预构带骨间背动脉血管蒂的髂骨瓣治疗尺桡骨骨缺损

2017-10-23吴同岭曾雪芬李瑾侯伟东唐向阳

生物骨科材料与临床研究 2017年5期

吴同岭曾雪芬李瑾侯伟东唐向阳*

吴同岭曾雪芬李瑾侯伟东唐向阳*

目的探讨预构带骨间背动脉血管蒂的髂骨瓣治疗尺桡骨骨缺损的临床效果。方法自2012年4月～2015年9月，采用预构带骨间背动脉血管蒂的髂骨瓣治疗尺桡骨骨缺损患者12例，其中男性7例、女性5例，年龄18～57岁，平均35岁；桡骨8例，尺骨4例；术后指导患者进行科学系统的康复训练。结果随访3～18个月（平均13个月），所有骨折均完全愈合，骨折愈合率100%，前臂旋转功能优良率90%以上。结论采用预构带骨间背动脉血管蒂的髂骨瓣治疗尺桡骨骨缺损操作简单，为移植骨提供了有效血供，有利于骨折愈合，增强抗感染能力，为治疗尺、桡骨骨缺损提供了另一种可行、有效的方法。

预构骨瓣；骨缺损；骨移植；尺骨骨折；桡骨骨折；骨间背动脉

尺、桡骨骨折、骨不愈合、骨缺损在前臂开放性骨折中比较常见，有报道术后发生骨延迟愈合或骨不愈合率高达20%[1,2]。目前多采用自体游离骨移植术或带血管蒂的自体骨移植术治疗前臂尺、桡骨骨缺损，不同的方法各有其优缺点。笔者自2012年4月～2015年9月，采用预构带骨间背动脉血管蒂的髂骨瓣治疗尺桡骨骨缺损患者12例，疗效满意，简便易行。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例均符合骨折不愈合诊断标准。其中男7例、女5例，年龄18～57岁，平均35岁；受伤原因：交通事故伤6例，机器绞伤4例，直接打击伤1例，坠落伤1例；病程8～20个月，平均13个月，2例有感染史；骨缺损部位：桡骨8例，尺骨4例；骨缺损长度平均约1.2cm，修整截除硬化骨后缺损长度平均约1.7 cm。

1.2 手术方法

所有患者均采用预构带骨间背动脉血管蒂的髂骨瓣修复治疗，手术分两期进行。

1.2.1 预构带骨间背动脉血管蒂的髂骨瓣

术前完善相关检查，并行尺、桡骨三维重建CT扫描观察骨不连的缺损长度和周径，以及骨折两端硬化骨的大概长度。局部麻醉下，髂前上棘后2 cm，按所需移植骨长度沿髂棘做切口，切开皮肤达骨膜外紧贴髂骨内外板，保留髂骨内板骨膜，根据骨缺损的长度和周径，用骨刀凿取三皮质髂骨块，髂骨块的长度约大于缺损宽度0.3～0.5 cm。闭合髂腰部切口后，将取出的髂骨块内板侧纵向开一小槽，无菌湿盐水纱布包裹备用。患肢臂丛神经阻滞麻醉下，取平卧位，上臂给予气压止血带止血，以肱骨外上髁至尺骨茎突桡侧部连线为轴线，以骨缺损处为中点切开皮肤，切口长度以大于骨缺损宽度2 cm为宜（也可视情况取前臂背侧原瘢痕切口，适当延长以便显露骨间背侧动脉）。于尺侧腕伸肌桡侧切开深筋膜，向深部游离显露骨间背侧动脉，将骨间背侧动脉及伴行静脉血管束置于游离髂骨块小槽内，可将血管束周围筋膜与髂骨块骨膜缝合数针固定。止血后，闭合伤口。

1.2.2 植骨内固定

术后3周，以骨折断端为中心，原切口切开，取出原内固定器，显露骨折端，去除骨折端瘢痕、硬化骨，打通骨髓腔。谨慎分离显露髂骨瓣，此时骨间背侧动静脉束与髂骨块内板骨膜已形成瘢痕愈合，将动静脉束及周围筋膜组织连带瘢痕组织一起分离形成血管蒂，将此带骨间背侧血管蒂的轴型骨瓣适当修整后植入骨缺损处（修整髂骨瓣时注意保护内板骨膜），必要时可离断、结扎髂骨瓣远端的骨间背侧动脉血管束。恢复尺、桡骨长度，矫正旋转、成角畸形，以动力加压钢板固定，关闭切口，术后予石膏固定屈肘90°、前臂中立位。

1.3 术后处理

预防性使用抗生素。术后3～4周后拆除石膏托，按新鲜骨折内固定术后标准进行患肢肩、肘、腕关节功能锻炼。定期复查X线观察骨痂生长情况。

1.4 功能评分标准

分别于术后每个月拍摄前臂正侧位 X片。骨折临床愈合标准：局部无压痛、纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片示骨折线模糊并有连续性骨痂通过骨折线；解除外固定后上肢向前平伸持重lkg达一分钟；连续观察2周骨折处不变形。术后12个月，评定前臂旋转角度：优：前臂旋转活动度≥120°，良：前臂旋转活动度在120～90°（含90°），差：前臂旋转活动度＜90°。

