早期帕金森病伴发抑郁对认知功能的影响

早期帕金森病伴发抑郁对认知功能的影响

吴爱勤陈宏权

吴爱勤 教授

目的探讨抑郁症状对早期帕金森病(PD)病人认知功能的影响。方法选取22例合并抑郁症的早期PD病人及20例无抑郁症状的早期PD病人,分别作为抑郁组和非抑郁组。对2组进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、统一帕金森病评分表第三部分(UPDRS-Ⅲ)、Hoehn-Yahr分期、简易智能检查量表(MMSE)、韦氏成人智力量表数字广度(DST)、数字符号替换测验(DSST)、动物流畅性测验(AFT)、连线测验(TMT)、画钟测验(CDT)和Stroop色词测验(CWT)测评并比较。结果抑郁组与非抑郁组间HAMD评分差异无统计学意义[(26.82±2.30)分比(28.00±1.59)分,P>0.05]。 2组间MMSE评分差异无统计学意义[(26.82±2.30)分比(28.00±1.59)分,P>0.05],而DST倒背、DSST、CDT、Stroop干扰量(SIE)耗时差异有统计学意义[(3.45±0.74)分比(4.10±0.97)分;(17.64±7.92)分比(25.00±10.21)分;(3.23±0.69)分比(3.68±0.57)分;(52.33±27.43)分比(34.06±15.24)分,P<0.05],TMT、AFT、CWT-C耗时差异亦有统计学意义(P<0.01)。轻中度抑郁组与非抑郁组间各项认知测验结果差异无统计学意义(P>0.05)。结论重度抑郁加重早期PD病人的注意、工作记忆、视觉运动协调性、视空间、抑制控制等与执行功能有关的多个认知功能领域损害。

帕金森病; 认知; 执行功能; 抑郁; 神经心理学检测

抑郁和认知功能减退是帕金森病(PD)常见的非运动症状,可以出现在PD早期,甚至在临床前期。早期PD病人中认知功能损害和抑郁症发生率分别为20%～40%、37%[1]。尽管目前抑郁对PD病人认知的影响尚未澄清,但多数研究支持,抑郁加重PD认知功能(尤其是执行功能)损害,增加疾病后期患痴呆的风险,导致病人生活质量下降。因此,干预抑郁有积极意义。但在早期PD病人中此类研究较少,故本研究拟采用一些常用的神经心理学测量工具来考察抑郁症状对早期PD病人认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 按照目的抽样的方法,选取2010年3月至2011年5月在苏州大学附属第一医院神经科门诊及病房就诊的PD病人。抑郁组(depressed Parkinson’s disease,dPD)入组标准:(1)符合 2006 年中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组的诊断标准[2],且病程<5年;(2)符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(Chinese classification and diagnostic criteria of mental disorders,Third Edition,CCMD-3)中抑郁发作的诊断标准[3];(3)汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale for depression, HAMD)[4]评分≥20;(4)停用抗精神病药和抗抑郁药1月;(5)小学或小学文化程度以上。非抑郁组(non depressed Parkinson’s disease,nPD)入组标准:符合除(2)外且HAMD评分<8分。2组均排除:(1)脑血管疾病、脑炎、中毒、外伤及药物等所致的帕金森综合征;(2)中文版简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)[5]排除可疑痴呆病人;(3)合并严重内科疾病的病人。(4)其他不适合被调查的情况,如耳聋、严重构音障碍等。研究时病人均处于“开”期,根据文献报道[6]的换算公式,将PD病人所服用的抗PD药物剂量转化为左旋多巴标准剂量。

调查员首先接受相关量表应用的规范化培训并进行预实验,他评量表评定员间的一致性好(Kappa值均>0.80)。在取得病人知情同意的情况下,共收集到dPD组22例,年龄43～78岁;nPD组20例,年龄42～83岁。2组在年龄、性别、受教育年限、病程 、左旋多巴剂量、统一帕金森病评定量表第三部分(UPDRS-Ⅲ)评分、Hoehn-Yahr(H-Y)分期、MMSE评分等方面,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 dPD组与nPD组临床特征比较()

