代谢综合征与阵发性心房颤动射频消融术后复发的关系△

王 振，张宇祯，张其银，曾现生，惠 杰

（1.苏州大学附属第一医院心血管内科，江苏苏州215006；2.常熟市第一人民医院心血管内科，江苏常熟215500）

·论 著·

代谢综合征与阵发性心房颤动射频消融术后复发的关系△

王 振1，张宇祯1，张其银2，曾现生1，惠 杰1

（1.苏州大学附属第一医院心血管内科，江苏苏州215006；2.常熟市第一人民医院心血管内科，江苏常熟215500）

目的 探讨代谢综合征（metabolic syndrome，MS）与阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）导管射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）术后复发的关系及相关机制。方法 回顾性分析2012年7月至2014年6月在苏州大学附属第一医院心内科行RFCA的PAF患者100例的临床资料，其中男64例，女36例，年龄（61.5±9.8）岁。对可能影响PAF患者术后复发的临床随访因素进行Logistic回归分析，评估MS对PAF患者RFCA术后复发的影响。结果100例PAF患者中，伴MS 40例（40%），MS组在男性比例、糖尿病病史、原发性高血压（高血压）病史、血糖、左心房直径等与非MS组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。平均随访12个月，复发29例（29%），其中，MS组17例（42.5%），非MS组12例（20%），两复发组在年龄、病程、血压、血糖、血脂、尿素、肌酐、尿酸、高血压病史、糖尿病病史、服用抗心律失常药物上比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）；而左心房内径、性别、MS、冠心病病史比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示，MS是PAF复发的独立危险因素［OR=3.757，95%CI：1.116～12.642，P=0.033］。结论 MS是PAF患者行RFCA后复发的独立危险因素。

阵发性心房颤动；代谢综合征；复发；导管射频消融

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床最常见的心律失常之一，其主要并发症是血栓形成导致脑卒中以及心房血流动力学紊乱导致心力衰竭，有着较高的致残率和致死率。与此同时，代谢综合征（metabolic syndrome，MS）已成为当代威胁人类身体健康的重大疾病，是心血管疾病的高危因素。MS和AF的高危患者群均为中老年患者，且随着年龄的增长，发病率逐渐提高。因此MS对AF的发生、发展有显著影响，但具体的机制不明。本文旨在探讨MS对阵发性AF（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）患者行导管射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）术后复发的影响及相关机制。

1 资料和方法

1.1 一般资料

入选2012年7月至2014年6月在苏州大学附属第一医院首次行RFCA的PAF患者100例，其中男64例，女36例，年龄（61.5±9.8）岁。入选标准：入院前根据病史、心电图或者24 h动态心电图确诊为PAF，符合2014年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）中PAF的消融适应证［1］。排除标准：甲状腺功能异常（甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退）、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、自身免疫疾病、严重的肝及肾功能紊乱、恶性肿瘤、左心室射血分数＜0.5、左心房内径（left atrial diameter，LAD）＞55 mm、PAF合并慢快综合征以及左心房内存在血栓的患者。

1.2 相关定义

PAF的定义为可自行终止的AF，一般指持续时间≤48 h。MS的诊断标准［2-3］：（1）超重或者肥胖，体质量指数＞25 kg/m2；（2）血压≥130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或原发性高血压（高血压）病史；（3）空腹血糖≥6.1 mmol/L，或糖尿病病史；（4）空腹三酰甘油≥1.69 mmol/L；（5）高密度脂蛋白胆固醇＜0.9 mmol/L（男）或＜1.0 mmol/L（女），以上5项因素具备3项或3项以上诊断为代谢综合症。

1.3 研究方法

入院后收集临床资料：（1）详细询问病史、完成体格检查；（2）入院24 h内完成12导联心电图及超声心动图检查，测定LAD、左心室射血分数（left ven⁃tricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）等指标；（3）入院后24 h内测定血清血脂、甲状腺激素、生化全套、血、尿、粪便常规等相关实验室检查；（4）完善术前检查：如左心房三维计算机断层扫描重建，经食道超声心动图排除左心房血栓，所有患者术前停用除胺碘酮外的抗心律失常药物5个半衰期以上，术前第3天开始皮下注射低分子肝素抗凝，术前8 h停用，签署手术知情同意书；（5）术中穿刺右侧颈内静脉或左侧股静脉置入冠状窦电极，穿刺右股静脉并穿刺房间隔，完成房间隔穿刺后行肺静脉造影，在EnSiteNavX/CARTO3系统下重建左心房三维构型。经专用冷盐水灌注导管头端电极放电，功率30～35 W，预设温度43℃，冷盐水流速为17 mL/min，行环肺静脉消融。消融终点为肺静脉电位消失或双向阻滞，如AF仍不终止则行上腔静脉标测及消融、左心房顶及左心房前壁加线等，如诱发典型心房扑动则行三尖瓣峡部消融，如诱发房性心动过速则行激动标测并消融异位触发灶。

