中医药立法背景下中医风湿病学的创新发展探索

2017-10-17吴斌金实李延萍黄烽

风湿病与关节炎 2017年9期

吴斌+金实+李延萍+黄烽

【摘要】《中医药法》的实施是中医药行业的大事。以《中医药法》为准绳，从风湿病的诊疗行为、防治理论、临床优势、中药研发、中西医结合等方面，探索中医药立法背景下中医风湿病学的创新发展思路。

【关键词】风湿病；中医药法；中医风湿病学；创新发展

中国首部《中医药法》已于2017年7月1日正式施行。《中医药法》以保护、扶持、发展中医药为宗旨[1]。其最大的亮点在于将中医药几十年探索、发展有益的经验、政策用法律形式固定下来，将人民群众对于中医药的期盼和要求用法律形式体现出来，对中医药行业发展具有里程碑意义。作为风湿病的从业者，本文浅谈在新形势下如何把握机遇、迎接挑战，进而促进中医风湿病学的发展。

1 规范风湿病的诊疗行为

风湿病是常见的慢性炎症性疾病，经规范治疗多能恢复正常生活。但未经规范治疗危害大，轻者会出现关节痛，影响日常生活；严重者会导致畸形或者残疾，甚至威胁到生命健康[2]。中医药治疗风湿病历史悠久，积累了丰富的防治经验，并有明显的疗效，受到了广大患者的欢迎[3]。然而不少“江湖游医”抓住患者心理，以祖传秘方、偏方进行虚假广告宣传，并私制疗效不确切、毒副作用不清楚的药物，患者受诱骗前往就医，致使病情延誤，造成患者健康和财产的双重损失，同时也让中医蒙受不白之冤。《中医药法》第53～59条加大了对中医药违法行为的处罚力度，针对非法执业、违规发布广告等行为制定了明确的法律责任。当然对于确有专长的民间医生，《中医药法》第15条规定经人民政府中医药主管部门组织实践技能和效果考核合格后，可取得中医医师资格。因此，一方面应当以《中医药法》为准绳打击各种风湿治疗的虚假广告，维护广大风湿患者医疗安全；另一方面要发挥中医药优势，提高中医药服务能力。通过监督与能力提升，方可实现中医风湿病的规范诊疗。

2 创新风湿病的防治理论

《中医药法》第3条提出：“发展中医药事业应当遵循中医药发展规律，坚持继承和创新相结合，保持和发挥中医药特色和优势，运用现代科学技术，促进中医药理论和实践的发展。”历代中医对风湿病的诊疗是百家争鸣，各有长短，应汲取历代中医防治风湿病的精髓，参考风湿病的新进展，依据临床研究成果，对中医风湿病的理论与实践进行创新和发展。

2.1 痹邪理论中医学称风湿病为“痹病”，历代医家认为其基本病因是正气亏虚，风寒湿邪乘袭发而为病。痹病由风寒湿三气杂合而诱发，还需与五体相合，与五脏之形气相合才会形成痹[4]。其中尤其强调“合”的重要性，不与之相合则不为痹。合于皮肉脉筋骨则分别为皮痹、肉痹、脉痹、筋痹、骨痹（五体痹），合于五脏则为心痹、肺痹、肝痹、脾痹、肾痹（五脏痹）。上述是中医对风湿病病因病机的传统论述，有学者提出“痹邪”致病理论[5-6]，认为脏腑亏虚，营卫之气不和（负责防御机能），遭风寒湿等外邪入侵，两者“相合”，形成新的病理产物——“痹邪”，此痹邪又成为致病关键因素；由于它是由正气与外邪“相合”而产生，与防御因子在“形”上有着很大的相似性，不易被机体的防御因子识别，加之赋予外邪特性，无孔不入，或痹于脏腑而致五脏痹，或痹于五体而成五体痹。

