腹腔镜胰体尾部切除术后并发症及其影响因素分析

郑 毅， 白 霞， 许 鑫， 周默巍

(佳木斯市中心医院 a.肿瘤外科； b.神经内科； c.泌尿外科， 黑龙江 佳木斯 154002)

短篇论著

腹腔镜胰体尾部切除术后并发症及其影响因素分析

郑 毅a， 白 霞b， 许 鑫c， 周默巍a

(佳木斯市中心医院 a.肿瘤外科； b.神经内科； c.泌尿外科， 黑龙江 佳木斯 154002)

胰腺疾病； 腹腔镜检查； 手术后并发症

胰体尾部切除术是治疗胰体尾部良恶性肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺外伤等疾病的常用术式。随着腹腔镜技术的发展和微创理念的提出，腹腔镜技术在胰体尾部切除术中也逐渐得到应用。但是由于胰腺肿瘤发病率高，且为后腹膜器官，毗邻组织结构较多，手术难度大，且学习曲线较长，所以腹腔镜手术在胰腺疾病领域发展仍相对较慢[1]。国外数项Meta分析[2-3]显示，相比于开腹手术而言，腹腔镜胰体尾部切除术(laparoscopic distal pancreatectomy, LDP)的创伤小，术后恢复快，其术中出血量、术后住院时间、总并发症发生率均显著降低。但LDP术与其他胃肠道手术相比，术后并发症的发生率仍较高，严重影响了患者术后恢复。本研究总结分析LDP术后并发症的特点及其影响因素，以期为减少LDP术后并发症发生提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月-2016年7月于本院行LDP的胰体尾部肿瘤患者50例。既往上腹部手术史6例，合并高血压5例，合并糖尿病3例；术前血浆白蛋白正常者40例，降低者10例。术后病理证实胰腺良性或交界性肿瘤37例，包括胰腺浆液性囊腺瘤17例，胰腺假性囊肿5例，慢性胰腺炎4例，胰腺囊肿4例，胰岛细胞瘤3例，胰腺潴留性囊肿2例，胰腺导管内乳头状瘤2例；胰腺恶性肿瘤13例，包括胰腺癌5例，胰腺浆液性囊腺癌4例，胰腺导管内乳头状癌2例，胰腺神经内分泌癌2例。联合脾切除32例，保留脾脏18例。所有患者术前均签署治疗方案选择同意书和手术风险知情同意书。

1.2 手术方法 采用气管插管-全身麻醉，平卧位，5孔法进腹。入腹后探查腹盆腔脏器，排除肿瘤转移情况。打开胃结肠韧带，显露胰腺，确定胰体尾部病变、大小及毗邻关系，并在胰体及颈部上缘游离脾动脉起始部。若与脾脏或脾门结构黏连致密，则联合脾脏切除，于脾动脉起始部结扎离断脾动脉，否则保留脾脏血液供应。切开胰腺与横结肠系膜根部交界处腹膜，游离胰腺下缘、胰腺背侧的肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉，于胰颈或预切线处用腔镜下切割闭合器离断胰腺。如联合切除脾脏，可离断脾静脉，沿胰体尾部分离，游离脾脏周围韧带，一并切除；如保留脾脏，则将脾动静脉从胰体尾部上方或背侧游离。将标本放置于标本袋中，取出体外。检查无活动性出血后，胰床放置引流管1根，若联合脾切除，脾窝再放置引流管1根。

1.3 术后并发症及分级标准 术后并发症定义为手术后30 d内发生的并发症[4]，包括胰瘘、术后出血、腹腔感染、肺部感染、切口感染等。按照Clavien-Dindo分级标准[5]，分为Ⅰ～Ⅴ级。其中Ⅰ、Ⅱ级为轻度，Ⅲ级为中度，Ⅳ、Ⅴ级为重度。当患者出现2种或2种以上的并发症，分级只记录最高级别的并发症。

2 结果

2.1 一般资料及术后并发症发生情况 50例患者中男18例，女32例；年龄18～75岁，平均(41.5±6.2)岁；肿瘤大小0.5～7 cm，平均(3.5±1.2)cm。术后共13例患者出现22例次并发症，总发生率为26.0%，包括胰瘘10例，切口感染6例，腹腔感染3例，肺部感染2例，腹腔出血1例。其中1例胰瘘伴腹腔感染患者及1例腹腔出血患者经再次手术治疗后痊愈；2例胰瘘患者在B超定位下行腹腔穿刺置管引流；余并发症患者均通过保守治疗后痊愈，无多器官功能衰竭及死亡病例。按照Clavien-Dindo分级标准，Ⅰ级1例，Ⅱ级8例，Ⅲa级2例，Ⅲb级2例，无Ⅳ级及Ⅴ级并发症；轻度9例，中度4例，无重度并发症。

