肾镜治疗肝内胆管结石及胆总管下段结石的临床观察

戴勇 米其武 焦万才

(1.东莞市大岭山医院 腔镜外科 广东 东莞 523000；2.东莞市人民医院 泌尿外科 广东 东莞 523000)

肾镜治疗肝内胆管结石及胆总管下段结石的临床观察

戴勇1米其武2焦万才1

(1.东莞市大岭山医院 腔镜外科 广东 东莞 523000；2.东莞市人民医院 泌尿外科 广东 东莞 523000)

目的探讨肾镜治疗肝内胆管结石及胆总管下段结石的临床效果。方法选择2014年6月至2015年6月东莞市大岭山医院收治的70例肝内胆管结石及胆总管下段结石患者为研究对象，随机数表法分为观察组和对照组，各35例，对照组以纤维胆道镜取石，观察组以肾镜辅助取石，观察两组手术指标及结石取净率。结果观察组手术时间和住院时间均短于对照组、出血量少于对照组、结石取净率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论肾镜治疗肝内胆管结石及胆总管下段结石的临床效果显著，取石更彻底，值得推广使用。

肾镜；肝内胆管结石；胆总管下段结石

肝内胆管结石属于一种胆管结石，包括两侧肝管汇合部之上分支胆管存在的结石，主要是胆红素结石[1]。位于胆总管内所有结石统称为胆总管结石，以胆色素结石为主，多发生在下段。肝内胆管结石及胆总管下段结石均需采取外科手术取石治疗，手术方法有很多种，但术后结石残留、二次手术取石等仍是比较棘手的问题，给患者带来身心痛苦[2]。微创外科的快速发展使手术治疗效果得到更大提高，同时减小患者痛苦。本研究对肝内胆管结石及胆总管下段结石患者应用肾镜超声碎石术治疗，旨在探讨治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年6月至2015年6月东莞市大岭山医院收治的70例肝内胆管结石及胆总管下段结石患者为研究对象，随机数表法分为观察组和对照组，各35例。对照组男18例，女17例；年龄27～55岁，平均(35.6±2.5)岁；结石直径1.2～4.5 cm，平均(3.1±0.2)cm；12例肝内胆管结石，10例胆总管下段结石，7例肝内胆管结石合并胆总管下段结石，6例肝内胆管结石合并胆囊结石；右上腹疼痛27例、发热12例、伴有黄疸10例。观察组男22例，女13例；年龄25～58岁，平均(35.2±2.1)岁；结石直径1.5～4.6 cm，平均(3.2±0.3)cm；13例肝内胆管结石，8例胆总管下段结石，8例肝内单管结石合并胆总管下段结石，6例肝内胆管结石合并胆囊结石；右上腹疼痛22例、发热10例、伴有黄疸8例。两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法两组患者均选择气管插管全麻下实施开腹操作，胆囊结石者先切除胆囊，再在胆总管前壁纵向作1 cm长切口，以取石钳、取石匙、生理盐水冲洗等方法进行取石。对照组在切开胆总管后放入纤维胆道镜，探查胆总管、肝总管、两侧肝管及分支，确定结石位置后用取石钳或取石网篮将结石取出，不易取出的结石留置T管(20～24#)，2个月后经T管窦道实施胆道镜取石。观察组患者应用经皮肾镜取石，联合应用高能超声碎石系统，在电子监视器下对胆总管下段、肝内胆管进行全面探查，一边进境一边探查，依次探查肝外胆管、两侧肝管及分支，确定结石的具体形状、数量、大小、分布等，核查胆总管乳头开口是否通畅。经肾镜以超声碎石探针击碎结石，以负压吸引装置吸出结石颗粒，体外收集瓶进行收集。根据需要确定是否留置T管，以微乔线缝合，确定无胆漏后在温氏孔留置引流管。术后给予两组患者肠管抗感染、支持、补液、对症治疗，静脉滴注低剂量地塞米松缓解胆道水肿。2个月后进行B超检查、纤维胆道镜经T管窦道检查，若残留结石以取石网篮将其取出。

2 结果

观察组手术时间和住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。观察组结石取净率为91.43%(32/35)，对照组为71.43%(25/35)，观察组结石取净率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肝内胆管结石是在胆道细菌、寄生虫感染或胆汁滞留等综合因素下形成的。胆汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白、经炎性渗出物、上皮细胞、细菌、寄生虫、金属离子等均参与形成结石[3]。胆总管继发性结石先在胆囊中形成，起始的细小结石胆囊管到达胆总管、胆囊管。多数胆总管内滞留的结石会引起病理损伤，造成严重性并发症。不论是肝内胆管结石还是胆总管下段结石，手术治疗非常必要，均以“祛除病症、解除狭窄、取净结石、引流畅通”为原则[4]。传统手术治疗手段就是切开胆管取石、肝部分切除等，但这些手段难以避免结石残留的问题，不少患者需要二次手术取石，给患者带来极大痛苦。

表1 两组观察指标比较

临床上各种内镜的应用推广，尤其是纤维胆道镜的应用，使临床胆总管结石及肝内结石的临床治疗取得很大进展，结石取净率大大提高。但即便如此，纤维胆道镜取石手术中操作通道存在局限性，许多碎石设备不能进入，取石操作难度大、耗时久、效率低，对于多处结石者还需多次取石，给患者的身心造成更大的痛苦，患者耐受性大大降低，尤其对于肝内胆管结石合并胆总管下段结石患者以及嵌顿结石患者，网篮难以将结石取出，不得不联合多种方法先击碎结石再取石[5]。常用于击碎结石的手段包括体外冲击波、定向微爆破、气压弹道击碎、等离子击碎、钬激光击碎等，考虑肝内胆道结石的复杂性，观察组应用肾镜下超声碎石后取石手术治疗，结石取净率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术中以负压吸引碎石，取石率大大提高，且在操作过程中不需反复进退镜，缩短手术时间和减少出血量，术中也不需反复性高压冲洗胆管，在直视下碎石避免了取石盲目性，更加安全，结石清除率更高。与此同时，肾镜还能完成扩张狭窄胆管的操作。另外，肾镜不能随胆道弯曲而弯曲，加速胆道炎症，难以避免会出现胆道损伤、出血、穿孔等，操作中要提高警惕，动作轻柔，小心进镜，对于三级、四级细胆管，可选择联合应用胆道镜[6]。

综上，肾镜治疗肝内胆管结石及胆总管下段结石的效果显著，取石更彻底，但应不断摸索和完善，扩大其手术适应证。

[1] 王家兴,刘袁君,杨志,等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光治疗难取性肝胆管结石的临床应用[J].腹部外科,2011,24(4):240-241.

[2] 赵瑞银.肝内胆管结石在外科手术治疗选择及分析[J].中国医学工程,2013,21(2):45-46.

[3] 范应方,方驰华,陈建新,等.三维可视化技术在精准肝胆管结石诊治中的应用[J].南方医科大学学报,2011,31(6):949-954.

[4] 王心吉,熊勇,黄新全,等.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2012,21(22):2462-2463.

[5] 齐隽,刘建河,陈建华,等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗复杂上尿路结石[J].上海医学,2010,33(3):239-242.

[6] 王新兰,李海霞,吴静,等.两镜联合治疗肝外胆管结石术后并发症的观察护理[J].护理实践与研究,2012,9(12):68-69.

R 657.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.031

2017-01-12)