腹腔镜全宫术中亚甲蓝注射液的应用

朱菲

【摘要】目的：探讨亚甲蓝注射液行膀胱充盈，对妇科腹腔镜下全宫手术的应用效果。方法：0.9%氯化钠500ml加入2ml亚甲蓝注射液混合均匀输入膀胱。结果：亚甲蓝注射液进行膀胱输入，通过蓝色渗液，容易发现膀胱轻度粘膜的损伤。结论：通过膀胱膨胀液的改进，减少手术后并发症。

【关键词】亚甲蓝注射液；腹腔镜手术；膀胱充盈

随着腹腔镜手术的广泛应用，妇科腹腔镜手术日益增多。妇科腹腔镜全子宫切除手术，创伤小，恢复快，治疗效果显著。但由于不能直视创面，在操作中容易出现膀胱负损伤。因此，我院在进行腹腔镜下全子宫切除的手术过程中，使用亚甲蓝注射液充当膀胱膨胀液，通过膀胱内蓝色尿液的外渗，来更直观的判断膀胱有无负损伤。

1资料及方法

1.1一般资料

患者40例，女，年龄45-65岁。术前诊断为子宫腺肌症或子宫肌瘤，均行腹腔镜下全子宫切除术。随机将患者分为两组对照组，各20例患者。两组资料比较，无明显个体差异。

1.2使用方法

1.2.1手术步骤

全身麻醉后，患者腹腔进气，行成气腹后，腹腔穿刺，探查盆腹腔了解子宫大小、位置、与周围脏器关系。处理子宫圆韧带，向内上方钳夹提起子宫角的圆韧带，于离子宫角外侧2-3cm处用双极电凝钳电凝处理约1-2cm段，用剪刀剪断圆韧带。同法处理对侧圆韧带。剪开子宫膀胱反折腹膜及两侧阔韧带前叶，沿圆韧带断端切口，用冲洗管向阔韧带、膀胱反折腹膜内注入生理盐水，使之分离后分别剪开前叶及反折腹膜，再用钝性探棒或钳夹自制的分离“花生米”，将膀胱下推，钝性分离。将阔韧带前叶外缘向外下方稍分离。然后切除附件：提起一侧输卵管，显露卵巢骨盆漏斗韧带，用双极电凝钳充分电凝韧带，使韧带内血管闭合，应有足够的宽度，在其中部小心剪断。也可用剪刀剪开漏斗韧带下缘腹膜一切口，再用分离钳穿孔引过7号丝线一端，将丝线两端都引到腹外，打结后再用推杆推入扎紧，同法在盆壁侧结扎2道，近卵巢侧结扎1道，于两结间剪断韧带。如果保留附件：距子宫角2cm处用双极电凝钳电凝输卵管峡部后剪断。再电凝卵巢固有韧带，剪断之。注意一定要电凝彻底，且不宜太靠近子宫，否则易引起出血。也可用上述穿孔法分别结扎、切断输卵管及卵巢固有韧带。继续分离膀胱反折腹膜，将膀胱下推，注意层次要清楚，可以看见发白的宫颈筋膜，两侧的组织是膀胱柱，电凝分离后，将膀胱推至宫颈外口。向两侧分离可见子宫峡部及子宫动脉。切断子宫动脉此为极重要的一步，如果上述分离顺利，可见子宫动脉。如不能显露，分离时，将子宫向对侧牵引，使子宫峡部有一定张力，继续在剪开的阔韧带之间加压冲水，最好在离子宫旁1cm部位用分离钳轻轻地进行分离，找到子宫血管。分离时不要贴紧子宫峡部，否则易引起出血，明确子宫血管后，可以使用下列几种方法处理子宫动脉： （1）双极电凝法：用双极电凝钳紧贴子宫峡部电凝子宫血管，使血管闭合后，再剪断之，注意要电凝彻底、够宽。（2）钛夹法：先将子宫血管游离出来，只少游离1-2cm的长度，盆侧用两个钛夹，子宫侧用一个钛夹，在盆侧第二个钛夹和子宫侧钛夹间剪断，残端再电凝。（3）缝扎法：使用2-0腹腔镜专用缝合针线或用3/8弧度的缝针穿7号丝线，于子宫峡部穿过子宫血管进行缝合，腔外打结推杆推入，前两个结打在子宫血管盆壁侧，第三个结打在靠近子宫侧，于此结外侧剪断子宫血管。 （4）使用切割闭合器一次性沿子宫峡部切割闭合子宫血管。但切割闭合器价格较昂贵。用双极电凝钳分次电凝、剪断子宫骶骨韧带及大部分子宫主韧带。切开阴道前穹窿，切除子宫。手术助手以塑料袋装入湿纱布，经阴道放入阴道前穹窿，向盆腔内顶入，术者将子宫向头向牵拉，可在镜下辨别要切开的阴道前穹窿项部，用电凝钩切开阴道穹窿壁，可见阴道填塞物。将子宫向要切开部位相反的方向牵拉，使此部位有一定的张力，再用电凝钩同法依次切开阴道穹窿壁，断离全子宫。注意阴道内填充物要足够，以防腹腔内气体外漏。可术前预先将一子宫切除专用举宫器，经阴道置入举宫器，注入水囊固定之，将一配套的宫颈帽套在子宫颈上，使阴道穹窿被撑起。术者在镜下可见被撑起的阴道穹窿，当处理完骶骨韧带及部分主韧带后，可用电凝钩沿此界线切开阴道壁，切除全子宫。切除之子宫可经阴道取出，再重新置入纱布以防气体漏出，在镜下间断缝合阴道残端及反折腹膜。也可经阴道缝合阴道残端。冲洗腹盆腔，在水中检查有无活动出血，吸净积液，排出气体后，取出镜头及套管，缝合各穿刺孔。切断韧带时要紧贴子宫颈，避免损伤子宫动脉下行支，同时也避免损伤输尿管，可吸收肠线缝合阴道残端。

