神经外科临床实习中教学问题的分析

续岭 犹春跃 谢明祥 王培 唐怀波 吴海涛 张学军 赵洪新 陈小忠 刘胜远 申昊 岳翔 肖顺武

[摘要] 目的 分析神经外科实习医生临床工作与学习中遇到的问题，探讨教师如何高效完成实习教学工作，学生如何高效的学习理论知识与基本实践。方法 发放问卷，2016年在该科轮转的实习医师中抽取96名进行问卷调查，包括29项选择题，3项主观问题。结果 多数实习医师对该科实习感到满意，普遍认为中级职称或高年资住院医师带教符合实习要求，较多的认为案例式教学有助于提高神经外科期间的实习效率，约超半数人表示仍希望从事医疗一线工作。结论 神经外科实习是全方位的实习，不仅需要实习具有基本的医学知识，也需要合适带教老师进行诱导，个体化教学，提高主动性和综合素质。

[关键词] 神经外科；临床实习；教学

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）06（b）-0106-03

临床实习是医学生正式步入医疗工作前重要的过度阶段，是医学知識向医学实践的转化过程，是对所学理论的检验时期，是培养医学思维及自我查缺补漏的重要时间段。神经外科实习是外科实习的重要组成部分，对于神经外科实习呈现相当大两极趋势，即有一部实习医师有浓厚兴趣，另一部则感到复杂无趣，这其中的原因可能是神经外科内容复杂、抽象、不直观，仅仅从外科学教材基础上联系实践，难度较大，且神外病情复杂多变。从过去一年在遵义医学院附属医院神经外科实习的临床学生调查、汇总、分析，以期获得更好的带教方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1—12月，抽取在该科轮转的临床专业实习医生，共计男生50名，女生46名，均按轮转计划在该科完成实习工作，共计3～4周。

1.2 方法

采用不记名填写问卷，问卷内容涉及入科教育、带教老师评价、带教方式、学习的主动性、操作的独立性、考勤制度的合理性，从管理、教与学等回答客观选择题以及对主观问题回答两种方式入手，以期教师采用更好的教学方式，临床实习同学得到合适的学习方式。

2 结果

共计发放96份调查问卷，收回93份，参与率达到96.87%。

2.1 实习管理

91名同学（占有效人数的97.85%）认为通过神经外科入科教育了解科室规章制度、带教老师、专科介绍有助于更好地完成实习任务；有50名同学（53.76%）认为医院对实习管理过严，58名同学（62.37%）认为签到制度不合理；66名同学（70.97%）从未缺席且按时参加过早交班。从以上统计看，当前仍有相当部分实习同学对医院的管理及科室的考勤制度，不能完全接受，对医院及责任科室的管理方式不能百分百理解。

2.2 带教老师职称

80名同学（86.02%）认为带教老师职称恰到好处，其中55人（59.14%）选择了中级职称，32人（34.41%）选择了高年资住院医师，仅有6人选择了高级职称作为理想的带教老师，90名同学（96.77%）对总教头（教学主任）满意，总教头职称为主任医师。从这看出临床实习同学更多的选择是年纪相对不大，而又有一定经验的主治医师或高年资住院医师作为带教老师，而教学主任需要高年资主任医师总体指导把握方向。

2.3 带教老师的态度、性格及关心范围

该科带教指导老师普遍严格，做事认真、讲求效率，从统计看86名实习医师（92.47%）对该科指导老师感到满意。93名实习医师均希望带教老师做到放手不放眼，进行各项操作时能及时予以指导；仅55名同学（59.14%）需要带教老师能指导自己进行医患沟通，相当多的同学不愿意与患者或家属交代病情，即使有老师指导下。100%的实习医生需要指导教师对学生提出的疑问能及时解答，89人（95.70%）希望带教老师能适时关心自己生活及思想情况，这几条看学生在乎指导教师对自己的态度，希望从学习、生活、思想全方位得到老师的帮助。