从免疫学角度看，风湿病多由自身抗体介导的各种免疫复合物，沉积在组织及器官诱导免疫炎症而致病。痹邪类似于自身抗体，外感风寒湿后，引动伏留体内的痹邪，致使津停为湿，湿聚为痰，血滞为瘀，邪郁化热，形成内生痰、湿、瘀、热等病理产物混杂（类似抗原抗体复合物），侵犯脏腑而致病。发于皮肤类似硬皮病，发于肌肉类似多发性肌炎，发于肌腱类似强直性脊柱炎的跟腱炎，发于血脉类似血管炎，发于骨类似骨关节炎。风湿病属于系统性疾病，可累及内脏，如肺间质病变、肺动脉高压、肝功能损害、蛋白尿、胰腺炎等，与中医的五脏痹类似。可以说“痹邪”架起了中西医沟通的桥梁，是中医风湿病病机理论的创新，这一理论也获得很多学者的支持[7-8]。

2.2 痹邪论治

2.2.1 扶正祛邪风湿病多以外感风寒湿邪为始动病因，形成的痹邪可伏留体内，每遇外邪反复发作。临床上不少控制稳定的风湿病常因感染而复发，长期的免疫抑制剂治疗又可使免疫功能下降，容易感染，导致风湿病的控制难度加大。外邪侵袭是首因，故及时解表祛邪是治疗的首要任务，《伤寒杂病论》记载了系列方药，如麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝芍药知母汤等[9]。对于深伏于内的痹邪，除祛风除痹从表而解外，尚需扶阳气，充腠理，缓缓蒸发，通畅营卫，致风湿尽去。四神煎是代表方剂，该方重用黄芪补气发汗，使深伏于内的痹邪随汗而解，丰富了汗法应用[10]。此外，玉屏风散、黄芪桂枝五物汤、补中益气汤等均为益气扶正之品。气虚伤阳者致阳气虚弱，扶阳医家郑钦安认为阳气不足，百病重生，代表方剂如乌头汤、麻黄附子细辛汤等。吴生元[11]善用川乌、草乌治疗风湿病，独树一帜。

2.2.2 调理脏腑调理脏腑可祛除痹邪，一方面是因为痹邪可侵扰五脏，如狼疮性肾炎，风湿扰肾是其重要病机，从风湿扰肾角度论治可为肾病的辨治提供新思路[12]。另一方面通过恢复脏腑功能，提高正气抗邪能力，以改善人体免疫功能的紊乱状态，减少风湿病的复发。此外脏腑功能的恢复促进了气、血、津液的运行与代谢，有益于痹邪等病理产物的消除。例如，临床上抓住口干、眼干是干燥综合征的主要症状，认为肝胃郁热是该病的重要病机，采用清胃泻肝、撤热存津法治疗，不仅有不错的临床疗效，而且部分患者的抗核抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等能转阴[13]。王承德[14]提出“痹必夹湿”，认为痹始于湿，病机于湿，变生于湿，治难在湿，强调治疗风湿病应首重脾胃，以健脾化湿为治疗大法。焦树德[15]认为肾督阳虚是强直性脊柱炎的基本病机，根据临床症状提出了以补肾祛寒治尪汤为基础的补肾强督治法。金实[16]认为津液输布失常是干燥综合征的关键问题，提出从宣肺布津论治干燥综合征。上述均是通过审证求因、谨查病机、明辨脏腑而祛除痹邪的。endprint