1.4 术后随访

术后口服抗心律失常药物（β受体阻断药、胺碘酮、普罗帕酮或索他洛尔）3个月，之后停药观察效果。术后口服抗凝药物华法林至少3个月，维持国际标准化比值（INR）在2～3之间；或服用达比加群酯110 mg/12 h次抗凝。所有患者随访1年以上。随访内容：（1）有无AF、心房扑动或者房性心动过速等快速房性心律失常的发生；（2）术后第3、6和12个月行12导联心电图和24 h动态心电图检查。复发的定义为术后3个月后被12导联心电图或者24 h动态心电图明确为AF、心房扑动或房性心动过速持续时间超过30 s。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床资料比较

100例PAF患者诊断为MS的有40例（40%），其中复发组有17例（58.6%），非复发组有23例（32.4%），差异有统计学意义（P=0.015）。MS组男性、糖尿病病史、高血压病史、血糖、收缩压、高密度脂蛋白、LAD、服用ACEI/ARB药物史与非MS组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 MS组和非MS组临床资料比较［±s，M（Q1～Q3），n（%）］

表1 MS组和非MS组临床资料比较［±s，M（Q1～Q3），n（%）］

注：ACEI/ARB为血管紧张素转移酶抑制剂/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂；LCL-C为低密度脂蛋白胆固醇；HCL-C为高密度脂蛋白胆固醇；1 mmHg=0.133 kPa

临床资料n年龄［岁，M（Q1～Q3）］男性［n（%）］AF病程［个月，M（Q1，Q3）］冠心病病史［n（%）］糖尿病病史［n（%）］高血压病史［n（%）］服用 ACEI/ARB［n（%）］收缩压（mmHg，±s）P值舒张压（mmHg，±s）血糖（mmol/L，±s）LCL-C（mmol/L，±s）HCL-C（mmol/L，±s）LAD（mm，x± s）LVEDD（mm，x± s）LVEF（%，±s）非MS组60 61.0（56.3～67.5）44（73.3）48（12，120）5（8.3）2（3.3）31（51.7）14（23.3）126±14 78±9 4.91±0.49 2.61±0.65 1.20±0.27 41.4±5.6 48.6±3.7 65.7±6.6 MS组40 64.0（59.5～70.0）20（50.0）66（36，120）3（7.5）17（42.5）32（80.0）21（52.5）138±15 81±10 5.92±1.89 2.54±0.70 1.10±0.21 43.8±5.0 48.3±5.2 66.3±7.3 0.094 0.017 0.145 0.880 0.000 0.004 0.003 0.000 0.065 0.000 0.631 0.044*0.028*0.772 0.712

2.2 复发组和非复发组临床资料比较

复发组男性、冠心病病史、AF病程、游离三碘甲状腺还原酸（FT3）、三碘甲状腺还原酸（T3）、LAD、MS、术后是否服用普罗帕酮与非复发组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其余指标比较，差异无统计学意义，详见表2。

2.3 Logistic回归分析结果

将影响AF术后复发的因素纳入Logistic回归分析，得出 MS（OR=3.757，95%CI：1.116～12.642，P=0.033）和 LAD（OR=1.119，95%CI：1.018～1.232，P=0.020）是影响AF术后复发的独立危险因素，见表3。

2.4 相关分析结果

相关性分析结果显示，LAD在MS组与非MS组存在显著差异（P=0.028），且MS与LAD呈正相关（r=0.216，P=0.031），LAD与复发呈正相关（r=0.257，P=0.010）。

3 讨论

随着RFCA术被越来越多地应用到AF的治疗过程中，它可有效地降低AF的发作频率，减少致残率和致死率，导管消融的安全性和有效性已有客观评价［4-5］，但是也存在着诸多的问题，如肺静脉隔离不彻底、过度消融等，使得导管消融复发率较高，因此，AF术后复发的问题受到更广泛的关注。既往研究发现，AF导管消融后复发的预测因素包括肥胖、年龄、性别、AF类型、AF持续时间、LAD、左心室收缩功能等［6-8］。MS是以胰岛素抵抗、糖耐量异常、肥胖、高脂血症、高血压等为主要表现的一类综合疾病状态，其可出现多种并发症，如动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中等，MS中的每一种疾病都对心血管系统有高危风险［9-10］。MS是AF发生的危险因素之一，其原因目前可能与心房肌肉细胞重构、脂质代谢异常致心肌纤维化和脂质沉积等因素有关，因此，对于此类患者，AF消融术后复发的可能性明显增高。

