指标评价体系下对县（市）改区后医疗卫生服务一体化的现状与对策分析

虞群群　陈落兰　周宇飞　陆铭佳　阳盛益

摘要：公共服务同城一体化是县（市）改区后的新区常常面临的一种改革尴尬，其中与民生最息息相关的医疗卫生服务体系更是如此。我们依据公共卫生服务领域中三项重要的评价指标对杭州萧山区和余杭区与杭州主城区的医疗卫生服务均等化现状进行研究。其中包含三类评价指标：投入类指标、产出类指标及效果类指标。经过数据分析发现区划改革后区域间的医疗卫生服务均等化现状存在差异。其中政府统筹力度及财政分配等因素起到关键作用，对此政府应采取提高对公共产品重视程度、促进财政分配一体化、加强政策执行力度等措施改善现状，促进医疗卫生服务一体化。

关键词：县（市）改区 医疗卫生服务 同城一体化 评价指标

撤县（市）设区是我国城市政府在加快城市发展、优化城镇规划、扩大城市区划中常用的重要举措，也是一个地区经济发展达到一定程度的必然结果，其依据主要源于国务院批转民政部1993年38号文件《关于调整设市标准的报告》。近些年来，我国大城市和特大城市周围的郊县改区较多，而且有不断增长的势头。伴随撤县（市）设区的区划调整，地方政府也通常致力于推进新设城区与老城区在教育、医疗、养老、公交、基础设施等公共服务、社会福利领域上同城一体化，以实现区域内的“同城同待遇”。然而，公共服务与社会福利的一体化并非易事，往往有一个渐进的过程，存在着诸多现实的制约因素，不可能一蹴而就。本文选择以浙江省杭州市的萧山、余杭两区的医疗卫生服务同城一体化现状作为研究对象，通过指标分析来研究两地在医疗卫生服务同城一体化上取得的进展、现状中体现的差异性，进而为加快包括医疗卫生服务在内公共服务同城一体化进程提供对策建议。

一、医疗卫生服务一体化内涵及一体化评估体系

（一）医疗卫生服务及其区域一体化的研究

医疗卫生服务作为社会服务的重要组成部分，具有公共物品属性和私人物品属性的双重性质，也有人将这种双重属性称之为公共性和社会性。

区域一体化又可以理解为区域均等化。公共服务同城一体化旨在同一行政区域内，每个公民能享受到同等的服务待遇。区域医疗卫生服务均等化是指政府根据一定的医疗卫生服务标准，确保不同地区的居民享有机会均等、结果大体相等、具有自由选择权的医疗卫生服务。整合医疗卫生资源就是要打破医疗卫生机构各自为政的格局，实现医疗卫生人才的合理流动，实现技术、设备、信息的共享，实现服务对象的合理分流。由于医疗卫生服务的基本水平很難确定，各地提供的水平主要取决于政府财力，有多少钱办多少事的实际结果就是将基本卫生服务均等化推迟到经济水平均等之后再实行。而地区间存在着不同的经济差距，经济较不发达的地区就需要政府的补助，这就增加了政府的财政负担，进而影响了地方政府的支付意愿，使得医疗卫生服务一体化面临困境。

（二）公共服务一体化评估

在公共卫生领域的评价指标可以包括：一是投入类指标，包含人均医疗卫生财政支出，此类指标是政府在医疗卫生领域财政支出的投入。二是产出类指标，包含每千人口医院数、每千人口床位数、每干人口卫生医师数等；此类指标是政府投入财政支出后的人力投入以及建设的医疗卫生机构和设施。三是效果类指标，包含人口平均寿命、人口出生率、人口死亡率、甲乙类传染病发病率、孕产妇住院分娩率和产儿死亡率等。用基本医疗卫生均等化指数来衡量基本医疗卫生均等化水平。其中影响基本医疗卫生均等化的因素主要是医疗卫生事业投入水平、医疗卫生事业服务水平和各地居民对医疗卫生服务的支付水平。

卫生服务均等化很多情况下是不平等的利用卫生服务，但保证每个社会成员获得卫生服务机会相等，按需获得卫生服务，从而使有限的卫生服务资源得到合理高效的利用。由此出发，基本卫生服务均等化的评价指标包括卫生服务资源分配的公平性、卫生服务利用的公平性、卫生服务筹资的公平性。

二、基于医疗卫生服务评价三项指标下的实证研究：基于杭州萧山、余杭与主城区的数据分析

（一）方法及指标选取说明

本文选取特定指标，然后对统计数据进行分析比较。从投入类指标、产出类指标及效果类指标3个维度，筛选6项具体指标，对杭州县市改区后三地的医疗卫生服务均等化现状进行定量分析，从而直观地发现及比较差异。