2 结果

随访3～18个月，平均13个月，所有骨折均愈合，骨折临床愈合的时间为3～5个月，平均3.8个月，未出现骨质吸收、骨端硬化骨不连等并发症。术后12个月，采用前臂旋转角度评分：优7例，良4例，差1例，优良率91.7%。

3 讨论

尺、桡骨骨缺损、骨不连在前臂开放粉碎骨折中较常见。David等[3]认为局部软组织严重损伤对骨折断端的血供影响、开放性骨折清创时骨丢失及感染等因素是其主要原因。从组织解剖结构和生物力学特点出发，尺、桡骨骨折（尤其远端）的治疗要求牢靠固定，保护好软组织血供和预防感染，从而降低骨不连的发生 [4,5]。

应用游离移植骨技术治疗骨缺损、骨不连已有100余年的历史，但由于骨折愈合需经历骨质吸收、血管化及被新骨替代的过程，导致骨折愈合时间较长，甚至再次出现骨不愈合、骨不连。20世纪70年代，随着显微外科技术的发展，骨移植技术有了新的发展，带血管蒂骨瓣移植技术为移植骨提供了血运，使其能够像正常骨折一样愈合，大大缩短了骨折愈合时间。并增强了局部抗感染能力，可用于治疗感染性骨缺损[6]。移植骨供区目前临床多采用髂骨、腓骨、胫骨。David等认为自体髂骨条植骨方法效果良好，因为髂骨血运丰富，成骨性强，具有修复快、易成活的特点；同时，髂骨有一定韧性，可以修整成骨缺损处的形状。笔者选用髂骨作为移植骨供区，三皮质髂骨及其骨膜筋膜组织有利于所构建的骨间背侧动脉蒂髂骨瓣生长，利于骨的重建，促进骨愈合，取得了很好的治疗效果。

由于带血管蒂组织瓣移植术技术要求较高，术者需熟练掌握显微外科技术并具备丰富的骨科临床经验，使其在基层医院的推广应用受到限制。为此，笔者结合游离自体骨移植术及带血管蒂自体骨移植术的优点，设计了预构带骨间背动脉血管蒂的髂骨瓣修复尺桡骨骨缺损。已有多个学者 [7,8]通过恒河猴及新西兰白兔作为动物模型，进行了构建预制骨瓣的实验研究，证实了该方案的可行性。我们此前通过新西兰兔作为动物模型进行了类似的实验研究及初步临床应用，证实了在移植骨块中植入血管束有利于骨块早期建立血液循环，对稳定骨组织结构有良好的作用 [9]。有学者采用类似的方法，构建预制带桡动静脉血管蒂的髂骨瓣修复尺桡骨骨不连，取得了满意的临床效果 [10]。

骨间背侧动脉为前臂非主要动脉，其主干及分支解剖位置恒定，且在尺骨茎突上方平均2.5 cm有分支与骨间前动脉腕背支的分支相吻合 [11]。可顺行或逆行灵活应用，必要时可制成复合组织瓣修复前臂复杂创伤。

总之，采用预构带骨间背动脉血管蒂的髂骨瓣修复尺桡骨骨缺损，不需要吻合血管等复杂的显微外科技术，简便易行，手术成功率高。且骨间背侧动脉为前臂非主要动脉，切取后对手部血供无明显影响，由于髂骨块有了直接滋养血供，使得骨愈合快、外固定时间短，有利于早期锻炼、恢复功能，适于基层医院推广应用。

[1] 农明善，陈俊福.尺桡骨骨折术后尺骨骨不连原因分析[J].现代实用医学，2003，15(5):304-304.

[2] 杨红叶，郭珍，徐婷.尺桡骨骨折术后骨不连原因分析[J].山东医药，2008，48(33):56.

[3] David R,Christian A,Ko roush J,et al.Ununited diaphyseal forearm fractures with segmental defects:plate fixation and autogenous cancellous bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86(11):2440-2445.

[4] Moss JP,Bynum DK.Diaphyseal fractures of the radius and ulna in adults[J].Hand Clin,2007,23(2):143-151.

[5] Ribak S,Medina CE,Mattar R,et al.Treatment of scaphoid nonunion with vascularised and nonvascularised dorsal bone grafting from the distal radius[J].Int Orthop,2010,34(5):683-688.

[6] 肖俊，邱继明，孟成春，等.带血管蒂腓骨移植治疗长骨骨髓炎并骨缺损[J].生物骨科材料与临床研究，2011，8(4):50-51.

[7] 周苗，彭歆，车月娟，等.构建预制个性化骨瓣修复下颌骨缺损的灵长类动物模型 [J].中国组织工程研究，2014，18(18):2812-2817.

[8]陈辉，王绪凯，郝玉芹，等.血管束植入预构骨皮瓣的实验研究[J].中国口腔种植学杂志，2003，8(3):108-111.

[9]侯伟东，唐向阳，陈平，等.预构骨皮瓣的实验研究[J].南昌大学学报（医学版），2010，50(12):63-65.

[10]彭苏琦，梁彩琼，钟波涛，等.构建预制带桡深动静脉血管蒂的髂骨瓣修复尺桡骨骨不连的疗效观察[J].中国实用医药，2015，10(21):33-35.

[11]郑和平，张发惠，林建华.显微外科解剖学实物图谱[M].北京:人民卫生出版社，2004，(5):252-254.

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.021

swgk2016-11-00257

R681.7 [文献识别码]B

深圳市龙岗区人民医院骨科，广东深圳518172

典型病例：