针刺联合常规西药干预不稳定型心绞痛的系统评价❋

李 珩，肖 宁，邵明璐，李 洋，谭奇纹△

(1. 山东中医药大学，济南 250014； 2. 山东中医药大学附属医院，济南 250000)

【针灸研究】

针刺联合常规西药干预不稳定型心绞痛的系统评价❋

李 珩1，肖 宁2，邵明璐1，李 洋1，谭奇纹1△

(1. 山东中医药大学，济南 250014； 2. 山东中医药大学附属医院，济南 250000)

目的：系统评价针刺联合常规西药干预不稳定型心绞痛的有效性。方法：通过检索有关针刺联合常规西药干预不稳定型心绞痛的随机对照试验研究文献，进行质量评价、数据提取，并通过RevMan5.3软件进行Meta分析。结果：有7项研究纳入评价，通过分析发现针刺所选用的腧穴以内关、心俞、膻中为主，位置临近心胸，经络联通心胸，具有宽胸理气、活血止痛之功效。与常规西药组比较，针刺联合常规西药组心绞痛缓解率显著提高，心电图有效率显著提高，动态心电图平均心肌缺血时间显著缩短。结论：以“宽胸理气、活血止痛”为指导的针刺疗法作为一种辅助治疗手段干预不稳定型心绞痛的短期疗效良好，值得临床推广应用，但对远期预后的作用尚待临床试验进一步证实。

针刺；宽胸理气、活血止痛；不稳定型心绞痛；系统评价

不稳定型心绞痛(Unstable angina)是一种严重的急性冠脉综合征，极易演变为急性心肌梗死和心源性猝死，对其积极治疗具有重要临床意义。针刺对不稳定型心绞痛的疗效有待评估。本研究通过对既往已开展的针刺联合常规西药干预不稳定型心绞痛的随机对照试验进行Meta分析，为针刺干预不稳定型心绞痛的临床应用提供循证医学证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象来源

全面搜索2016年7月1日以前国内外生物医学期刊发表的有关针刺联合常规西药干预不稳定型心绞痛的随机对照试验研究文献。检索数据库为中国生物医学文献数据库、中国期刊网、维普数据库、万方数据库、中国知网、PUBMED。检索从创刊号到2016年7月1日的文献，检索词涵盖“针刺 and 不稳定型心绞痛”“针药 and 不稳定型心绞痛”“acupuncture and unstable angina”，并根据文献的参考文献查漏补缺。

1.2 纳入标准

治疗对象为不稳定型心绞痛患者的研究；不稳定型心绞痛诊断标准须公认、权威；一般资料(性别、年龄、病程等)组间均衡性好(P>0.05)；试验分组至少要分为针刺+常规西药组、常规西药组；常规西药组采用抗凝、抗血小板、控制心率、扩冠等规范的心内科药物治疗措施；采用随机对照试验分组方法，无论是否应用盲法；疗效指标采用心绞痛缓解率、普通心电图、动态心电图以及血清酶学等指标，须具有明确的疗效评价标准。

1.3 排除标准

对照组未选用常规西药；无法获得试验数据；非随机对照的试验研究；统计方法不恰当；重复、雷同数据的报道；纳入对象资料报道不全或不清；动物实验研究。

1.4 资料提取与文献评价标准

有2名评价员独立地对符合纳入标准的试验进行资料提取，提取资料包括文献种类、纳入标准、试验分组、随机方法、盲法、分配隐藏、穴位配伍、疗程、疗效评价标准、结局指标等然后进行核对，并采用讨论的方式解决分歧。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者进行联系获取，采用Jadad评分标准评价纳入研究质量[1]。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网最新的RevMan(Review Manager)5.3软件进行Meta分析。二分类资料(dichotomous data)采用比值比OR(odds ratio)或相对危险度RR(relative risk)为疗效分析统计量；连续型资料(continuous data)采用均数差MD(mean difference)或标准化均数差SMD(standardized mean difference)，各效应量均以95%可信区间CI(confidence intervals)表示，并作森林图(forest plots)。为判断联合各实验进行分析的合理性，采用卡方检验进行各实验间的异质性检验。如同质性好(P>0.10，I2≤50%)采用固定效应模型(fixed effects model)进行Meta分析；若同质性不好(P≤0.10，I2>50%)，确定是否能采用随机效应模型(random effects model)进行Meta分析。但如果研究间存在明显异质性则不合并，只对其进行描述性的定性分析。若纳入研究数量较多(≥9篇)，则采用漏斗图(funnel plot)分析发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照策略进行检索，初检的中文文献共有61篇，而英文文献并无相关报道。再经过阅读题目与摘要，排除49篇不符合纳入标准的文献。对剩下的12篇文献进行原文阅读、甄别，排除非随机对照试验研究2篇，针刺联合中草药试验研究1篇，数据不全的试验研究1篇，数据雷同报道1篇，最终共有7篇[2-8]文献纳入Meta分析。