表2 复发组和非复发组临床资料比较［x ± s，M（Q1～Q3），n（%）］

表3 AF术后复发多因素Logistic分析结果

有研究发现，MS患者发生AF的几率较非MS患者显著增高［11］。Watanabe等［12］的前瞻性研究发现，MS是新发AF的独立预测因素。本研究中，单独分析MS组和非MS组的临床资料发现，两组在糖尿病病史、高血压病史、血糖、收缩压和LAD比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中MS患者的LAD显著大于非MS患者（P=0.028），且MS与LAD呈正相关（r=0.216，P=0.031），而增大的LAD会显著增加AF的复发（r=0.257，P=0.010），间接证明MS患者左心房重构可能在引起AF的机制中起重要作用。

对于复发组和非复发组临床资料的比较，AF病程和LAD存在显著差异，既往研究亦证实AF病程和LAD是AF术后复发的独立危险因素［13-14］。有研究显示，无论AF类型，MS是AF导管消融复发的独立危险因素［13，15］，与本研究结果一致。此外还发现，MS患者LAD的增大更是影响AF导管消融复发的关键因素［16］。本研究中，LAD在MS组和非MS组存在显著差异，提示MS可能通过重构左心房结构而影响AF导管消融的复发率。

MS作为一种慢性疾病，是AF发生以及RFCA术后复发的重要潜在因素［17］，因此，对于MS患者，更需要积极地进行降糖、降压、调脂、减肥等综合治疗，才能有效地预防AF的发生，减少AF发作频率，并提高AF导管消融的有效性。本中心亦在对此进行研究和随访中，从而为MS合并PAF的患者提供更好的治疗策略。

本研究的局限性在于：（1）虽然已经给予临床随访，并且定期复查心电图及24 h动态心电图，但仍有可能存在部分无症状性AF未能被检出，因此，可能低估了导管消融后的复发率；（2）本研究为小样本回顾性研究，没有对不同的消融术式进行比较分析，不能排除不同术式对RFCA术后复发的影响。

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Relationship between metabolic syndrome and recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after radiofre⁃quency catheter ablation

WANG Zhen1，ZHANG Yu-zhen1，ZHANG Qi-yin2，ZENG Xian-sheng1，HUI Jie1
（1.Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215000，China；2.Department of Cardiology，The First People's Hospital of Changshu City，Changshu，Jiangsu 215500，China）

ObjectivesTo explore the relationship between metabolic syndrome（MS）and recurrence of paroxysmal atrial fibrillation（PAF）after radiofrequency catheter ablation（RFCA）and the possible mechanism.MethodsA to⁃tal of 100 patients［64 males，（61.5±9.8）years old］with PAF undergone RFCA were collected from July 2012 to June 2014 in The First Affiliated Hospital of Soochow University.After the follow-up，the risk factors were analyzed to evalu⁃ate the effect of MS on the recurrence of PAF in these patients.ResultsAmong the 100 patients，40（40%）patients had MS.There were no significantly differences in the proportion of male，hypertension，diabetes，medication history，left atrial diameter（LAD）and anti-arrhythmic drugs therapy between MS group and non-MS group（P＜0.05）.After the 12 months follow-up，there were 29 cases of recurrence（29%），17 cases（42.5%）in MS group and 12 cases（20%）in non-MS group.Compared with no recurrence group，there were significantly differences in LAD，MS，pro⁃portion of male and coronary heart disease history of recurrence group（P＜0.05）.In Logistic regression analysis，MS［OR=3.757，95%CI：1.116-12.642，P=0.033］was an independent risk factor for recurrence of PAF after RFCA.Con⁃clusion MS was an independent risk factor for recurrence of PAF after RFCA.

paroxysmal atrial fibrillation；metabolic syndrome；recurrence；radiofrequency catheter ablation

R541.7

A

1007-9688（2017）05-0562-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.15

江苏省青年自然科学基金（项目编号：BK20140293）。

王振（1992-），男，在读硕士研究生，研究方向为心律失常。

惠杰，E-mail：huijie92@163.com

2016-09-12）