B超探头压迫法预防经外周静脉置入中心静脉导管异位入颈内静脉的效果

B超探头压迫法预防经外周静脉置入中心静脉导管异位入颈内静脉的效果

何燕娴张艺军李平

超声引导下行经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管技术较传统PICC置管技术在提高穿刺及置管成功率和降低静脉炎、血栓、感染的发生率方面具有明显优势[1]。但由于解剖的原因,在置管过程中PICC极易异位入颈内静脉,发生率高达3%～37%[2],若不及时纠正,可增加并发症的发生率。临床上常用转头法进行预防,即在置管过程中协助或病人自主向置管侧转头并使下颌贴近肩部,以减少颈内静脉与锁骨下静脉交会处形成的静脉角的角度,从而阻碍PICC异位入颈内静脉。但老年颈部活动受限的病人无法完成此动作。临床上此类病人常规应用指压法,但存在一次送管成功率较低、有压迫颈动脉风险及需要助手协助等弊端。本研究旨在探讨运用B超探头压迫法预防PICC异位入颈内静脉的效果。

1 对象与方法

1.1 对象及分组 选择2010年2月至2016年6月在广州军区广州总医院实施超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管的老年颈部活动受限病人192例,其中男134例,女58例,年龄62～102岁,平均(82.70±9.19)岁。入组标准:神志清楚、对答切题、或能够运用身体或书面语言进行沟通交流,自主或经护理人员协助不能完成转头法动作的病人。本研究经病人或家属同意并签署知情同意书。

采用随机数字表法,将病人随机分为观察组(B超探头压迫法组)及对照组(指压法组)。其中观察组97例,对照组95例,2组病人在年龄[(82.74±9.09)岁比(82.65±9.34)岁]、男女性别比(68/29比66/29)、PICC置管静脉入路方面差异均无统计学意义,见表1。

表1 2组病人PICC置管静脉入路情况(n)

1.2 方法

1.2.1 置管材料及仪器:采用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC管,导针器、改良塞丁格套件(穿刺针、导丝、扩皮刀、微插管鞘)。Site Rite5超声引导系统(中心静脉置管专用的血管超声仪)。

1.2.2 操作方法:医生下达PICC置管医嘱,病人签署置管同意书。由具有PICC置管资质的护士担任操作者及助手,并固定人员以减少差异。置管前评估病人颈部活动情况。2组病人均取平卧位,采用 Site Rite5 超声引导系统定位靶向静脉及穿刺点,按照PICC置管操作规范测量预置管长度及消毒穿刺部位。观察组同时消毒置管侧胸部及颈部皮肤,铺无菌巾时暴露已消毒的胸部及颈部。对照组按照常规铺无菌巾。2组均在B超直视下行靶向静脉穿刺,见回血后送入导丝,撤去穿刺针,采用改良塞丁格技术送入微插管鞘后,把扩张器与导丝一并撤出,沿微插管鞘把PICC匀速、缓慢送入静脉。对照组采用指压法,当导管送至15～20 cm时,助手用食指、中指及无名指并拢后在置管同侧锁骨上缘内1/2段用力向下按压锁骨上窝至底部[3],操作者把PICC送达预置管长度后助手撤除压迫。观察组采用B超探头压迫法,即当导管送至15～20 cm时,操作者一手持B超探头在置管同侧锁骨上缘内1/2段扫查颈动脉及颈内静脉的横截面图像,在B超直视下避开颈动脉,持B超探头向下压闭颈内静脉,另一手把PICC送达预置管长度后撤除B超探头压迫。2组均用B超横向及纵向反复扫查置管同侧颈部,如颈内静脉的横截面或纵截面可见强回声点或强回声线,为PICC异位入颈内静脉[4],即将PICC外撤8～10 cm,2组分别按上述方法再次送入导管。确定PICC无异位入颈内静脉后,按PICC置管操作规范完成后续的操作。置管后2组病人均通过X线胸片确定导管尖端位置,询问病人对置管过程的满意情况。

1.3 评价指标 (1)置管过程中PICC异位入颈内静脉情况。(2)置管时间,即PICC送入静脉至B超确定PICC没有异位到颈内静脉的时间。(3)并发症发生情况。(4)置管后X线胸片检查PICC尖端位置正确率,PICC尖端位于上腔静脉下1/3,靠近上腔静脉与右心房交界处,为位置正确。若位于颈内静脉解剖走行,为导管异位入颈内静脉。(5)病人满意率。

