血脂水平与胆囊结石患者胆囊切除术后风险及疼痛的关系

王 强， 张显勇， 鄢晓林

(简阳市人民医院 a.普外科； b.急诊科； c.新生儿科， 四川 简阳 641400)

论著/胆道疾病

血脂水平与胆囊结石患者胆囊切除术后风险及疼痛的关系

王 强a， 张显勇b， 鄢晓林c

(简阳市人民医院 a.普外科； b.急诊科； c.新生儿科， 四川 简阳 641400)

目的在胆囊结石伴有高血脂的体检人群中，探讨是否可以通过控制血脂，延缓无症状胆囊结石病情进展，进而降低胆囊结石切除的风险。评估高血脂对胆囊切除术患者术后疼痛的影响情况。方法收集2013年2月-2015年2月于简阳市人民医院常规体检中胆囊结石伴有高血脂的无症状胆囊结石患者153例，随机分为试验组(72例)及对照组(81例)。试验组通过饮食、锻炼及药物等综合控制血脂，3个月时以空腹甘油三酯(TG)及总胆固醇(TC)是否处于正常范围进一步分为血脂达标组(47例)及血脂未达标组(25例)。所有患者随访2年，随访周期为3个月。以胆囊区持续疼痛或近1个月出现3次以上胆囊区不适为腹腔镜胆囊切除手术指征，根据结石数量及大小进行亚组分析，评估胆囊切除发生的风险。同时，采用数字等级疼痛量表评估手术患者住院期间、术后3及6个月的疼痛恢复情况。计量资料2组间比较采用t检验，3组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用Bonferroni检验。计数资料组间比较采用χ2检验。结果6～24个月血脂控制达标组胆囊切除术发生率(23.4%)较血脂控制不达标组(68.8%)和对照组(70.4%)显著降低(χ2=27.72,P<0.01)。血脂控制达标组住院期间疼痛评分处于中度疼痛，而未达标组和对照组处于重度疼痛，血脂达标组与2组比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。对于单发结石、多发结石、≥1 cm结石、<1 cm结石患者，血脂未达标组的胆囊切除率分别为61%(11/18)、86%(6/7)、88%(7/8)和59%(10/17)，而血脂达标组中该比例分别为21%(6/29)、28%(5/18)、35%(6/17)和17%(5/30)，各类型结石分组中的胆囊切除率比较，差异均有统计学意义(χ2值分别为7.86、6.87、6.12、8.77，P值均<0.05)。结论在胆囊结石合并有高血脂的患者中，有效控制血脂处于正常值范围可明显减缓疾病进展，进而降低不同类型胆囊结石切除的风险，并且对患者术后疼痛可能具有一定的减弱效应。

高脂血症； 胆囊结石病； 胆囊切除术, 腹腔镜； 疼痛， 手术后

随着饮食结构、生活水平改善，我国胆囊结石发病率逐年升高，流行病学资料显示其发病率高达3%～11%，已经成为消化疾病住院率升高的主要原因[1-2]。近年来随着健康体检意识的增强，无症状胆囊结石检出率逐年升高[3]。在临床工作中，对于无症状胆囊结石的干预和治疗方案的选择仍存在争议，其发展和预后均是患者和医生关心的问题。目前研究[4-5]表明，代谢及内分泌功能紊乱参与了胆囊结石形成，其中，血脂水平的异常与胆囊结石形成、发展及术后恢复关系密切。因此，本研究探讨血脂与胆囊结石切除的风险及血脂水平对其术后恢复的影响，旨在为该类疾病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 招募本院2013年2月-2015年2月体检人群中，无症状胆囊结石同时伴空腹血脂水平升高的患者。随机分为试验组和对照组，试验组给予控制血脂，嘱其通过饮食控制最大程度减少脂肪类食物摄入，每日坚持适量体育锻炼，并结合降血脂药物来干预血脂；而对照组人群未进行任何干预。

1.2 研究方法 研究对象平均每3个月来院随访，以胆囊区持续性疼痛或近1个月出现3次以上胆囊区不适为手术指征，患者达该指征后即安排手术。手术方式采用腹腔镜下胆囊切除术，对于实施了手术治疗的患者，填写自制量表，统计分析患者满意度和住院时间。术后3及6个月采用自制量表评估患者术后恢复情况。

1.3 观察指标 观察空腹甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的变化情况。住院时间以天计算。术后疼痛评分量表采用数字等级进行评定，0～10表示近期不同程度的疼痛级别，0分提示无痛，10分表示剧烈疼痛。1～4分提示轻度疼痛，该程度疼痛一般不会影响到睡眠质量，5～7分提示中等程度的疼痛，7～10分代表重度疼痛，可以影响或者严重影响到个体的正常睡眠及生活。

