汤小虎教授运用黄芪桂枝五物汤加减治疗风湿病的经验

夏娟+王海洋+田惠萍

【摘 要】 从黄芪桂枝五物汤的功效、主治及其加减入手，详细介绍汤小虎教授运用黄芪桂枝五物汤加减治疗肌痹（风湿性多肌痛）、骨痹（骨关节炎）、脉痹（结节性多动脉炎）的3则典型医案。3则病案虽然属于不同的风湿病，但其临床表现均有四肢关节疼痛，麻木，或身体不仁等，追溯到其有相同的病因病机即气虚血滞、营卫不和，因此采用黄芪桂枝五物汤加减治疗，并取得很好的治疗效果，值得深入探讨和研究。

【关键词】 风湿病；黄芪桂枝五物汤；风湿性多肌痛；骨关节炎；结节性多动脉炎；汤小虎

汤小虎教授，医学博士，主任医师，博士生导师，理论功底深厚，临床经验丰富，擅长治疗风湿病、心脑血管病、肺病等。他在临床用方时特别注意方药的配伍环境，强调组方时应有严密的组方基本结构和熟练的药物配伍技巧[1]，一首完整的方剂应该包括消除病因、调理脏腑功能、调理气血津精3类的药物。

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣5味药组成，主治肌肤麻木不仁，或肢节疼痛，或汗出恶风，舌淡苔白，脉微涩而紧等。《金匮要略方论本义》指出：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里肠胃亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”在跟师门诊中，汤小虎教授运用黄芪桂枝五物汤治疗证属气虚血滞、营卫不和的风湿病，疗效可观，现将其经验分享如下。

1 肌痹（风湿性多肌痛）

患者，女，55岁，2016年9月29日初诊。患者诉双肩、颈部肌肉疼痛2年，晨僵持续1 h，右手腕疼痛1周，活动后加重，休息不能缓解，右手中指、环指有肿胀、麻木感，晨僵30 min，自觉神疲乏力，头晕，颈椎僵硬不适，屈伸、转侧不利，曾至多家医院就诊，在某医院诊断为风湿性多肌痛，后至本院风湿科就诊。根据症状表现，患者符合中华医学会风湿病学分会发布的《风湿性多肌痛诊治指南草案》的诊断标准，故可明确诊断。患者服用醋酸泼尼松10 mg，每日1次，持续1个月后上述症状可稍缓解，已绝经6年，纳可眠差，二便通调。舌淡胖，苔薄白，脉细弦。中医诊断：痹证（营卫不和，枢机不利）。治宜益气温经，舒筋活络。方用黄芪桂枝五物汤合葛根汤加减，药用：黄芪30 g、桂枝20 g、葛根30 g、赤芍15 g、当归15 g、川芎10 g、陈皮10 g、炒白术20 g、防风15 g、伸筋草15 g、豨莶草15 g、威灵仙15 g、炒黄芩10 g、生地黃10 g、炒知母10 g、灯盏细辛5 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。5剂，隔日1剂，水煎服。

2016年10月28日二诊，患者诉服药后上述症状明显好转，继予原方3剂，同时服用甲钴胺胶囊0.5 mg，每日3次。

2016年11月4日三诊，患者诉双肩及颈部肌肉疼痛，右手麻木、肿胀感明显好转，诸症减轻。

按语：风湿性多肌痛是一种以四肢及躯干近端肌肉疼痛为特点的临床综合征，常常伴有疲倦、低热、体质量减轻等全身症状。其发病机制尚不清楚，有家庭集聚现象，与HLA-DR4基因相关。检验学最显著的实验改变是急性期反应物：C-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）水平显著升高。西药治疗主要以非甾体抗炎药和糖皮质激素为主，2015年风湿性多肌痛管理推荐[2]中提出，相比非甾体抗炎药，强烈推荐使用糖皮质激素。目前，关于糖皮质激素的疗程没有具体推荐，考虑到激素相关不良反应，很有必要探索中医药在本病中的运用。本病属中医学“痹证”“肌痹”范畴。肌痹的外因责之风寒湿，内因不外乎脏腑功能失调，气血不足，营卫失和。患者为中老年绝经女性，冲任亏损，营阴不足，筋脉失养，致关节肌肉疼痛，指麻僵硬，屈伸不利。阴血不足，见右手中指、环指肿胀、麻木，心神失养，神疲乏力，头晕，失眠难安等。本方以黄芪桂枝五物汤加减调和营卫，温运气血，合葛根、威灵仙、伸筋草等诸药舒筋通络。

