心身相关障碍的分类与处置

心身相关障碍的分类与处置

刘晓云胡嘉滢吴爱勤袁勇贵

刘晓云 博士

1 心身相关障碍的分类历史

从心身医学的发展史来看,与“心身疾病”相关的诊断与治疗早已在临床中有所应用。早在1952年公布的美国精神障碍诊断与统计手册(diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM)第1版(DSM-Ⅰ)中即有“心身疾病”这一诊断条目;在1968年的DSM-Ⅱ中被更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”,定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”,分类则按累及器官进行分类,如哮喘为“心理生理性呼吸系统反应”;在1980年的DSM-Ⅲ及1987年的DSM-Ⅲ-R中改为“影响身体状况的心理因素”;在1994年的DSM-Ⅳ中进一步更改为“影响医学情况的心理因素 (PFAMC)”;而在2013年的DSM-Ⅴ将其归于“躯体症状及相关障碍”中的“影响其他躯体疾病的心理因素”(F54)中[1-2]。国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)也曾有“心理生理障碍”及“精神因素引起生理障碍”的分类;ICD-10不使用“心身的”,不主张用“心因性”,而将传统的“心身疾病”纳入“应激相关及躯体形式障碍”[2-3]。

我国1958年曾将精神疾病分为14类,无心身疾病,而1982年《中华医学会精神病分类-1981》,首次将“心身疾病”作为最后一类精神性疾病纳入诊断;1989年的中国精神障碍分类与诊断标准第2版(CCMD-2)10类精神性疾病中,第6类为“心理生理障碍、神经症及心因性精神障碍”,包括心身障碍在内,在第1类“内脏疾病伴发的精神障碍”中也有一些属于心身障碍的范筹;其后的CCMD-3中第6类“心理因素相关的生理障碍”包含心身障碍,第1类“器质性精神障碍”中也有部分[2,4]。

2 我国心身相关障碍分类的思考

综合国内外相关研究的进展,我们考虑将心身相关障碍分为5类(图1),包括:心身反应、心身症状障碍、心理因素相关生理障碍(包括进食障碍、睡眠障碍、性功能障碍)、心身疾病、躯体疾病伴发心身症状。其中心身反应原则上还不能称之为一个疾病,只是一种“反应”, 是指暂时的生理反应,把那些病程较短(<1周)的病人归为此类别。

图1 中国心身相关障碍分类

躯体疾病到精神障碍是一个连续的疾病图谱,由躯体疾病向精神障碍的过渡可归纳为包括心身疾病，心身症状障碍，心理因素相关生理障碍，躯体疾病伴发心身症状的心身相关障碍移行图谱和包括躯体疾病伴发精神障碍,应激相关障碍、神经症等,人格障碍、冲动控制障碍,心境障碍,精神分裂症在内的精神障碍移行图谱。见图2。

图2 躯体疾病、心身相关障碍和精神障碍的关系

3 心身症状障碍

3.1 心身症状障碍的定义 心身症状障碍是一组与急慢性心理社会因素密切相关的综合征,病人具有一定的人格基础,主要表现为焦虑、抑郁、失眠、疼痛、躯体化症状等症状中的一种或几种。症状无可证实的器质性病变作基础,或虽存在一定的躯体疾病,但疾病的严重程度与病人的症状严重程度不相称,病人感到痛苦和无能为力,自知力不全，不符合现有的精神障碍诊断标准。

3.2 心身症状障碍的诊断标准 心身症状障碍需符合以下4个标准:(1)症状标准(至少有下列一项):抑郁、焦虑、失眠、疼痛、其他躯体化症状等。(2)严重标准:社会功能部分受损或自感痛苦,促使其主动求医。(3)病程标准:1周以上。(4)排除标准:排除现有的各类精神障碍。

3.3 心身症状障碍严重度的评定 临床医生可根据表1的评定结果,给出具体的建议:轻度(0～3分)，可以自我调节; 中度(4～6分)，建议心身科门诊就诊;重度(7～9分)，建议心身科住院治疗或精神科治疗。

表1 心身症状障碍严重度评定量表

3.4 心身症状障碍与神经症的比较 心身症状障碍与神经症比较,特点见表2。

表2 心身症状障碍与神经症比较

3.5 心身反应、心身症状障碍和心身疾病的比较 心身反应、心身症状障碍与心身疾病具有连续谱样特征,三者间的联系与区别见表3。

表3 心身反应、心身症状障碍与心身疾病比较

4 心身疾病

心身疾病是指具有器质性损害的一类心身相关障碍,往往是指原发性的心身疾病,即心理因素引起的躯体疾病;而继发性心身疾病则是指躯体疾病引起的心理障碍,又称身心疾病,是指上述分类中的第5类,即躯体疾病伴发心身症状。原发性心身疾病,在八大学科中,包括68种疾病,见表4。

表4 心身疾病分类

5 心身相关障碍的处置原则

根据心身相关障碍的疾病特征,这类病人提倡心身整合治疗。 药物治疗、物理治疗和心理治疗“三架马车”相得益彰地灵活运用,有助于提高病人的治疗效果[5]。心身相关障碍的药物治疗临床不外乎4大类,即抗抑郁药、抗焦虑药、心境稳定剂和抗精神病药,如何艺术性地灵活运用这些药物是提高疗效的关键。另外,这类病人往往具有一定的人格特质,药物依从性差,说服其规律用药也与疗效密切相关。当然,中成药对这类病人也有一定的疗效,在临床上病人往往也更愿意接受,临床医生可以合理选用。

在临床上，既要关注病人的躯体治疗(药物治疗),也要关注病人的物理治疗和心理治疗。物理治疗包括经颅磁刺激、直流电刺激治疗,心理治疗包括认知行为治疗、平衡心理治疗和生物反馈治疗等，均对心身相关障碍病人有一定疗效,关键在于临床医生的合理选用,针对这方面内容的培训也势在必行,也是心身医学科发展的重要内容。

[1] 美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册[M]. 北京:北京大学出版社,2015.

[2] 中华医学会精神病学分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].济南:山东科技出版社,2001.

[3] 吴爱勤. 心身疾病新的评估策略:心身医学研究诊断标准[J].医学与哲学,2012,33(1B):8-10,13.

[4] 吴爱勤.心身医学分类诊断评估策略[J]. 实用医院临床杂志,2015,12(6):1-6.

[5] 袁勇贵, 刘晓云,陈素珍,等. 临床上的疑难杂症与心身疾病[J]. 实用老年医学, 2016, 30(9): 708-711.

江苏省医学创新团队项目(2017055)

210009 江苏省南京市，东南大学附属中大医院心理精神科(刘晓云，胡嘉滢，袁勇贵)；215006 江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院精神科(吴爱勤)

袁勇贵，Email：yygylh2000@sina.com

R 749.92

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.002

2017-08-18)