魏雅川运用一贯煎治疗掌跖脓疱病伴指骨损害病案探析❋

刘理想，赵 庆，李志更，徐 静，李淑莉，卢贺起

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

【临证验案】

魏雅川运用一贯煎治疗掌跖脓疱病伴指骨损害病案探析❋

刘理想，赵 庆，李志更，徐 静，李淑莉，卢贺起△

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

通过运用一贯煎加减治疗掌跖脓疱病伴指骨损害病例1例，患者服药9个月后指骨骨质损害得到明显修复，其他临床症状也得到改善，从而取得标本兼得的临床疗效。掌跖脓疱病伴指骨损害在临床上并不少见，严重者不得不截指作为最终治疗选择。本案之所以取得较好效果，关键在于坚持中医治疗观，在中医肝肺“气交”等理论指导下，辨证准确，遣方得当，取得满意的临床效果。本医案在治愈皮肤症状的同时相关骨质损害也得到明显修复，表明中药治疗骨质损害的效果应值得肯定。

辨证论治；一贯煎；掌跖脓疱病；骨质损害

掌跖脓疱病(palmoplantar pustulosis，PPP) 好发于中年女性，病程表现为慢性、反复发作，特征表现为掌跖部位发生簇集性无菌性小脓疱，可伴角化、脱屑。魏雅川是中国中医科学院中医基础理论研究所的主任医师，硕士研究生导师，具有40余年的中医临床及基础研究经验，临床擅长治疗多种自身免疫性皮肤病。本文重点介绍魏雅川运用一贯煎加减治疗1 例掌跖脓疱病伴指骨损害的医案。患者经过9个月的治疗，在皮损明显好转的同时，指骨骨质损害亦得到明显修复。本案充分体现了中医辨证论治、病证结合、标本兼治的临床治疗特点，现总结探析如下。

1 临床资料

患者，女，54岁，因掌跖红斑、脓疱、鳞屑伴瘙痒6年，再发加重1个月。于2015年11月12日入住当地三甲医院治疗，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎，口服盐酸西替利嗪片、盐酸赛庚啶片抗过敏止痒，静滴复方甘草酸苷，口服雷公藤多苷片等，外搽卤米松乳膏、0.1%维A酸乳膏，局部UVB(紫外线B)光疗等对症支持治疗。经治疗后急性病症好转，于2015年12月1日自动要求出院，并于2015年12月17日到中国中医科学院中医门诊部求诊。

图1显示，2015年11月18日患者求诊治疗前X光双手正位片检查示，双手环指远节指骨骨质破坏、双手骨质疏松等。2015年12月4日超声检查示，双手无名指末节指骨骨侵蚀，左手小指远端指间关节滑膜炎，炎症较活跃。左手第2～4掌指关节区伸肌腱、右手无名指指屈肌腱炎伴腱鞘炎等。

图1 双手X光正位片(2015年11月18日治疗前)

2015年9月21日胸部CT检查报告示支气管炎征象，双肺下叶及左肺上叶少许炎症，左侧第2肋胸锁关节较对侧膨隆、软组织稍增厚等。

2 中医临证

患者初诊时症见双手掌大小鱼际有片状红斑，颜色潮红，边界清楚，在红斑基础上可见针尖至绿豆大小的脓疱，手掌指关节浸润肿胀，可见少许脓疱，部分指甲甲板增厚，双足跖散在红斑、丘疹等，符合PPP典型症状。因指骨骨质严重损害，影响到活动能力。

症见患者脉沉细，舌红少苔，四肢皮肤干燥脱屑，近似“皮肤甲错”并伴有干咳等症，辨证属肝阴不足、肺燥不宣，治宜滋阴、养血、柔肝、润肺，药用一贯煎加减：生地、枸杞、沙参、麦冬、白芍、当归、柴胡、合欢皮、鳖甲。方中生地、枸杞滋肝肾之阴为君，沙参、麦冬滋肺胃之阴，与生地、枸杞相合，有金水相生、培土荣木之意；加白芍与当归补肝血、养血活血，加鳖甲增强滋阴之力；去川楝子加柴胡及合欢皮等疏肝解郁，诸药合用共奏益肾补肝、养血柔肝、润肺生精、调肝理肺之功。通过一贯煎加减，以期达到滋水涵木、精血互化、肝气条达、肺气得宣，从而使“肝肺气交”和顺、正气自生、邪气自灭的目的。

图2、3显示，以一贯煎为主方随症加减，治疗9个月逐渐完全停用其他药物。治疗7个月余患者PPP症状明显好转，掌跖红斑、脓疱消退，双手包括第4指的肿胀消失，基本恢复活动能力。2016年8月26日经X光片比较，双手无名指末节指骨清晰，显示此部位骨损害有明显恢复，与临床患者体征吻合。同时胸部CT也显示，炎症消退，第2肋胸锁关节正常等。最近患者来诊时带来2017年2月14日的手骨X光片，双手无名指末节指骨恢复正常。

图2 双手X光正位片(2016年8月26日，治疗8个月)

图3 双手X光正位片(2017年2月14日，治疗14个月)