2 结果

2.1 一般资料 试验组及对照组各招募90例，由于后期病例失访，随访2年后，共有153例纳入研究，其中试验组72例，对照组81例。3个月时复查血脂各项指标，以空腹TG及TC达是否达正常值范围对试验组人群进行再分组，其中血脂达标组47例，其中男19例，女28例；血脂未达标组25例，其中男16例，女9例。对照组男47例，女34例。试验组及对照组入组时各项指标比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。经过3个月控制后，试验组中血脂达标组TC、TG处于正常范围值，与对照组及血脂未达标组相比明显降低，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。血脂未达标组与对照组比较，TG、TC、HDL-C及LDL-C差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)，在控制6、12、24个月时血脂各指标与3个月时指标趋势一致(图1)。

2.2 高血脂与胆囊结石切除风险的关系 该部分研究随访截止时间点为2年，频率为3～6个月。统计分析发现短时间内(6个月)，血脂控制不能降低胆囊切除风险，试验组及对照组之间差异无统计学意义(P=0.41)。然而血脂控制13～24个月后，达标组胆囊结石切除风险显著降低(P<0.01)；血脂控制未达标组与对照组比较，差异无统计学意义(表2)。6～24个月之间合并数据发现，血脂控制达标可以显著降低其胆囊结石切除风险(P<0.01)，比未达标组及对照组降低约40%;血脂控制未达标组与对照组比较，差异无统计学意义。

表1 患者入组时及随访3个月时一般临床资料比较

注：与血脂达标组比较，1)P<0.05

表2 3组患者不同时间段胆囊切除发生率比较[例(%)]

图1随访3、6、12、24个月血脂指标变化趋势同一随访时间点， TC和TG血脂达标组与血脂未达标组、照组组比较， 差

异均有统计学意义，P值均<0.01

2.3 血脂控制对不同类型结石的影响情况 为了探索血脂控制与胆囊结石数量与大小的关系，根据不同结石类型进行亚组分析。对于单发结石、多发结石、≥1 cm结石、<1 cm结石患者，血脂未达标组的胆囊切除率分别为61%(11/18)、86%(6/7)、88%(7/8)和59%(10/17)，而血脂达标组中该比例分别为21%(6/29)、28%(5/18)、35%(6/17)和17%(5/30)，各类型结石分组中的胆囊切除率比较，差异均有统计学意义(χ2值分别为7.86、6.87、6.12、8.77，P值均<0.05)。

2.4 血脂控制对胆囊结石切除术后疼痛的影响 术后疼痛量表分析提示，住院期间血脂达标组疼痛指数评分显著低于血脂未达标组及对照组(P值均<0.05)。血脂控制达标组疼痛水平处于中度疼痛水平，而另外2组处于重度疼痛水平。3及6个月，3组疼痛评分均较低，属轻微疼痛，3组间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表3)。

表3 胆囊切除患者术后不同时间段疼痛指数评分比较

注：与血脂达标组比较，1)P<0.05

3 讨论

体检发现的无症状胆囊结石是普外科或肝胆科常见疾病之一。对于无症状胆囊结石的干预和治疗方案的选择仍存在争议，特别是外科手术治疗还是保守观察的问题，也常困扰着患者和医生[6]。此外，临床工作中还常常遇到坚持保守观察的患者，也需要医生正确提供必要的医疗指导意见。

本研究发现，控制血脂可以显著减少无症状胆囊结石向有症状胆囊结石的进展，进而降低了胆囊切除术的发生风险。在随访2年的病例中，血脂控制不达标25例患者中高达17例具有胆囊切除术指征,发生率为68%，与对照组发生率70%相当。而血脂控制达标的47例无症状胆囊结石患者中，有11例进展为有症状胆囊结石，发生率约为23%，远低于血脂不达标的患者。此外，随着有效控制血脂的时间延长，患者获得的益处也显著增多，尤其是控制血脂1年后最为显著。血脂控制不仅可以降低单发及直径<1 cm的胆囊结石手术发生风险，还可显著降低多发型及直径≥1cm的结石手术发生风险。

胆囊结石受年龄、性别、种族、体质量、生活习惯、不良饮食习惯以及一些伴随疾病如糖尿病、感染、肝硬化等环境因素及遗传因素影响[7-9]。从胆囊结石的形成过程可以看出，胆固醇是结石的重要组成部分[10-11]。此外，胆固醇作为血脂的重要成分之一，目前研究[4-5]均表明血脂异常是胆囊结石形成的独立危险因素。结石形成过程中，患者起初往往为无症状胆囊结石，随着病情演变，可表现为腹胀、厌油及胆绞痛，还可能伴有严重并发症如急性胆囊炎、胆总管结石、急性胰腺炎等，对生命有严重威胁，此时往往需要及时的手术干预[12]。临床工作中，尤其是具有如高血脂等明显危险因素的无症状胆囊结石患者，存在相当数量的选择保守治疗、排斥手术治疗的患者，本研究为该类患者的处置提供了参考依据。