1.2.2亚甲蓝的使用

将0.9%氯化钠注射液500ml加入2ml亚甲蓝注射液混合使用。术前留置导尿，将尿管妥善固定，患者在腹腔镜下子宫全切后，从尿管内，将稀释的亚甲蓝注射液通过无菌输液器经尿道输入膀胱，使膀胱内尿液由透明变为浅蓝色[1]。全过程，均在腹腔镜的监视下操作，输入亚甲蓝注射液不易过多，200-300ml左右即可，避免膀胱过度充盈。输入完毕后，关闭输液器活塞，通过腹腔镜观察充盈的膀胱2—5分钟，检查腹腔内膀胱周围是否变色，有无蓝色液体渗出侵染膀胱，膀胱腹膜反折处是否变蓝，由此可判断膀胱是否受损。

2评价方法

观察两组患者术后的恢复情况。亚甲蓝注射液输入膀胱的患者组中，术中发现1例膀胱轻度损伤，肉眼无法判断膀胱损伤，膀胱局部有少量蓝色渗液，使用3-0可吸收肠线进行局部膀胱修补术[5]，腹腔内手术部位无粘连，腹腔冲洗。术后，患者无特殊情况发生，尿液颜色逐步恢复正常，膀胱无憋尿，疼痛等症状，术后5天拔出尿管。未使用亚甲蓝注射液患者组中，术后出现2例回病房后尿液颜色逐渐变红，出现血尿，考虑膀胱受损，延长患者上尿管时间，增加患者住院费用，给患者带来了痛苦。

3结果

通过将稀释的亚甲蓝注射液进行膀胱充盈，术中能更好、更早、更快的发现肉眼无法判断的膀胱损伤，可以更好的防止术中的膀胱损伤，防止术后血尿[4]。

4讨论

常规夹闭尿管，尿液从膀胱破损处渗出，加之术中的腹腔冲洗，腹腔内液体颜色区别不大，不易发现。在腹腔镜下膀胱较小的负损伤容易被忽视。由于亚甲蓝注射液是一种深蓝色液体，输入膀胱后，可通过膀胱破口渗出[3]，进入腹腔，对患者无不良影响。利用亚甲蓝注射液蓝染后，在腹腔镜下通过检查腹腔有无蓝色渗液，来判断膀胱有无损伤，提高手术效果，避免手术风险，更好的减少了手术并发症。其次，亚甲蓝注射液价格适中，作用于化学指示剂、染料、生物染色剂和药物使用[2]，取材方便，操作简单可行，不影响手术进程。

参考文献

[1]郭应禄等.男科学[M].北京：人民卫生出版社，2004.

[2]姜琳，杨龙江.亚甲蓝在普通外科的临床应用[J].中国医药指南，2009，7（16）：58-59.

[3]高劲松，冷金花，郎景和等.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理[J].中华妇产科杂志，2004. 39 （05）： 311-314.

[4]王红，张逸.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点分析[J].中国医师杂志，2006 （sl）：55-56.

[5]王红，方旭红.妇科腹腔镜术中輸尿管损伤的特点及处理[J].现代妇产科进展，2005，14（06）：510-511.