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集:对所有PD病人进行人口学资料和临床资料采集,采用修订的H-Y分期[7]和UPDRS-Ⅲ[8]评定病人的病情和运动功能,评分越高,说明功能残疾或运动障碍越严重。

1.2.2 抑郁情绪评定量表:采用HAMD-24项版本[4]评定抑郁情绪,HAMD评分>35分为重度抑郁,20～34分为轻、中度抑郁,<8分为正常。

1.2.3 整体认知功能评价量表:采用MMSE 30项问卷,其痴呆筛查标准:文盲(未受教育)≤17分,小学(受教育年限≤6年)≤20分,中学或以上(受教育年限>6年)≤24分。

1.2.4 单项认知功能检测量表:韦氏成人智力量表中的数字广度测验(WAIS-digit span test,DST)[9]:测试者念出一串数字,念完后让受试者顺背或倒背出来,总分=顺背分+倒背分。该测验反映病人言语性工作记忆能力,倒背分还反映病人的认知灵活性。

韦氏数字符号替换测验(WAIS-digit symbol substitution test, DSST)[9]:要求受试者在90 s内尽可能快而准确地在阿拉伯数字下面的空格中填上相对应的符号。该测验反映病人空间性工作记忆、持续性注意、信息处理速度。

动物流畅性测验(animal fluency test,AFT)[10]:要求受试者在1 min内说出尽可能多的动物名。该测验反映受试者记忆、注意、精神灵活性。

画钟测验(clock drawing test,CDT)[11]:本研究采用简单、易于操作的4分法,评分<4分表明病人执行功能下降。常用于筛查病人的视空间结构能力。

连线测验(trail making test,TMT)[12]:要求受试者以由小到大(1～25)的顺序用线条将数字连起来,记录答题卡上的数字连接起来的时间。反映注意、视觉运动处理速度。

Stroop色词测验(stroop color-word test,CWT)[13]:依次包括圆圈颜色识别(A卡片)、不同字颜色识别(卡片B)和干扰字颜色识别(C卡片)任务;反映干扰量(stroop interference effects,SIE)的指标是:SIE耗时=卡片C的耗时-卡片B的耗时。本研究计算卡片C耗时(CWT-C耗时)和干扰量SIE。该测验主要评价病人注意和对干扰的抑制能力。

2 结果

2.1 抑郁情况 dPD组重症抑郁13例(31.0%),轻中度抑郁9例(21.4%)。2组HAMD评分差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 dPD组与nPD组单项认知比较 2组DST总分、顺背和CWT-B 耗时差异无统计学意义(P>0.05),DST倒背、DSST、CDT、SIE耗时、TMT、AFT和CWT-C耗时等测验差异均有统计学意义(P<0.01),见表2。轻中度抑郁组与非抑郁组整体和各单项认知测验结果间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 dPD组与nPD组神经心理学测验比较(,分)

注：与dPD组比较，*P<0.05,**P<0.01

3 讨论

近年来,对PD非运动症状的研究已深入到疾病早期甚至运动障碍发生前。在疾病的早期,病人认知功能的某些方面如注意、记忆、视空间、精神运动速度、执行功能等即存在损害。PD早期的认知损害常被称为“额叶执行障碍综合症”。

但目前,关于抑郁对早期PD病人认知障碍方面的研究较少。郑鹏等[14]进行的相关性分析显示,抑郁与早期PD病人韦氏成人智力量表操作智商呈负相关。本研究显示,dPD组的DST倒背、DSST、TMT和CDT等测验评分差于nPD组,说明抑郁情绪加重病人的言语性工作记忆、持续性注意、视觉运动协调性以及视空间等与执行功能有关的多方面认知功能损害。而dPD组的MMSE评分低于nPD组,但差异无统计学意义,这与Uekermann等[15]的研究一致。说明MMSE检测PD认知功能(尤其在早期)的敏感性偏低。Riedel等[16]也认为MMSE对认知障碍的检出率低于CDT。现有研究认为,PD病人的抑郁症状和认知损害有共同的病理机制,即病人的额叶-纹状体环路和一些皮质下核团(基底节、丘脑、海马等)的多种神经递质系统发生了紊乱。