3 发挥中医的临床优势

3.1 以循证医学彰显中医临床优势《中医药法》第41条提出：“加强对常见病、多发病、慢性病和重大疑难疾病、重大传染病的中医药防治，以及其他对中医药理论和实践发展有重大促进作用的科学研究。”临床疗效是中医生存和发扬光大的源动力、生命力和推动力[17]。中医风湿要走向世界，首先要依靠有疗效优势的临床研究，不能自我陶醉。然而历代医家对中医的疗效更多地基于个体诊治经验，无统一标准，严重影响了中医临床疗效的评价和技术推广。目前，中医风湿的前瞻性、多中心、大规模的临床研究还处于起步阶段，因此迫切需要加强中医风湿病的循证医学研究。也有学者认为中医是辨证论治（个性化治疗）不适合循证研究（标准化治疗），两者之间的矛盾不可调和。鉴于风湿病以慢性病为主，多具有基本病机，围绕基本病机（共同规律）是可以开展临床疗效评估的，只有将多中心的随机对照、队列研究等引入中医风湿病的临床研究中，才可能获得疗效的确切证据，才能让医生心里有底，提高诊疗的自信心，尤其是年轻医生。

3.2 借鉴精准医学理念发挥中医临床优势精准医学是以实现精准的风险预测和精准的疾病分类、诊断及治疗，制订具有个性化的疾病预防和治疗方案为目的。加强中医药的精准医学研究，是推动中医药创新发展的重要动力[18]。为此需要借鉴精准医学的思维开展风湿病的中医临床研究，以弘扬中医药自身的特色和优势。如痛风急性期以湿热证为主，为了证实我科痛风合剂的疗效，我们采用多中心、随机、双盲对照临床研究，结果发现其有效率为94.36%，显控率为66.19%。从显控率看，仍有30%的患者未达到理想的效果，传统中医更多地将疗效不佳的原因归咎于医生的辨证问题上，这是片面的。现代化学药临床疗效有异质性，中药也应当存在类似的差异，这是被中医临床忽视的关键问题。为此我们选取痛风急性期患者以痛风合剂进行治疗，开展了自身前后对照的疗效观察，以显控率为标准分为2组，对疗效影响因子进行逐步回归分析，筛选疗效的影响因素，结果发现痛风并发症、治疗前使用非甾体抗炎药、饮酒频率、发作频率和红细胞沉降率是影响疗效的主要因素（文章待发）。提示临床上对伴有上述影响因素的患者，建议采用中西医结合治疗，可提高临床疗效；或者说筛选出痛风合剂的适宜患者，减少治疗的盲目性，逐步实现痛风的中医分层治疗，这即为我们基于精准医学理念开展的新探索。

4 创新抗风湿中药的研究思路

医院制剂是根据医生和患者需要配制的制剂，具有较强的针对性[19]。近10年来，院内中药制剂大幅萎缩，严重制约了中医临床疗效的提高。所幸《中医药法》第31～32条为院内制剂指明了方向，如国家支持应用传统工艺配制中药制剂，仅应用传统工艺配制的中药制剂品种，向所在地药品监督管理部门备案后即可配制等。风湿病属于慢性病，需要长期服药，研发中药新药周期太长，院内制剂的价值就不言而喻了。

开发抗风湿院内中药制剂要选准方向，首先，川乌、草乌是治疗风湿痹病的重要药物，其药性大辛大热，可以驱下焦之阴，而复上焦之阳，临床散寒止痛疗效显著[20]。然而它们都具有一定的毒性，这种毒性受产地、炮制、药物配伍等影响，正是担心其毒性，临床医生使用很少，即便选用剂量也很小（3～9 g），可能达不到治疗目的，以致这一有效的抗风湿方法遭到埋没。乌头汤是治疗风湿寒痹的经典方剂，如能深入研究乌头汤药效成分、毒性成分、含量检测、药效剂量、中毒剂量、药动学、药代学及质量控制等，则有可能为临床提供安全有效的制剂。其次，虫类中药（如蜈蚣、全蝎、蚂蚁等）具有钻透剔邪、搜风通络、消肿定痛的特性，因此凡属顽痹，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能使浊去凝开，经络畅通，邪蠲正复[21]。这类药物相对乌头类安全性高，可以开展虫药小复方与改善病情抗风湿药（DMARDs）比较研究，有可能挖掘出与DMARDs疗效相当的药物。最后，祛风湿中药有上百种，每味中药又含有几十至上百种成分，因此，挖掘抗风湿中药的小分子单体成分或有效部位意义重大。目前，中药有效成分化合物库已经建成，相关研究技术逐步成熟[22-23]。风湿疾病靶蛋白的研究在不断深入，因此完全可以采用化学信息学技术，如分子对接进行中药有效成分的筛选，然后可在细胞模型上进行高通量的验证，进而在动物模型上开展临床前研究[24]。若人们能成功研发出新药，必将对风湿病的治疗产生深远的影响。

