经损伤、骨折等并发症，操作需非常小心。关节囊内出血，医源性的前盂唇，上盂唇撕裂，肩胛下肌肌腱的部分撕裂可在麻醉手法松解后再行关节镜检查时常可以看到。所以我们是先进行关节镜下松解后再检查肩关节活动度，必要时辅助轻柔的手法松解。关节囊扩张是先穿刺进入盂肱关节，然后注入造影剂，透视排除肩袖损伤后再注入生理盐水对关节囊进行扩张，术后辅助功能锻炼。临床观察结果显示该技术对于原发性冻结肩有一定的效果，但操作时的疼痛常难以忍受 [7]。开放手术松解创伤较大，术后疼痛较严重，恢复时间更长，主要用于继发性冻结肩需开放手术处理原发病因时采用 [8]。随着关节镜技术的发展以及对于冻结肩发病过程的认识，很多学者采用关节镜下松解治疗冻结肩取得了良好的效果。

3.3 冻结肩的肩关节镜下松解

对于症状严重，保守治疗3月以上无明显效果的患者建议行关节镜下松解 [9]。松解范围主要是肩袖间隙、盂肱中韧带、盂肱下韧带、关节囊。肩关节镜下松解术不仅能处理手法难以松解到的部位以及不能处理的病变，还可以进一步观察盂肱关节及肩峰下间隙，处理合并的肩峰下滑囊炎，肩峰撞击等病变。检查有无手法松解发生的盂唇及肱二头肌肌腱损伤。对于出血点可以止血，减少了术后再粘连的发生。单纯麻醉下手法松解容易发生盂唇及肱二头肌肌腱损伤，我们的经验是在镜下用等离子刀及蓝钳直视下操作，较彻底的松解关节囊和肩袖间隙后再辅助轻柔的手法松解，可避免粗暴的手法松解造成关节内损伤。

对于关节镜下处理的范围也存在争议。有学者认为需要清理肩袖间隙的炎症组织,松解盂肱韧带,清理肩峰下滑囊组织，彻底的松解。有学者认为冻结肩的主要病变在肩袖间隙，所以只需要清理肩袖间隙的炎症组织，松解喙肱韧带和盂肱上韧带，术后积极的功能锻炼即可，避免大范围的松解造成出血及疼痛 [10.11]。对于关节镜下松解范围我们的经验是根据患者术前活动受限情况，如果术前患者以外展、外旋受限为主要表现，术中清理松解松解肩袖间隙内炎性组织，松解喙肱韧带和盂肱上韧带和前下方关节囊。如果术前各个方向活动受限,则除松解上述范围外还用等离子刀松解后方关节囊挛缩处，以利于术后运动功能的恢复。常规探查肩峰下间隙，清理肩峰下间隙内增生滑膜组织，对钙化性肌腱炎病灶予以清理，肩峰有撞击时予以成形。术后镇痛和积极的功能锻炼。

对于保守治疗无效的冻结肩患者进行关节镜下粘连松解，创伤小，恢复快，可以缓解疼痛、缩短病程、有效的改善肩关节活动和功能。

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Clinical observation of arthroscopic treatment of frozen shoulder

Ma Liang, Xu Yongtao, She Yuanju. The third Department of Orthopedics, Jingzhou Central Hospital of Hubei Province,Jingzhou Hubei, 434020, China

Objective To observe the clinical effect of arthroscopic capsular release treatment of frozen shoulder.Methods From Jan 2014 to Dec 2015,23 cases of frozen shoulder patients,including primary 18 cases,secondary 5 cases were treated with arthroscopic capsular release.The VAS pain score and Constant shoulder function score were used to assess the treatment effect.Results All the patients were followed up for an average of 16 months(12 to 30 months).At 1 month,3months,1year after surgery,the pain VAS score were2.5±0.95,1.3±0.54,1.0±0.42which were significantly lower than preoperative which was 6.5±2.31，the difference was statistically significant(P＜0.05).The score of the shoulder joint function were 78.6±4.61,80.6±3.99,85.5±4.45 at 1 month,3 months,1 year after surgery which were higher than preoperative which was 30.6±3.63,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The treatment of frozen shoulder by arthroscopic capsular release is an ideal method,which has the advantages of rapid recovery,less trauma,fewer complications.

Frozen shoulder;Adhesive capsulitis;Bursitis;Arthroscopic capsular release

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.007

swgk2017-02-00030

R681.7

湖北省荆州市中心医院骨3科，荆州湖北，434020