2 结果

置管过程中,观察组PICC异位入颈内静脉发生率为2.1%(2/97),低于对照组的35.8%(34/95),差异有统计学意义(χ2=35.838,P<0.001)。观察组置管时间为(14.82±1.04) s,短于对照组(22.42±1.36) s,差异有统计学意义(t=-43.57,P<0.001)。观察组无并发症,对照组6例(6.3%)病人在实施指压法的过程中主诉头晕,解除压迫后症状自行缓解,观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=6.324,P=0.012)。置管后2组X线胸片检查PICC尖端位置正确率均为100%。观察组病人满意率100%,高于对照组89.5%(85/95),差异有统计学意义(χ2=10.772,P=0.001),见表2。

表2 2组PICC置管过程中PICC异位入颈内静脉的情况(n,%)

3 讨论

3.1 颈内静脉与周围组织的解剖关系 在颈部,颈内静脉与颈动脉一同包绕在颈动脉鞘内且被胸锁乳头肌覆盖,颈内静脉与颈动脉相距很近,存在部分重叠、变异现象。刘敏等[5]对10具标本进行解剖发现,左右侧颈内静脉与颈总动脉间距分别为(4.38±1.03) mm和(4.87±1.75) mm。周家蕃等[6]研究了226例颈部CT增强扫描病人,发现右侧颈内静脉与颈动脉部分重叠率为54.0%,左侧为57.1%,另有2例(0.9%)老年病人完全重叠。杜湘珂等[7]对35具标本进行研究,发现有2具3侧颈动脉出现变异,呈现重度迂曲延长,2侧从颈内静脉前方压过,1侧从其后方挤过。颈内静脉与锁骨下静脉在胸锁关节后方交会形成静脉角并汇入头臂静脉。但静脉角的解剖位置存在较大变异,位于锁骨上缘者占75%,位于锁骨的胸骨端后方者占25%,静脉角距胸锁关节外侧2.1～5.0 cm占90%[8]。

3.2 预防PICC异位入颈内静脉的重要性 PICC导管尖端的正确位置在上腔静脉下1/3,靠近上腔静脉与右心房交界处。由于上腔静脉粗、血流量大,而且直接注入右心房,可以减少药物及PICC对血管的刺激,因此可降低并发症的发生率。如PICC异位入颈内静脉,若不及时纠正,会导致后颅神经损伤、静脉炎、静脉血栓、导管阻塞等并发症,增加非计划拔管率。如置管完成后才通过X线胸片发现PICC异位入颈内静脉,再进行正位处理,一是不能保证正位的成功率,二是增加了感染机会,三是增加护士的工作量和劳累程度,因此预防PICC异位入颈内静脉尤为重要。

