临床护理路径在膝关节置换术后早期功能恢复中的应用

尹晓莉，万晓辉

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

临床护理路径在膝关节置换术后早期功能恢复中的应用

尹晓莉，万晓辉

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

目的 探讨临床护理路径在膝关节置换术后患者早期功能恢复中的应用效果。方法 选取2014年1月—2015年12月收治的膝关节置换术患者246例，随机分为对照组和观察组，各123例。对照组按入院、术前、术后、出院分阶段实施常规护理，观察组在术后实施临床护理路径，比较两组患者术后不同时间膝关节KSS评分、膝关节ROM评分、ADL评分、VAS评分及并发症的发生率。结果 两组患者术后不同时间膝关节KSS评分、膝关节ROM评分、ADL评分、VAS评分、并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对膝关节置换术后患者实施临床护理路径，可有效改善膝关节功能，提高日常生活自理能力，降低术后疼痛程度及并发症的发生率。

膝关节置换术；临床护理路径；功能恢复

人工全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）是一种主要用于治疗膝关节屈曲、畸形的有效关节重建手术，是膝关节疾患终末治疗的有效方法[1]。而术后康复锻炼可最大限度地改善假体功能，康复锻炼是否得当直接影响手术效果的好坏[2]。临床护理路径是由医师、护士或其他专业人员针对某个疾病或手术所做的适当的、有顺序性的和时间性的照顾计划，以促进患者康复，避免资源浪费，使患者获得最佳的护理[3]。为增强膝关节置换术后康复锻炼的效果，近年来，我科将临床护理路径纳入膝关节置换康复护理，为患者提供标准化、程序化的护理服务。本研究旨在通过临床护理路径的使用，评价临床护理路径在人工膝关节置换术后早期功能恢复中的应用效果，为膝关节置换术后临床规范化康复护理管理提供依据，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我院关节外科2014年1月—2015年12月收治的膝关节置换术患者246例，其中男性40例，女性206例；年龄35~88岁；强直性脊柱炎3例（6膝），类风湿性关节炎26例（31膝），骨性关节炎217例（262膝）。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各123例。两组患者在性别、年龄、体重、文化程度、病情及合并症、术前膝关节功能评分、日常生活能力评分、手术方式、假体类型、疼痛程度及镇痛方案等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均采取知情同意并自愿的原则，均能配合临床康复护理工作，排除严重的脏器疾病、精神疾病和认知功能障碍及重度骨质疏松者。手术均由同一组医生完成，术后一律不放置切口引流管。

1.2 干预措施

对照组按入院、术前、术后、出院分阶段实施常规护理；观察组在此基础上根据膝关节置换术后功能恢复训练的特点，设计膝关节置换术后临床护理路径并实施。术前向患者及其家属解释该路径表的意义及预期达到的目标，教会患者功能恢复训练的基本方法及动作，强调患者及其家属的配合在整个临床护理路径实施过程中的重要意义。此外，让患者及其家属了解科室多模式超前镇痛方案和VAS疼痛评估方式及配合方法、注意事项，以提高患者的依从性。膝关节置换术后临床护理路径见表1。

表1 膝关节置换术后临床护理路径

1.3 评价指标

（1）膝关节KSS评分（美国膝关节协会评分）：是1989年由美国膝关节协会提出的膝关节综合评分标准，分为临床评分和功能评分两大部分，总分各100分。临床评分又分为疼痛（50分）、活动度（25分）和稳定性（25分）；功能评分包括行走能力（50分）和上下楼能力（50分），分数越高表明患者功能状态越好。（2）膝关节 ROM 评分：关节活动度（Range Of Motiom，ROM）是在特定的体位下，关节可以完成最大活动的范围，主要用于评价膝关节主被动屈伸活动功能，分数越高表明患者关节活动度越好。正常膝关节屈曲 120°~150°，过伸 5°~10°，屈膝时内旋约10°，外旋20°，活动范围改变预示膝关节功能受到损害。（3）日常生活自理能力（Activity of Daily Living，ADL）评分：采用Barthel指数评定量表（BI），包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯9项，分为4级，包括满分（100分）：无需依赖（无需他人照护）；61~99分：轻度依赖（少部分需他人照护）；41~60分：中度依赖（大部分需要他人照护）；≤40分：重度依赖（完全需要他人照护）。（4）视觉模拟疼痛评分（Visual Aralogue Scale，VAS）：是临床上比较常用的疼痛评分方法，用一条长约10 cm的标尺，一端是“0”，表示无痛，一端是“10”，表示难以忍受的剧烈疼痛，让患者自己说出疼痛分值。（5）术后并发症：包括伤口愈合不良、下肢深静脉血栓、腓总神经损伤等。

1.4 测评时间

各测评量表的测评时间均为术前、术后第3天、术后第7天和出院当天；术后并发症发生率在出院前统计。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学处理，膝关节KSS评分、膝关节ROM评分、ADL评分及VAS评分均以（±s）表示，两组间比较采用配对t检验，并发症发生率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）两组膝关节KSS评分及ROM评分在术前比较，无显著性差异（P>0.05）。术后第3天、术后第7天、出院当天，膝关节KSS评分及ROM评分观察组均显著高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 不同时间两组膝关节KSS评分及ROM评分比较（±s，分）