2 骨痹（骨关节炎）

患者，男，74岁，2016年10月27日初诊。患者四肢关节疼痛2个月余，现症见：双手指远端指间关节疼痛，伴关节弹响，左肩臂麻木不适，左手肘关节不能伸直，右膝关节疼痛，活动困难，上下楼梯及下蹲时疼痛尤甚，双手指远端关节变形，伴晨僵，汗出恶风，无心慌、胸闷，无口干、口苦，纳眠可，二便通调。舌淡红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：骨痹（营卫虚弱，肝肾亏虚）。治宜补益肝肾，强筋健骨，调和营卫。方以黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤加减，药用：黄芪30 g、桂枝20 g、独活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、烫狗脊15 g、炒骨碎补15 g、炒白芍20 g、茯苓20 g、白术15 g、当归15 g、川芎15 g、防风15 g、伸筋草15 g、秦艽10 g、北沙参20 g、生地黄15 g、炒川牛膝15 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草5 g、细辛3 g。5剂，隔日1剂，水煎服。

2016年11月10日二诊，患者诉双手指间关节、右膝关节疼痛明显好转，左肩臂麻木减轻，为巩固疗效，守方5剂后诸症减轻。

按语：骨关节炎属中医学“痹证”范畴，现在多称为“骨痹”。《类证治裁·痹证》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血而凝，久而成痹。”临床以关节疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍为特征。娄玉钤等[3]认为，风湿病的病因可概括为正气亏虚、邪气侵袭、痰瘀气滞三个方面。孙志涛等[4]统计分析了前人治疗骨痹的用药规律，指出古代对骨痹的治疗亦多从虚、邪、瘀三个方面入手，总以扶正、祛邪和通络为主，扶正以补肝益肾、培补正气为主，祛邪以祛除风寒湿邪为主，通络以活血化瘀、温里行气为主，从而可见中医学不仅对骨痹的发病病机有了较深的认识，而且在临证用药中始终围绕着这些“本”和“标”施方。患者为老年男性，素体虚弱，或患病日久不愈，耗伤气血，脏腑亏虚，营卫失调，卫阳不固，寒湿合邪为患，乘虚而入。营卫失和，卫弱营强，故但见汗出恶风，肝肾亏虚，不能濡养筋肉骨髓，以致关节疼痛，活动受限，故用黄芪桂枝五物汤调和营卫，并用独活寄生汤强筋健骨。endprint

3 脉痹（结节性多动脉炎）

患者，女，40岁，2017年1月13日初诊。患者双下肢出现暗红色皮疹、结节，先前于某医院活检，诊断为结节性多动脉炎，服用甲泼尼龙片

8 mg，每日1次，疼痛减轻，但皮肤仍有发斑、皮色黯黑，伴肌肉稍疼痛，背部皮肤疼痛尤甚，结块压痛明显，偶伴有瘀斑，发热恶风，汗出头痛，双手晨起自觉肿胀，双下肢水肿，食欲减退，眠差，大便稀溏，小便短少。已停经半年。舌质淡暗，苔白微腻，脉细弱。李满意等[5]认为，结节性多动脉炎临床以皮肤暗紫、麻木不仁、肢体疼痛等为主要表现，可属“脉痹”范畴。故中医诊断：脉痹（营卫不调，水湿瘀阻）。方用黄芪桂枝五物汤合五苓散加减，药用：黄芪30 g、车前草30 g、桂枝10 g、当归15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、绵萆薢15 g、猪苓10 g、陈皮10 g、炒白术20 g、炒薏苡仁20 g、丹参20 g、川芎15 g、赤芍15 g、鸡血藤15 g、紫草15 g、生姜10 g、大枣10 g。5剂，隔日1剂，水煎服。