3 讨论

临床根据银屑病症状表现差异及特征，一般将其分为寻常型、关节型、红皮病型及脓疱病型4种类型[1]。本例患者最明显的是掌跖脓疱病合并指骨损害，且躯体四肢有典型的皮肤改变，伴随胸锁关节部位的骨质改变，属于掌跖脓疱病伴指骨损害，为临床治疗的疑难病例。目前临床治疗银屑病主要依靠免疫抑制剂、细胞毒性药物等控制皮肤病。但这些药物在控制皮肤病发展的同时，也严重影响骨质的代谢，从而加重骨质损害，所以伴有骨损害的银屑病已成为临床治疗的难题。掌跖脓疱病伴指骨损害在临床上并不少见，严重者不得不以截指作为最终治疗选择。

中医认为“邪之所凑，其气必虚”，即疾病时是因为人体防卫力量弱、自稳调节失衡，所以“邪之所凑”是通过“其气必虚”这个内因而起作用，所以“治病必求于本”“本于阴阳”“本于正气”。魏雅川认为[2]，“正气”源于人与自然界的“气交”及人体自身的“气交”，人体自身“气交”虽然有多项，但能代表整体“阴阳”的是肝与肺。在中医基础理论中有“左右者，阴阳之道路也”，又有“左升右降”“阴升阳降”等。“左肝右肺”即是“肝肺气交”之意。“肺”之阳气下降，“肝”之阴气上升，“正气”就是在二气相交及冲和中化生。“正气”不足多因二气冲和不协调所致，所以治疗之本常在于养血柔肝、滋阴润肺。

银屑病患者多为肝阴不足之体，待外邪扰动肺系，导致“肝肺气交”不顺、冲和不调时即会出现诸多症状。“肺主皮毛”，皮肤及黏膜是人体与外界进行“气交”的界面，自然环境中的各种信息都将通过皮肤、黏膜传入体内，因此肺气是否强健直接关系到机体防御外邪的力量。“肝”不仅与“肺”相交，还与肾“同源”。肝藏血，肾藏精，肝体阴而用阳，肝木功能的发挥需要肾水不断地滋养，肾精的作用离不开肝气的调达。肝阴不足，肝阳躁动，既盗肾水又耗肾精。肝阴不足与肾精亏损多可互相影响，久之必见“阴虚火旺”“虚火内燃”之象。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之于身也寒，寒与热相搏，久则内著，寒胜其热，则骨痛而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀。”其中“烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀”与掌跖脓疱病骨损害的表现极为相似，可知所论病机的真实可信。另本例患者54岁，于48岁时闭经，现已闭经5年余。当天癸由少渐竭则肾阴由盛渐衰，更加重了骨损害，也是导致本病发生的关键因素之一。

根据现代药理研究证实，一贯煎煎液中含有多种氨基酸和多种人体生命活动所必需的微量元素。经药效研究证实，具有调节中枢神经递质分泌、缓解应激性疲劳[3]、增加骨矿含量和骨影面积、提高血清雌二醇水平、调节 Ca2+平衡的作用，从而改善骨质疏松，可用于近远期治疗[4]。中医治疗骨质损伤临床报道较少，对中药修复骨损害的效果判断不明确，对骨缺损、骨坏死等主要以改善症状为主。对于本例患者，通过一贯煎加减治疗后，在治愈皮肤症状的同时，相关骨质损害也得到明显修复，表明中药治疗骨质损害的效果应值得肯定。

通过本病例的治疗分析体会到，坚持中医的治疗观需要理论与实际相结合。中医治疗能否取得良好疗效，取决于对基础理论的正确理解及辨证思路的准确把握，然后以之指导才能遣方用药得当。对中医“骨蚀”的正确理解，可以使掌跖脓疱病骨损害的形态与类风湿关节炎等骨损害明确区分。另一方面，今天我们可以借助X光片等手段直观地看到骨质被“溶蚀”的形态，遵循中医“骨蚀”理论进行治疗，并通过治疗前后的X光片对比观察，确实能达到预想的效果。

[1] 魏雅川，卢贺起. 银屑病中医诊治彩色图谱[M]. 北京：人民卫生出版社，2013.

[2] 魏雅川，卢贺起，闫慧.等. 论肝肺“气交”[J].湖北中医杂志，2006,28(11):16-17.

[3] 卢贺起，李淑莉，魏雅川.等.中医名方一贯煎对运动应激疲劳小鼠激素、神经递质水平的影响[J].世界中医药杂志，2016,8(增刊)：45-47.

[4] 卢正，刘凯顺.一贯煎加味治疗更年期骨质疏松症临床疗效观察[J].四川中医杂志，2013,31(6): 119-120．

R751.05

A

1006-3250(2017)09-1334-02

中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助项目(YZ-1532)-基于中医肝肺“气交”理论的自身免疫性皮肤病中医诊疗方法的研究

刘理想，河南永城人，副研究员，医学博士，从事中医基础理论及医家学术思想研究。

卢贺起，研究员，从事中药药理与中医基础研究，010-64089015,E-mail： lw1109@ tom.com。

2017-01-24