表2 不同时间两组膝关节KSS评分及ROM评分比较（±s，分）

组别K S S评分例数R O M评分术后第7天观察组对照组1 2 3 1 2 3 t P--术前5 8.5 0±0.5 5 5 7.6 5±0.3 6 2.1 8 0.0 9 5术后第3天6 8.3 4±0.6 7 6 2.4 8±0.4 3 5.5 3 0.0 0 5术后第7天8 0.4 2±1.6 3 7 1.8 3±5.2 8 5.8 1 0.0 0 4出院当天8 9.3 6±1.6 7 8 2.4 3±1.7 1 4.8 7 0.0 1 4术前8 7.6 6±0.9 7 8 7.7 0±1.0 8 0.9 3 0.4 0 6术后第3天9 5.1 0±1.2 9 9 0.7 0±2.3 2 9.4 9 0.0 0 1 9 8.4 4±1.0 8 9 4.7 0±1.3 9 3.4 5 0.0 2 6出院当天1 0 9.5 0±0.6 2 1 0 1.6 0±4.0 9 9.2 9 0.0 0 1

（2）两组ADL评分和VAS评分在术前比较，无显著性差异（P>0.05）。术后第3天、术后第7天、出院当天，两组ADL评分和VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 不同时间两组ADL评分和VAS评分比较（±s，分）

表3 不同时间两组ADL评分和VAS评分比较（±s，分）

组别A D L评分例数V A S评分术后第7天观察组对照组1 2 3 1 2 3 t P--术前6 2.2±0.8 4 6 1.2±0.8 4 1.5 8 0.1 8 9术后第3天6 5.0±0.8 2 6 3.2±0.8 2 0.7 8 0.0 4 0术后第7天6 9.0±0.7 1 6 5.1±0.7 3 0.0 0 0.0 0 1出院当天7 9.4±0.5 5 7 0.2±3.5 6 6.1 5 0.0 0 4术前3.7±0.5 4 3.8±0.4 8 0.0 0 1.0 0 0术后第3天2.4±0.5 5 4.0±0.7 1-6.5 3 0.0 0 3 1.6±0.5 2 2.6±0.6 2-2.7 4 0.0 4 1出院当天1.2±0.4 1 1.8±0.4 1-3.1 6 0.0 2 5

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]

（3）观察组并发症发生率显著低于对照组（P<0.01），见表4。

3 讨论

3.1 临床护理路径的实施对膝关节置换术后关节功能的影响

由表2可以看出，术后不同时间两组膝关节KSS评分及ROM评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。这主要有以下几方面的原因：就护士而言，一是临床护理路径为护理工作提供了一个程序化的指导，明确了各个阶段的康复目标，有利于护理人员在实施过程中不断进行评价和改进[4]；二是有了临床护理路径的指导，护理人员主动服务意识增强，减少了护理工作的随意性和盲目性，护士能主动与患者沟通接触[5]，及时发现功能恢复训练中存在的问题。就患者而言，临床护理路径使患者及其家属更清晰直观地了解了功能恢复训练的程序和内容，知晓各时间段动作要领及注意事项，并促使其主动参与功能恢复训练，提高了患者及其家属对训练的依从性和积极性[6]。此外，基于快速康复理念的临床护理路径设计，也为术后良好的功能恢复训练提供了保障。国外有文献报道[7]，24小时内开始全膝关节置换术后功能恢复训练，膝关节功能恢复较好；国内也有研究者认为[8]，术后6小时即应进行股四头肌主动收缩练习；梁晓燕等[9]在相关研究中也采用麻醉消失前被动挤压腓肠肌、麻醉消失后主动进行股四头肌收缩的方法。目前国内有研究者主张，膝关节置换术后早期，首先是改善膝关节伸直能力，保证下肢负重的稳定性，在此基础上尽快改善膝关节屈曲功能[10]。

3.2 临床护理路径的实施对膝关节置换术后生活自理能力和疼痛程度的影响

由表3可以看到，术后不同时间两组ADL评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。膝关节是人体非常重要的关节，兼有负重、伸屈和稳定功能。对于老年人来说，膝关节置换术后良好功能的获得更多地体现在日常生活自理能力的恢复上。临床护理路径的应用能使患者术后得到及时、有效、科学的康复护理，从而促进患者恢复体力、增强肌力、逐渐增大关节活动度、恢复日常生活的协调性，最终摆脱对他人的依赖，实现生活上真正的自理。据报道，30%的膝关节置换患者有中度术后疼痛，60%有严重的术后疼痛[11]，因此，良好的围手术期镇痛也是增强膝关节置换术后功能恢复效果的重要保证。反过来说，膝关节良好功能的获得又可最大限度地缓解患者的疼痛。由表3可以看到，术后不同时间观察组VAS评分均低于对照组（P<0.05）。

3.3 临床护理路径的实施对膝关节置换术后并发症发生率的影响

实施临床护理路径后，相关并发症发生率明显下降。表4显示，观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.01）。膝关节置换患者多为老年人，随着年龄的增长，其对外界的反应能力降低，相关并发症发生的风险增高。加之由于知识缺乏等因素，患者往往不能准确表达自身感受，自我管理能力不高。实施临床护理路径后，术前就对患者进行有效的健康教育，使患者掌握部分有关并发症的知识，术后能遵从临床护理路径的指导，积极配合医护人员排除隐患，及早发现和治疗相关并发症，获得功能的全面恢复。

综上所述，针对膝关节置换患者功能恢复的特点，设计科学合理且可操作性强的临床护理路径并实施，可有效增强患者功能恢复训练的效果，很好地改善膝关节功能，提高患者的生活自理能力，降低术后疼痛程度及并发症的发生率，为膝关节置换术后临床规范化康复护理管理提供依据，值得临床推广应用。

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1671-1246（2017）20-0150-03