2.4 教学方式

对科室小讲座、教学查房的满意度均在百分之80%以上，54人（58.06%）对科室专科业务学习组织的病例讨论不满意，均认为太难。可能原因是科室小讲座及教学查房均从较为典型疾病、基本专科知识入手，而病例讨论多为非典型疾病、复杂疾病，专业知识强、难度大，故大部分同学认为病例讨论太难，不容易理解。66名实习医师（70.97%）选择案例式教学，认为案例式教学较问题式教學更适合自己掌握神经外科知识，由此判断案例式教学更具体、更形象、更贴近临床，有助于加强印象。

2.5 自我学习

92名同学（98.92%）认为技能操作与理论知识学习均重要，不可偏重任何一方面，仅1名同学认为技能操作比理论知识重要。36人（38.71%）认为考研比实习重要，43人（46.27%）认为考研实习一样重要，仅14人（15.05%）认为实习比考研重要，并有52人（55.91%）超过半数实习同学认为实习影响考研，说明在大部分实习同学心里，考研的重要性不低于实习。绝大部分同学认为在该科学有所得，但仅仅有59人（63.44%）主动进行学习，这说明在该科实习以前及在该科实习期间学习的主动性不高，多以被动学习、知识灌输为主，其中74名实习医师（79.57%）对颅脑外伤感兴趣，对该方面知识掌握较其他环节好。70人（75.27%）敢在带教老师协助下完成拔管、腰穿等一系列操作，仅有52人（55.91%）敢独立完成拔管、腰穿等一系列操作，由此可见，指导老师在学生操作中有重要作用。根据学生反馈，实习医师从指导老师身上学到最重要的东西是严格的无菌原则、快速的应变能力、全面的临床知识。最想学的是颅脑外伤部分，可能这部分相对颅脑肿瘤、脑血管疾病、神经功能疾病简单，易于理解。大部分的临床实习医师建议带教老师能够更多地讲解头颅CT及颅脑MRI，从该研究不难看出，实习同学能够意识到影像学检查对神经外科疾病诊断有重要作用，希望可以看懂常见颅脑疾病的影像学检查。

2.6 社会、科技因素对实习医师的影响

仅有12人（12.90%）认为当前的医患关系有利于实习医师的成长，47人（50.54%）认为，结合目前就业形势及医疗环境，仍有较强的动力从事医疗一线工作，可见仍有相当多的实习医师对医疗大环境下实习医师的成长不乐观。随着科技的发展，智能手机成为每个人必备的随身物品，根据调查显示51人（54.84%）认为智能手机有利于学习，猜测该部分同学充分利用了手机网络优势，对学生的学习起到良好的补充作用。

3 讨论

实习管理方面：现在学生对纪律的观念较以前学生有所淡漠，对科室规章制度遵守程度逐年下降，尤其对医院、学校相对严格的管理接受上相当一部分学生有不同意见，这些可能与实习同学日渐接触新事物，为人处世方式更加开放，敢于对自己不适应的条条框框予以碰撞。这就要求我们制定规章制度时，不能一味地以家長式的传统手段实施，可以尝试让学生参与进来，共同制定实习准则，让实习医师参与自治，参与实习管理，甚至可以建立学校监管下的实习轮转自治委员会，参与违纪同学的惩处议题以及优秀同学的表彰奖励事宜。以期做到准则我参与、我遵守，奖励我选举、我推荐，增加民主及参与程度。

对于带教老师，较多的学生选择主治医师及高年资住院医师。分析其原因，这部分指导老师，年纪不大，易与学生相处，思维想法多能擦出火花，又可以避免低年资住院医师理论知识及经验不足等缺点，还可避免因畏惧高级职称教师而降低学习热情。而总指导教师，通俗讲教学主任，需要职称高级职称，且需要有一定威严，学术及专业水平较高的医师担任，确保能做到任何情况下能总揽全局，可冷静处理任何突发情况。实习医师大部分年纪在21～23岁，虽已成年，但仍未踏出校门，所以很多方面仍需带教老师指导，包括思想、生活及学习方面。指导教师的很多臨床思维及做事态度仍能影响学生以后的从医之路，这对指导教师要求较高，需要指导老师有严密的思维、高尚的医德、高度的责任心，及时全方位的指导学生，做到放手不放眼。当前，实习医师不愿向患者或家属交代病情及做医患沟通，即使在有老师现场指导下，这与当下的医患关系紧张，医疗环境复杂有很大关系，这种情况短时间内不会得以改善，为了保护医学生从事医疗一线的积极性，切不可盲目将医学生推到前线。总之，教师要做到言传身教，亲力亲为，为学生的实习做好铺垫。