既往研究[13]表明，他汀类药物对胆囊结石形成具有一定的预防作用，对结石引起的腹痛症状具有减弱效应，部分研究[13-14]还观察到药物的溶石现象。本研究在此基础上，进一步观察到高血脂对胆囊结石病情的促进效应。但是，研究中患者控制血脂并非单一干预措施，还有药物干预、控制饮食习惯及加强体育锻炼。由于实验设计本身的不足，缺乏胆囊壁厚度、炎性指标等重要参数，未能进一步探索其中的关系。但是，本研究从空腹TG及TC是否达正常值范围作为分组条件及重要参考，采用单一变量的方法，从统计层面来分析数据，最大程度的排除其他因素影响。总体来说，本研究从胆囊结石疾病发展，以及目前手术治疗还是保守观察的角度，进一步证实了血脂异常参与了胆囊结石发生及发展，控制血脂可以作为坚持保守观察患者的重要补充策略，长期有效控制血脂可有效控制病情进展。

与传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术已经极大的改善了患者术后疼痛及恢复情况，尤其是肥胖患者腹部手术恢复最为明显[15]。本研究所有患者均采用腹腔镜手术，有效控制血脂的患者术后住院期间疼痛评分明显低于未控制血脂的患者。但是，术后疼痛问题较为复杂，不能排除个人体质、营养状态、发病时间、手术操作以及护理等各因素的影响，从血脂的角度进行分析仅为探索性研究，结果还需要更大人群的研究加以证实。笔者分析控制患者血脂使其术后获益是多方面的，一方面由于体质量减轻，体质增强，导致其疼痛阈值的增高；另一方面是高血脂可能与疼痛本身具有一定的相关性[16]，但是其具体机制仍需要研究来加以证实。

综上，对于胆囊结石伴有高血脂的患者，长期有效的控制血脂至正常水平可以明显减缓病情进展，进而降低了胆囊结石切除的风险；此外，实施了胆囊切除术的患者，长期有效的控制血脂对术后疼痛具有明显减弱效应。本研究旨为临床工作提供参考，对于坚持保守治疗的胆囊结石患者，可以通过控制危险因素，进而降低手术风险。

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Associationofbloodlipidlevelswiththeriskofcholecystectomyandpostoperativepain

WANGQiang,ZHANGXianyong,YANXiaolin.

(DepartmentofGeneralSurgery,JianyangPeople′sHospital,Jianyangm,Sichuan641400,China)

ObjectiveTo investigate whether blood lipid control can delay the progression of asymptomatic gallstones and reduce the risk of cholecystectomy in patients with gallstones and hyperlipidemia, as well as the influence of hyperlipidemia on postoperative pain after cholecystectomy.MethodsA total of 153 patients with asymptomatic gallstones and hyperlipidemia who underwent physical examination from February 2013 to February 2015 were enrolled and randomly divided into experimental group with 72 patients and control group with 81 patients. The patients in the experimental group were given blood lipid control via diet, exercise, and drugs, and according to fasting triglyceride (TG) and total cholesterol (TC) after 3 months, these patients were further divided into normal blood lipid group with 47 patients and abnormal blood lipid group with 25 patients. All the patients were followed up for 2 years with an interval of 3 months. The surgical indications for laparoscopic cholecystectomy were persistent pain in the gallbladder or more than 3 times of gallbladder discomfort within the past one month. A subgroup analysis was performed based on the number and size of gallstones to evaluate the risk of cholecystectomy. A numerical pain scale was used to assess the improvement in pain during hospitalization and at 3 and 6 months after surgery. Thet-test was used for comparison of continuous data between two groups; a one-way analysis of variance was used for comparison between three groups, and the Bonferroni test was used for further comparison between any two groups. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsThe normal blood lipid group had a significantly lower rate of cholecystectomy than the abnormal blood lipid group and the control group (23.4% vs 68.8%/70.4%,χ2=27.72,P<0.01). The patients in the normal blood lipid group had moderate pain during hospitalization, while those in the abnormal blood lipid group and the control group had severe pain, and there was a significant difference in pain score between the normal blood lipid group and the abnormal blood lipid group/control group (P<0.05). Among the patients with a single gallstone, multiple gallstones, ≥1 cm stones, or <1 cm stones in the abnormal blood lipid group, 61% (11/18), 86% (6/7), 88% (7/8), and 59% (10/17) underwent cholecystectomy, while in the normal blood lipid group, 21% (6/29), 28% (5/18), 35% (6/17), and 17% (5/30) underwent cholecystectomy, and there were significant differences in the proportion of patients with different types of gallstones who underwent cholecystectomy between the two groups (χ2=7.86, 6.87, 6.12, and 8.77, allP<0.05).ConclusionIn patients with gallstones and hyperlipidemia, effective blood lipid control can significantly delay disease progression and reduce the risk of cholecystectomy for different types of gallstones and may alleviate postoperative pain.

hyperlipidemias； cholecystolithiasis； cholecystectomy, laparoscopic； pain, postoperative

R657.42

A

1001-5256(2017)10-1961-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.022

2017-03-22；

2017-05-19。

王强(1985-)，男，主治医师，主要从事胆囊疾病发病机制研究。

引证本文：WANG Q, ZHANG XY, YAN XL. Association of blood lipid levels with the risk of cholecystectomy and postoperative pain[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1961-1965. (in Chinese)

王强， 张显勇， 鄢晓林. 血脂水平与胆囊结石患者胆囊切除术后风险及疼痛的关系[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(10): 1961-1965.

(本文编辑：朱 晶)