2017年1月27日二诊，患者诉服药后汗出头痛症状消失，肌肉疼痛减轻，双下肢皮肤斑块结节颜色稍淡，为巩固疗效，嘱其守方继服。5剂后上述症状均有很大改善。

按语：结节性多动脉炎属结缔组织病，主要侵犯中小肌性动脉，可累及全身各组织器官（如肾脏、消化系统、关节肌肉、皮肤、神经系统、心脏、眼睛等），临床表现呈多样性。中医学认为，本病多因脏腑阴阳失调，脾肾两虚，正气不足，复感外邪，风寒湿热毒邪淫经，致络脉受损，瘀血阻滞，痰浊内生，营卫气血运行受阻而成痹。本例患者以皮肤损害为主，属中医学“瓜藤缠”“皮痹”等范畴。皮损提供了结缔组织病早期诊断线索[6]，雷诺现象和网状青斑等皮损是弥漫性结缔组织病患者共有的皮损，看到这些皮损提示患者具有此类疾病的可能，通过进一步检查可能诊断出某一种疾病。患者正气不足，加之外因诱发，营卫、气血、津液运行阻滞而成瘀，凝结经脉，瘀阻血脉。病在下肢血脉，为本虚标实证；本证以下肢肌肉疼痛，下肢出现结节，肤色黯黑，结块压痛，偶伴有瘀斑，伴见营卫不和之证为辨证要点。余茜等[7]报道了1例皮肤型结节性多动脉炎，报道指出皮肤型结节性多动脉炎呈慢性、复发性过程，有自愈倾向，所以其治疗主要是促进机体恢复和改善全身症状如关节痛、肌痛等，汤小虎教授用黄芪桂枝五物汤益气温经、和血通痹为主，辅以五苓散温阳化气。

4 小 结

上述医案，虽属于不同病证，但均有四肢麻木，身体不仁，微恶风寒，舌淡，脉无力等症状表现，追溯病因病机，均为气虚血滞、营卫不和。因此均采用黄芪桂枝五物汤加减治疗，并取得很好的疗效，这体现了中医学异病同治的原则。汤小虎教授在辨證论治，确定治法的基础上，遣方用药，排兵布阵，灵活地辨证用药，依据病情合理用药，包括配伍、剂量、炮制等均考虑在内。例如，在药物配伍上，桂枝与芍药配伍既可以调节阴阳，又可调节营卫；川芎具有祛风止痛、活血行气的作用，活血常与当归、芍药同用；桂枝发挥其散寒解表的功效常与防风组合。在药物剂量上，重用黄芪30 g，甘温益气，补在表之卫气；重用葛根30 g，专理头项，并引诸药达膀胱经，体现了“邪之所凑，其气必虚，正气存内，邪不可干，扶正即是祛邪”。在药物的炮制选择上亦有考究，临床上患者常反映是服用含生白芍的汤剂后出现大便次数增多的情况，所以汤小虎教授常会询问患者大便情况，便秘者可用生白芍通便，其他则选用炒白芍，将生白芍炒过后除了能平和药性，还可健脾和胃。可见，汤小虎教授在黄芪桂枝五物汤基础上加减配伍，扩大了此方的适应证，值得推广使用。

5 参考文献

[1] 汤小虎，凌莉.浅析方剂组方的基本结构与配伍技巧[J].陕西中医，2008，29（1）：94.

[2] 耿研，张卓莉.2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟风湿性多肌痛管理推荐[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2016，10（1）：1-3.

[3] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[4] 孙志涛，牛维.古人治疗“骨痹”用药规律研究[J].中华中医药杂志，2016，32（11）：4779-4782.

[5] 李满意，娄玉钤.五体痹的源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（4）：35-41.

[6] 李明.弥漫性结缔组织病的早期诊断要点[J].皮肤病与性病，2016，38（6）：408-411.

[7] 余茜，鞠强，易雪梅.皮肤型结节性多动脉炎1例[J].临床皮肤科杂志，2013，42（2）：110-111.endprint