教学方式上，由于神经外科知识复杂、解剖抽象、病情变化快、手术难度高、专业性极强，我们依据各教学医院经验及反馈，采用个体带教及集体学习的方式结合典型案例逐步教学[1-3]，化难为简。由带教老师具体负责学生的理论学习及操作培训，了解学生的学习情况，布置学习任务，有针对性 加强技能操作训练。提前通知、提前预习，采用专题小讲座、病例讨论、术前讨论、教学查房等形式集中学习。其中专题小讲座结合神经外科临床特点，由主治医师讲解紧靠临床的理论知识或外科操作，做到难度适中、通俗易懂、精准讲解。病例及术前讨论涉及内容广泛，从疾病部位、发展、临床症状体征、辅助检查、治疗方式、手术、并发症防止、术后处理等方面，专业性强、内容复杂，建议由副主任医师以上职称主持，并中间穿插基础知识讲解，以便实习医师了解，让学生更好参与。教学查房，内容涉及一个疾病的演变以及总体治疗思路，由主任医师担当讲解人，要求同学提前复习病历，学生汇报病历，讲解初步诊断依据，较为全面回答教师所提问题，能学会辨识神经外科简单疾病的影像学资料。针对技能操作环节，由带教老师具体负责，高级职称医师总体把控，主要内容包括严格无菌原则、规范标准外科操作、细节反复讲解。总之，教学上提高学生积极性，增加同学兴趣，个体集体教学手段同步进行[4]，努力提高实习效率，确保实习医师对所学知识牢固掌握。

目前大环境，医学生不仅面临就业压力、还面临学历压力、经济压力。医学生毕业后还要三年规培等进一步的专业学习才能满足当前医疗产业的需求。近年，研究生规培的兴起，临床专业学位研究生在校期间可以完成住院医师规范化培训任务，一举两得，让考研热度再次提升，这为医学生在考研复习备考时间与临床实习时间出了个难题，怎样平衡这两者之间的时间关系，怎样在不耽误临床实习的基础上顺利完成考研，让每个考研的医学生头痛不已。人固然精力有限，但两者之间并不矛盾，因为临床知识是相通的，临床实习内容恰是考研相关内容，这也要求我们指导教师在临床带教过程中穿插考研知识。另外，实习医生充分发挥当前智能手机优势，让手机不仅是通讯工具，还可以了解考研信息、查看考研资料、掌握临床知识，充分调动学习积极性，做到实习知识学有所用，即可用于考研还可为以后临床工作服务。多鼓励医学生增加学医信心、培养学医兴趣、坚定信念、克服大环境影响，走出属于自己的从医之路。

综上，神经外科实习不仅需要医学生主动学习，也需要恰当的带教老师选择合适的教学方式予以施教，重视医德医风，排除各种环境影响，提升兴趣，做到在指导教师辅助下实习医师完成理论、技能、沟通等方面的提高。

[参考文献]

[1] 谢宗义，黄琴，汪峰，等.病例教学模式在神经外科学临床实习教学中的探索[J].现代医药卫生，2016（2）：293-295.

[2] 陈菊祥，卢亦成，陈超，等.CBL教学模式在神经外科教学中的应用[J].西北医学教育，2010（1）：207-209.

[3] 刘永良.多媒体案例教学在神经外科实习中的应用与探讨[J].实用心脑肺血管病杂志，2011（10）：1706-1707.

[4] 王明盛.神经外科带教实习体会[J].中国医学创新，2012（7）：94-96.

（收稿日期：2017-00-00）