2.2 术后并发症的相关因素分析 纳入12个可能影响LDP术后并发症发生的因素，单因素分析显示术中出血量、手术时间和术者经验与术后并发症的发生有关(P值均<0.05)，而年龄、性别、上腹部手术史、合并高血压、合并糖尿病、血浆白蛋白、病理类型、肿瘤大小和联合脾脏切除与术后并发症的发生无关(P值均>0.05)(表1)。

表1 不同临床指标与LDP术后并发症发生率的差异比较[例(%),n=50]

注：1)指行腹腔镜胰腺手术经验，包括LDP、腹腔镜胰十二指肠切除术等

3 讨论

据报道[6-8]，LDP术后并发症的发生率为17.3%～40%。本研究共13例患者出现术后并发症，总发生率为26.0%，以胰瘘最常见，与文献[5]报道一致，其他还包括切口感染、腹腔感染、肺部感染、腹腔出血。胰瘘是胰腺手术后最常见的并发症[9]，它可以明显延长患者的拔管时间和住院时间，可诱发其他并发症的发生，如切口感染、腹腔脓肿、肠瘘、腹腔出血等。大多数胰瘘患者经保守治疗均能够好转，但当患者情况持续恶化，出现消化道瘘、腹腔出血、腹膜炎等情况时，仍需积极再次手术治疗。按照Clavien-Dindo分级标准，术后并发症主要以轻-中度为主，无多器官功能衰竭及死亡病例，这也佐证了LDP的安全性。

自身因素是影响术后并发症的一个重要方面。单因素分析结果显示年龄、性别、上腹部手术史、合并高血压、合并糖尿病、血浆白蛋白水平、病理类型、肿瘤大小均不会影响LDP术后并发症的发生。考虑到气腹对心血管系统的影响，既往高龄患者均不建议行腹腔镜手术。但随着近年来围手术期医学和快速康复外科的发展，在合理把握手术适应证的情况下，腹腔镜手术仍是老年患者的首选，而且同样具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点[10]。理论上，合并高血压、糖尿病、低白蛋白血症可能会增加术后并发症的发生，延迟术后恢复。但本研究结果并未肯定这一观点，可能与围手术期的处理较好有关。恶性肿瘤患者和肿瘤较大患者可能会增加手术难度和延长手术时间，但结果显示并未增加手术的并发症发生率。Fahy等[11]对51例行开腹胰体尾部切除的患者进行分析，结果同样显示良恶性肿瘤对患者术后并发症发生率并无影响。这可能与胰体尾部切除术后并发症主要以胰瘘为主，而胰腺病变的性质和大小对胰管的处理并无很大影响有关。

手术因素是另外一个影响术后并发症的重要方面。对术中出血量、手术时间、联合脾脏切除及术者经验4个因素进行分析，术中出血量多、手术时间长、术者经验欠缺的患者术后并发症发生率较高。术中出血量及手术时间可以一定程度上反映手术的难度和术者的熟练程度，而后者是影响手术安全性和有效性的一个重要因素[12]。参考腹腔镜胰十二指肠的学习曲线[13]，笔者以30例作为标准进行了比较，术者经验少于30例的患者术后并发症发生率是经验丰富术者的3倍。因此，术者应加强自身操作训练，术中精细操作，减少副损伤及术后并发症的发生。此外，本研究结果也证明了是否切除脾脏对手术安全性及术后恢复并没有影响。脾脏是人体重要的免疫器官，尽管保脾手术较联合脾脏切除术难度稍大，但对术后患者免疫功能影响较小，有利于术后恢复[14-16]。所以，在保证手术安全性和有效性的前提下，应尽量保留脾脏。

综上所述，LDP术后并发症发生率较高，主要以胰瘘最常见，术中出血量多、手术时间长及术者经验欠缺的患者术后并发症发生率高一些。但本研究纳入的样本例数较少，不足以进行多因素分析探讨影响LDP术后的独立危险因素，有待于进一步深入研究。

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Postoperativecomplicationsafterlaparoscopicdistalpancreatectomyandrelatedriskfactors

ZHENGYi,BAIXia,XUXin,etal. (DepartmentofSurgicalOncology,JiamusiCentralHospital,Jiamusi,Heilongjiang154002,China)

pancreatic diseases; laparoscopy; postoperative complications

R657.5

B

1001-5256(2017)10-1987-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.028

2017-04-05；

2017-05-11。

郑毅(1982-)，主治医师，主要从事肿瘤外科相关研究。

郑默巍，电子信箱：zhmedov@126.com。

引证本文：ZHENG Y, BAI X, XU X, et al. Postoperative complications after laparoscopic distal pancreatectomy and related risk factors[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1987-1989. (in Chinese)

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(本文编辑：朱 晶)