2.2 纳入研究基本特征

表1显示，纳入本次Meta分析的7篇文献均为专业学术论文，且均为随机对照试验研究文献，介绍随机方法的有2篇[5,7]，1篇[5]采用半随机法(就诊顺序)，1篇[7]采用抛硬币法。所有研究未采用盲法，也未提及分配隐藏，均未提及相关的支持基金项目，所有研究均未设立随访期观察针刺的远期疗效。采用Jadad评分标准对每项研究方法学进行质量评价，得分均<3分。

表1 7项纳入研究基本特征及Jadad质量评分

2.3 试验对象

7项研究共纳入465例不稳定型心绞痛患者(试验组/对照组247/218)，2项研究诊断标准采用国际心脏病学会制定的《缺血性心脏病的命名和诊断标准》[4-6]，1项研究采用中华医学会心血管病学分会制定的《不稳定型心绞痛诊断和治疗的建议》[3]，其余研究根据相关文献制定。2项研究具有完整的诊断、纳入、排除标准[3-5]，1项研究具有明确的脱落、剔除与终止标准[3]。

2.4 干预措施

试验组采用针刺联合常规西药，通过分析发现针刺所选用的腧穴以内关、心俞、膻中为主，位置临近心胸，经络联通心胸，具有宽胸理气、活血止痛之功。对照组联合采用阿司匹林、低分子肝素、硝酸异山梨酯、硝酸甘油、辛伐他汀等不稳定心绞痛的常规处理药物。

2.5 临床疗效评价

2.5.1 心绞痛缓解率 图1显示，7篇文献[2-8]全部对不稳定型心绞痛缓解率进行评价，均以总有效率(包括显效和有效)、无效(包括无效或加重)为疗效判定指标；经Meta分析，针刺+常规西药组与常规西药组总有效率分别为224/247(90.69%)、139/218(63.76%)。异质性检验(χ2=3.97，P=0.68>0.05，I2=0%)，提示纳入研究同质性良好，可采用固定效应模型进行分析，合并效应值(OR=6.31)，95%CI为[0.91，10.87]，Z=6.64，P<0.00001差异有统计学意义，提示试验组心绞痛缓解率显著优于对照组。

2.5.2 心电图有效率 图2显示，5项研究[2-3, 5-6, 8]对心电图有效率进行评价，均以总有效率(包括显效和有效)、无效(包括无效或加重)为疗效判定指标；经Meta分析，针刺+常规西药组与常规西药组总有效率分别为127/163(77.91%)、84/130(64.62%)。异质性检验(χ2=0.60，=0.96>0.05，I2=0%)，提示纳入研究同质性良好，可采用固定效应模型进行分析，合并效应值(OR=1.98)，95%CI为[1.18，3.33]，Z=2.57，P=0.01差异有统计学意义，提示试验组心电图有效率显著优于对照组。

2.5.3 动态心电图平均心肌缺血时间 图3显示，2项研究[5, 8]对试验组与对照组的动态心电图平均心肌缺血时间(分)进行比较，经Meta分析，异质性检验(χ2=0.05，P=0.82>0.05，I2=0%)，提示纳入研究同质性良好，可采用固定效应模型进行分析，合并效应值(MD=-13.13)，95%CI为[-15.35，-10.90]，Z=11.58，P<0.00001差异有统计学意义，提示试验组动态心电图平均心肌缺血时间显著短于对照组。