5 风湿病中西医结合的创新探索

《中医药法》第38条指出：“加强中西医结合研究，促进中医药理论和技术方法的继承和创新。”中西医结合基本原则是优势互补、取长补短，在此基础上争取理论上的结合[25]。DMARDs是治疗类风湿关节炎（RA）的主要药物，然而起效慢是其不足；在治疗早期，如何迅速改善患者关节肿痛是RA治疗中的疑难问题，常用非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素，由于胃肠或心血管不良事件而受到限制[26]。另外还有少数患者虽经足量、足疗程治疗，甚至炎症指标已经恢复正常，依然存在关节肿胀。临床上我们常用加味四神煎进行治疗，该方重用黄芪为君，补气发汗，鼓动卫气，驱邪外出，辅以远志、石斛、牛膝、金银花，气足汗出，使深伏于内的邪气随汗而解。我们评价了加味四神煎治疗RA急性活动期的临床疗效，在常规DMARDs基础上，配合加味四神煎治疗，疗程1个月，结果发现加味四神煎能明显改善RA的临床症状，这就为加味四神煎联合DMARDs治疗RA活动期提供了临床依据（文章待发）。

以系统损害为主的风湿病，如系统性红斑狼疮，中、重度患者常需要激素治疗，糖皮质激素为肾上腺皮质所分泌，从激素的作用及副作用分析推断其具有“纯阳”之性。生理剂量下有“少火生气”作用，在超生理量长期使用的情况下，此“纯阳”之药易“阳盛耗阴”，出現食欲亢进、面赤身热、心烦少寐、盗汗、舌红、脉细数等阴虚火旺之象（激素副作用）[27]。伴随着激素的减量，由于助阳作用力减弱，易出现肾阳亏虚之证，表现为形寒怕冷、面浮?白、肢冷便溏等症状。现代研究表明，长期大剂量使用激素可引起下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制，导致肾上腺萎缩，而在激素减量至维持期不能恢复正常水平可能是疾病易复发的重要原因[28]。因此，辨证论治应抓住肾虚这一关键问题，着重调整肾之阴阳平衡，以“壮水之主，以制阳光”之法干预激素副作用；“益火之源，以消阴翳”之法促进肾上腺皮质功能的恢复，以提高撤减的成功率，称为补肾序贯疗法[29]。大量的基础研究表明，滋阴泻火药可减轻大剂量激素引起肾上腺皮质抑制；在激素撤减过程中，温肾药可促进肾上腺皮质恢复[30-32]。我们在临床上采用补肾序贯疗法为激素的安全应用起到了保驾护航的作用，这就是将HPA轴与肾虚在临床应用上的理论融合。endprint

6 讨论

中医风湿病学经过三十余年的发展，在风湿病理论的继承创新和风湿病中药的研发等方面取得了显著的成绩；但依然存在从业人员较少，规范诊疗需要提高，临床优势不够突出等不足。当前借助于中医药法的实施，中医风湿病应立足自身实际，不断提高中医风湿病学的创新发展能力，运用现代科学技术和传统中医药研究方法深化风湿病理论研究；加强中医风湿病学循证医学研究，形成一批临床优势明显的重要成果；探索以风湿病临床需求为目的的中药新药研究体系；坚持中医特色，发展中西医结合，不断促进中医风湿病学的进步。

7 参考文献

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