3.3 指压法与B超探头压迫法的优缺点比较 老年颈部活动受限病人常见于颅脑、颈部疾病或损伤、阿尔茨海默病、血管性痴呆、帕金森病、气管切开、颈项强直、颈部纤维化、颈部韧带僵硬、过度消瘦或肥胖、精神高度紧张、语言不通、听力障碍及不能配合等病人,针对此类病人常用的预防方法是指压法。是根据颈内静脉与锁骨下静脉在胸锁关节后方汇入头臂静脉的原理,在送入PICC过程中,助手用食、中指及无名指并拢后在锁骨上缘内1/2段用力向下按压颈内静脉,使之受压关闭。其优点是无需特殊仪器,便于无B超机条件的医疗单位开展。但指压法也存在弊端,其缺点包括:(1)由于病人颈内静脉深度不等,部分病人颈内静脉或静脉角解剖位置变异，因此按压力度或位置不当均影响到按压效果,从而导致PICC反复异位入颈内静脉,一次送管成功率较低。本组PICC颈内静脉异位的例数及次数显著高于观察组,虽然最终经反复调整使PICC处于正确位置。但在纠正过程中,因需反复外拔及送入导管,易致血管内膜损伤,增加并发症的发生率,而且导管的反复刺激既使血管收缩,又加重了病人的紧张情绪,增加送管难度,甚至送管失败[9]。(2)颈内静脉与颈动脉相距较近,存在部分重叠、变异现象,Shoja等[10]报道颈内静脉与颈总动脉间的解剖关系存在年龄相关性,老年病人在胸锁乳突肌三角区内颈内静脉更多在颈总动脉前方,若压迫范围或力度不当,在压闭颈内静脉的同时可能会压迫颈动脉,引起一过性脑血流灌注量下降。另有调查显示,>60岁老年人颈动脉粥样硬化及颈动脉斑块发生率分别为58.1%、52.8%[11],按压颈动脉使血流动力学紊乱,引起脑血流灌注量下降,增加发生短暂性脑缺血发作及脑卒中的风险。因此老年病人运用指压法的风险较年轻人大。本组6例病人在实施指压法过程中出现头晕症状,解除按压后症状自行缓解。(3)老年病人的忍耐力较弱,较长的置管时间加重了病人的不适、紧张及情绪不稳定,本组6例≥3次调整异位导管的病人,出现挣扎及烦燥等不愿意继续配合完成操作的行为,经操作人员耐心安抚劝导才完成。(4)置管后询问病人对置管过程是否满意,有10例病人表示不满意,反映在实施指压法过程中颈部受压不适,建议我们改进方法。B超探头压迫法采用超声无创定位技术,精准定位颈内静脉及颈动脉,在B超直视下选择性地压闭颈内静脉,阻止PICC异位入颈内静脉,具有定位准确、颈动脉不受压迫、一次送管成功率高、置管时间短的优点。本组2例病人未能1次成功的原因是在运用B超探头按压的过程中力度不够,未能完全压闭颈内静脉所致,经调整后成功。本组病人无并发症及不适症状,病人满意率为100%。B超探头压迫法仅需操作者一人完成,不需要助手,减少了护理人力的消耗。本法适用于运用超声引导下行PICC置管、且颈部活动受限不能转头配合完成置管操作的病人,尤以老年病人更为适合。本法的基本要求是需要有B超机,操作者需要具备B超的相关知识。

综上所述,B超探头压迫法较指压法能降低老年颈部活动受限病人PICC异位入颈内静脉异位的发生率,且具有置管耗时短、安全、节省护理人力、病人满意度高的优点。

[1] 王苏兰,申一凡,刘华, 等.超声引导下改良Seldinger技术与传统PICC置管术效果及并发症的Mete分析[J].长治医学院学报,2014,28(3):197-201.

[2] 石英,何燕娴,黎蔚华,等. PICC置管颈内静脉导管异位2种正位方法的比较[J].护理学报,2013,20(8A):66-67.

[3] 宋敏,霍平,姚辉, 等.指压法阻止PICC异位入颈静脉[J].护理学杂志,2013,28(3):7-8.

[4] 舒红,王秀荣,孙文彦,等.超声技术在经外周置入中心静脉置管术中的应用[J].中国临床营养杂志,2008,16(5):293-295.

[5] 刘敏,曾维俊,傅翔,等.锁骨下静脉和颈内静脉的体表定位研究[J].湘南学院学报:医学版,2016,18(1):22-25.

[6] 周家蕃,梁佩芬,严静宜,等.CT下颈内静脉与颈总动脉间解剖关系的研究[J].中国血液净化,2013,12(3):145-148.

[7] 杜湘珂,李军,戴义华,等.国人颈内静脉穿刺术的局部应用解剖[J].中华放射学杂志,1997,31(7):480-481.

[8] 崔功浩,魏欣甫,陶建华,等.颈内静脉穿刺置管的解剖学基础及临床应用[J].中国临床解剖学杂志,1991,12(1):36-37.

[9] 周竞奋,邢红,袁文华.颈部听诊在预防PICC误入颈内静脉中的应用[J].护理研究,2012,26(9):2479.

[10] Shoja MM, Ardalan MR, Tubbs RS, et al. The relationship between the imternal jugular vein and common carotid artery in the carotid sheath: the effects of age, gender and side[J].Ann Anat,2008,190(4):339-343.

[11] 温燕杭,廖海星,李少明,等.不同年龄颈动脉粥样硬化的发生率及狭窄程度分析[J].广州医学院学报,2007,35(3):36-38.

广州市科技计划项目科学研究专项(一般研究)(201510010176)

510010 广东省广州市，广州军区广州总医院护理部(何燕娴);干部病房二科(张艺军，李平)

R 654.3

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.025

2016-10-12)