言语流畅性测验是常用的执行功能检测量表,分语音流畅性和语义流畅性测验。AFT属于语义流畅测验,除了能反映额叶的功能外,在一定程度上也反映颞叶功能。本研究显示,抑郁加重病人的语义记忆损害,而 Tremblay等[17]通过比较受试者在2 min内例举的“衣服”种类的多少,也得出了一致的结果。上述研究提示,伴发抑郁的PD病变范围可能更广泛。而对抑制的控制被认为是执行功能的“核心”, Stroop测验是经典的测验。本研究显示,抑郁组的CWT耗时明显长于非抑郁组,说明抑郁损害了PD病人在建立和维持一个新的非习惯性的反应模式时对旧的习惯性反应的抑制能力。Stroop任务的完成,需要前扣带回和背外侧前额叶部皮质共同参与,后者居主导地位。

关于轻中度抑郁对帕金森病人认知功能影响,Stefanova等[18]研究中伴恶劣心境PD病人与非抑郁病人间认知功能未见差异, Uekermann等[15]研究发现,轻中度抑郁病人WAIS-DST倒背分明显下降;而在Costa等[19]的研究中未显示有统计学差异,但轻度抑郁病人多项测验分介于非抑郁病人与重度抑郁病人间,进而认为轻、重度抑郁对认知功能的损害形成一个连续谱。本研究未发现轻中度抑郁对病人执行功能有影响。上述研究结果出现差异的原因,可能是由于不同研究所用的抑郁诊断标准、抑郁程度的评定量表或神经心理学测验工具不尽相同;也可能是对早期PD病人来说,轻中度抑郁可能大多是反应性的,缺乏额叶-纹状体环路损害的病理基础,只有部分病人进展为重症抑郁。综上,我们认为,只有当抑郁情绪达到一定的阈值后才会加重病人的认知障碍。

本研究表明,合并抑郁情绪的早期PD病人的前额叶执行功能损害更明显,有必要对早期PD病人的抑郁情绪及时识别和积极干预,以减少认知功能进一步恶化甚至进展为痴呆的风险。

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EffectofdepressivesymptomsoncognitivefunctioninpatientswithearlyParkinson’sdisease

WUAi-Qin,CHENHong-Quan.

DepartmentofPsychology,theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215006,China

ObjectiveTo assess the effect of depressive symptoms on cognitive function in early Parkinson’s disease (PD) patients.MethodsTwenty-two patients of early depressed Parkinson’s disease (dPD) and 20 patients of early non-depressed Parkinson’s disease (nPD) were collected and grouped as dPD group and nPD group.The two groups were investigated by the Unified parkinson disease rating scale(UPDRSⅢ), Revised Hoehn and Yahr staging scale, mini mental scale examination (MMSE), Wechsler adult intelligence scale digit span (DST),digital symbol substitution test (DSST), animal fluency test (AFT),trail making test (TMT), clock drawing test (CDT) and Stroop color word test (CWT).ResultsBetween the two groups, there was no significant difference in scores of MMSE [(26.82±2.30) vs (28.00±1.59),P>0.05], while there were significant differences in scores of DST Daobei，DSST，CDT and stroop interference effects(SIE) (3.45±0.74 vs 4.10±0.97; 17.64±7.92 vs 25.00±10.21; 3.23±0.69 vs 3.68±0.57; 52.33±27.43 vs 34.06±15.24,P<0.05), and there were significant differences in TMT、AFT and CWT-C tests between the two groups. However, no significantly different was founded between mild to moderate depression group and the non-depressed group.ConclusionsIt suggests that sever depression in early PD might damage attention, working memory, visual motor coordination, visual spatial, and inhibitory control related to the field of executive functions.

Parkinson’s disease; cognition;executive function; depression;neuropsychological tests

215006 江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院精神科

R 749.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.006

2017-08-18)