（二）县市改区后杭州医疗卫生服务均等化现状——基于统计数据的分析

在公共卫生领域的服务一体化评价指标之一是投入类指标，包含人均医疗卫生财政支出，此类指标是政府在医疗卫生领域财政支出的投入。如表2和图1所示，从2007年至2014年，杭州主城区（除萧山、余杭）的人均医疗卫生财政支出分别均要高于萧山、余杭两地的人均医疗卫生财政支出。由此可见，在政府在医疗卫生领域的财政投入方面，杭州市市区（除萧山、余杭）与萧山、余杭仍存在着较大的差距，医疗同城一体化进程缓慢，效果不明显。从07到11年，市区（除萧山、余杭）与萧山、余杭的差距慢慢减小，但2011年之后，差距有拉大，可见萧山、余杭在与主城区并轨时受多方因素影响，一体化速度、程度并不稳定，其中最主要的因素是政府财政的投入程度。

2.产出类指标

从杭州市市区、萧山与余杭区每千人口医疗机构数，每干人口病床数及每千人口医疗机构卫生人员数分析产出类指标。由折线图的分析可看出三地每千人口的医疗机构数、床位数及医疗卫生人员数基本都呈现平稳上升趋势。至2014年萧山每千人拥有的医疗机构数和市区基本持平，余杭区每千人医疗机构数较少但差距不是很大。值得关注的是，萧山余杭与杭州市区在病床床位数及医疗机构卫生人员上的数值差距较大。自1998年至2014年，杭州市区每千人病床床位数从9.03上升至14.60，然而至2014年，萧山区与余杭区的每千人病床床位数仅仅为5.57和3.95，甚至未达到1998年时市区的每千人病床数。同样的情况也从三地每千人医疗机构卫生人员数的数据中反映出来。2014年，杭州市区每千人医疗卫生机构人员数大约是萧山和余杭的三倍。同时，从趋势来看，杭州市区与萧山余杭在病床床位数及医疗机构卫生人员数上的差距不断扩大。endprint

从产出类指标来看，三地的医疗资源分布差距较大，尤其是在病床数和医疗机构卫生人员数这两项上，数据反映市区的每干人占有量明显高于萧山余杭，且差距有扩大趋势。

3.效果类指标

仔细分析1998年至2014年17年的杭州市区与萧山、余杭三地的出生率，从纵向单个而言，杭州市区的人口出生率呈波浪式上升的势态，相比较1998年与2014年，杭州市区的人口出生率增加了10.19%；同理，余杭区（市）的出生率虽然在2001年、2003年以及2005年等年份有较为明显的下降，但不可否认总体而言其出生率是增长的；反观萧山区（市）的人口出生率指数，除在1998年、2010年、2014年外整体较平缓，难以分辨其发展趋势，于是通过线性指数可以看出其出生率表现出平稳减少的趋势。

纵向横向相结合比较可以看出，2006年作为一个分界点，2006年三地的人口出生率几乎相当，约等于8.03。而在2006年之前，大体表现为萧山人口出生率高于余杭，余杭高于市区；在2006年之后萧山人口出生率略有减少，同时杭州市区出生率逐年增加最终远高于萧山、余杭。

不同于人口出生率的大幅度增减，三地的死亡率的变换总体都较为平稳，无明显的浮动。除了撤市改区之前以及2010年之后死亡率稍高以外，2001年到2009年的市区死亡率平均值均维持在为4%左右，根据线性预测整体上缓慢增加。萧山的死亡率指数变化较无规律，虽有波浪式增减但整体均值约等于5.9且无明显上升趋势。相较于市区和萧山，余杭的死亡率变化趋势就較为明显了。余杭从1998年的7.64%的死亡率逐渐减少至2014年的5.68%，并保持下降趋势和良好的发展状态。

通过三地之间的比较，可以得出，在2013年之前，余杭的死亡率最高，市区最低，但三地的差距在逐年缩小并在2014年趋于一致。

三、结论与政策建议

杭州市萧山、余杭撤市改区后同城一体化建设是个长期渐进的过程，从评价体系中的差异看，政府对公共产品提供的重视程度、政策能否顺利下达以及民众的接受程度等都影响到同城一体化的实施路径。撤县（市）改区的公共服务并轨需要各个方面的相互配合，尤其需要政府部门的努力。