图1 试验组与对照组心绞痛缓解率Meta分析森林图

图2 试验组与对照组心电图有效率Meta分析森林图

图3 试验组与对照组动态心电图平均心肌缺血时间Meta分析森林图

2.6 其他指标

1项研究[6]对2组心绞痛缓解与消失时间进行比较，提示试验组心绞痛缓解与消失时间显著短于对照组。1项研究[3]对2组硝酸甘油减停率进行比较，结果提示试验组硝酸甘油完全停服率显著高于对照组；另外，该项研究对不稳定心绞痛预后预测因子C反应蛋白进行了比较，结果显示试验组C反应蛋白显著低于对照组，提示针刺可能有助于改善不稳定心绞痛患者的预后。

3 讨论

Meta分析是以既往的探索性试验研究为基础，定性与定量相结合的证实性评价能够为临床治疗措施的开展、推广提供高级别的循证医学证据[9]。不稳定型心绞痛作为心内科的急危重症，具有高住院率、高致残率、高死亡率的特点。现代医学研究表明，不稳定型心绞痛的病理机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，不完全堵塞性血栓形成，冠状动脉痉挛，破裂的斑块导致胶原暴露并释放更多的活性物质，造成血小板黏附聚集和血栓形成，从而引发心绞痛发作[10]。

动物实验证实，针刺具有良好的缓解冠状动脉痉挛[11]、改善血栓素A2/前列环素I2失衡[12]、调节心血管活动中枢和植物神经功能[13]的作用，但是至今为止针刺干预不稳定型心绞痛在临床上仍未得到大范围的推广应用。本次报道通过荟萃分析针刺联合常规西药干预不稳定型心绞痛患者的疗效，结果提示以“宽胸理气、活血止痛”为指导的针刺疗法，可以显著提高不稳定型心绞痛缓解率和心电图有效率，并有效缩短动态心电图平均心肌缺血时间，且研究之间同质性较好，提示结果有一定可信度。但是不可忽视本次纳入文献的质量普遍偏低，在一定程度上增大了风险偏倚，提示学者今后应注意提高文献报道质量，以便提供更可靠的证据支持。另外，由于纳入的研究观察时间普遍较短，缺乏针对不稳定型心绞痛长期预后的疗效评价，因此尚需开展进一步的临床试验。

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SystemicReviewonAcupunctureCombinedwithRoutineTreatmentforUnstableAngeniaPectoris

LI Heng1, XIAO Ning2, SHAO Ming-lu1, LI Yang1, TAN Qi-wen1△

(1.ShandongUniversityofTCM,Jinan250014,China; 2.AffiliatedHospitalofShandongUniversityofTCM,Jinan250000，China)

Objective: To evaluate the efficacy of acupuncture combined with routine medicine for Unstable Angina Pectoris. Methods: Search for domestic randomized controlled experimental studies. Further, carry on quality evaluation, data extraction, and Meta-analysis on Revman 5.3 software. Results: 7 studies were included in this review. The analysis shows that the acupoints, headed by Neiguan, Xinshu, Danzhong, close to heart and chest. And the main and collateral channels which these acupoints located in are all passed heart and chest. In addition, the function of these selected points is relaxing chest, regulating Qi, activating blood and alleviating pain. Compared to routine medicine group(control group), the relieving rate of angina pectoris of the acupuncture combined with routine medicine group(acupuncture group)increased. The effect rate of ECG of acupuncture group increased. The duration of myocardial ischemia in dynamic electrocardiogram of acupuncture group reduced. Conclusion: Under the guidance of “relaxing chest, regulating Qi, activating blood and alleviating pain”, the acupuncture as adjuvant treatment had good short-term healing effect on Unstable Angina Pectoris, and is worth promoting. Its long-term prognosis deserves further studies however.

Acupuncture; Relaxing chest and regulating Qi; Activating blood and alleviating pain; Unstable Angina pectoris; Systemic review

R541.4

A

1006-3250(2017)09-1276-04

国家自然科学基金面上项目(81373722)-针刺预处理对心肌缺血再灌注损伤保护作用机制及其信号途径的研究

李 珩(1987-)，女，山东淄博人，主治医师，医学博士，从事针刺治疗心肌缺血性再灌注损伤的作用机制研究。

谭奇纹，主任医师，博士研究生导师，Tel：13793188118,E-mail：tan_qiwen@126.com。

2017-03-25