单是2012年及2013年，国务院批准同意撤县（市）改区的县、市就有不下一百个。2014年12月，国务院批复同意浙江省调整杭州市部分行政区划。2015年2月15日杭州将在富阳举行撤市设区授牌仪式，富阳区继萧山、余杭之后成为杭州市第九区。事实证明撤市改区是经济发展的必然结果和国家行政区划改革的趋势，而在撤市设区中必然会产生两地公共服务一体化的矛盾。为此，本文基于上述评价体系下的分析，提出以下政策建议，希望对将来撤县（市）改区的医疗卫生服务一体化进程有所助益。

（一）提高政府对公共产品的重视程度

政府缺乏对公共产品的重视，无疑使得公共产品供不应求；缺少对公民的政策需求的及时回应，必然造成公众不满。多数县市改区后当地医疗卫生服务迟迟未与中心市并轨的现象足以说明各地政府对此的重视程度不够。

然而事实证明，医疗卫生服务作为公共产品，仅仅依托于市场是难以满足民众的需求的，只有政府明确其在提供医疗卫生服务中的重要作用，主动承担起组织和执行公共产品的供给的责任，从宏观上调控公共服务的配给，做好公共物品供给中的“掌舵者”，才能更全面的保障新设区的医疗权益。政府需要新设区医疗服务及其设备的配给和与主城区的协调、平衡，对于居民的反映更应该加大关注，及时回应市民的心声，并将其纳入公共政策制定的考虑范围。

（二）改革政府财政政策，促进财政分配一体化

对于杭州主城区和萧山、余杭两地因两地财政没有统一分配导致的两地在医保、医疗设备等基础设施方面出现的差距，据悉，杭州市政府近期正将关注点转向两地的财政政策并进行改革。相信这一政策的实行可以在一定程度上避免两地因财政各自为政而产生的在医疗、医疗保险上投资差异过大，医疗硬件设施差距大的情况。在财政分配中应使省政府处于主导地位，站在全省宏观调控的角度，对杭州市各区的医疗公共产品进行统一的供给和调配，通过财政一体化的分配，促进萧山、余杭的医疗卫生服务体系与主城区的并轨。

（三）政府应加强执行力度，大力推进医疗卫生服务一体化

县市改区后医疗卫生服务一体化面临尴尬的另一重要原因还在于政府执行力度过低。政府在执行政策过程中应当以强制性为后盾，提高行政人员的服务精神，加强对医疗卫生服务的重视程度，以服务性为保障，坚决贯彻落实政府下达的利民政策。对于在政策执行中遇到的阻碍等，应以满足社会多数人的真正需求为目标，制定合乎社会需求的法律政策；执行机关应将强制力与服务性相结合，切实贯彻落实政府政策，以加速医疗卫生服务一体化进程。同时，对县市改区后的地区加强医疗资源的注入及医疗队伍素质的提升。

政策从发布到真正落实需要一个漫长的过程，特别是有些医院年代久远，管理方式陈旧，真正落实一个政策需面临大幅改革和一个长时期的过渡，所以医疗服务要同城一体化需一个长时间的医院内部调整过程；部分医院要改革更新相关的管理制度，加快落实相关政策；更新相关岗位职责，招收具有较强优秀经验丰富的医疗人才，加强医院利益设备的检查更新。

（四）及时吸取民众意见

在推进医疗卫生同城化的政策制定过程中，政府应当充分发挥民众作用，积极听取民众意见。政府应鼓励群众，有意见和建议要积极反馈，在加强心理认同感的同时坚持不懈地为一体化做贡献。正如前面所说，人民是国家的主人，民众有想法有意见要及时提出来，这样政府才能更好地了解到民情，从而采取措施，跟好地为人民服务，促成医疗同城一体化。只有形成了双向的信息反馈，才能更好的了解沟通，减少相关矛盾。行政区划的改变，政府是出于相应的考虑，民众则是站在多角度看问题。

（五）减小文化差异，增强同城感

在促进医疗卫生一体化的过程中，政府应致力于消除两地居民的排斥心理。一方面，通过政策来保障公民的待遇平等、一致，使新设区居民能够享受等同于主城区居民的医疗保障，更好地融入主城区，接受居民身份的转变，从而推进两地医疗卫生的一体化。另一方面，政府应加强公共宣传，可以通过宣传标语、宣传手册等形式加强区域内群众的身份认知，以此调动积极性从而形成良性循环。除此之外，区域内政策的制定应以利民便民为优先考量，政府间博弈虽无法完全避免，但若能减少根深蒂固的区域优越感，而真正把如何促进区域一体化作为出发点，那么一体化进程势必能进展得更为顺利。endprint