高原地区腓骨远端骨折48例两种治疗方法效果比较

罗志勇,袁 艺,秦 舒,廖宗武

高原地区腓骨远端骨折48例两种治疗方法效果比较

罗志勇1,袁 艺1,秦 舒1,廖宗武2

高原；微创；腓骨骨折；内固定术

腓骨远端骨折是踝关节骨折中最为常见的骨折。在高原环境下腓骨远端骨折因地理环境及海拔高度影响，容易出现骨折延迟愈合甚至骨折不愈合的风险。微创经皮钢板内固定技术(Mippo)是一种新近流行的骨折内固定技术，符合目前创伤微创化治疗的特点。本研究小组在高原地区对近4年收治腓骨远端骨折患者，运用手法复位与Mippo技术相结合治疗，并与传统切开复位内固定方法相比较，观察临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择四川高原马尔康地区(平均海拔2600 m)2012-12至2016-05收治的48例腓骨远端骨折患者。男36例，女12例；年龄19～56岁，平均(26.2±4.5)岁。致伤原因：军事训练伤32例，交通事故伤12例，扭跌伤4例；其中11例合并内踝骨折。按照Danis-Weber分型[1]分类，B型28例，C型20例。按随机数字法随机分为两组，微创组25例，对照组23例。两组在年龄、性别、受伤至手术时间、骨折原因及分型等相关资料对比，无统计学差异，资料具有可比性。本研究得到医院医学伦理委员会批准。所有患者均在受伤后1周内积极消肿活血、减轻水肿后行复位内固定手术。

1.2 方法

1.2.1 微创组 麻醉成功后患者取仰卧位，患肢消毒铺无菌巾单，腓骨远端骨折施以手法牵引复位。以骨折断端为中心，纵形微创小切口，长3～4 cm，经皮切开显露骨折断端，清除血凝块，保护断端骨膜，库克钳复位临时固定断端，选择相应长度的解剖钢板沿腓骨逆行插入近折端，调整钢板向远端固定远折端。相应螺钉固定稳妥。C形臂X线机透视骨折复位和固定满意后，生理盐水冲洗伤口后逐层缝合。合并有内踝骨折的患者行内踝纵向弧形小切口，显露复位并空心加压螺钉内固定。

1.2.2 对照组 麻醉消毒同微创组，以腓骨远端骨折为中心纵行大切口，长8～10 cm，传统切开皮肤皮下，显露骨折断端，上下剥离推开骨膜，牵引复位，相应长度解剖钢板内固定。C形臂X线机透视定位确认骨折断端位置对位对线良好。合并内踝骨折病例，方法同微创组。

1.3 术后处理及康复训练 两组术后常规红花注射液活血消肿3 d，抗生素1 d，术后3 d行病床上保护性踝关节屈伸练习，术后3周进行不负重膝踝关节功能锻炼。

1.4 观察指标 观察记录微创组和对照组的手术时间、术中失血量、骨痂显现时间、骨折愈合时间、术后Baird-Jackson踝关节功能评分。骨痂显现时间和骨折愈合时间以术后随访时间节点(术后1、2、3、6、12个月)踝关节X线片评价。术后6个月Baird-Jackson踝关节功能评分包括关节疼痛、踝关节稳定性、行走跑步能力、踝关节活动度及踝关节X线片等指标，优96～100分，良91～95分，可81～90分，差80分以下。

1.6 结果 48例随访12～24个月(平均15个月)。术后无切口感染及皮肤坏死等软组织并发症，无骨折延迟愈合或者不愈合。微创组平均手术时间、术中失血量、骨痂出现时间、骨折愈合时间均少于对照组(P<0.05，表1)。术后6个月，两组踝关节Baird-Jackson功能评定，两组疗效整体比较，微创组优于对照组(P<0.05，表2)。

比较指标微创组(n=25)对照组(n=23)tP手术时间(min)36.21±8.2345.30±2.155.13<0.01术中失血量(ml)30.20±6.3049.50±3.2613.15<0.01骨痂显现时间(周)4.50±1.237.60±1.458.01<0.01骨折愈合时间(周)12.50±1.4016.50±1.2610.37<0.01

表2 高原地区腓骨远端骨折术后两组临床疗效比较

注：两组优良率比较，确切概率为0.0335

2 讨 论

高原地区相对平原地区具有特殊的地理环境及气候特点。高原环境下缺氧、大气压低及寒冷等因素是影响高原骨折愈合的重要因素[2]。高原地区骨折在缺氧的条件下，骨折不易愈合，甚至因血运破坏而发生骨折延迟愈合或者骨不连的风险。高原训练伤中骨骼肌肉损伤住院比例已占据住院官兵比例第二位[3]。

腓骨远端骨折是一种高原地区常见而多发的下肢骨折类型。在高海拔低氧和寒冷的环境下，红细胞、血红蛋白、平均红细胞血红蛋白浓度增加，以适应低压低氧环境[4]。高原地区的寒冷和缺氧原因造成骨折断端间组织缺血、缺氧，骨痂生长缓慢，不利于骨折的愈合[5]。

腓骨远端在解剖上为踝穴的外侧壁，与胫骨远端及距骨一起构成踝穴。腓骨远端骨折的固定对于日后踝关节功能的恢复具有重要意义[6]。本组选择高原地区骨折病例，将MIPPO技术应用于高原地区腓骨远端骨折，MIPPO微创组疗效优于对照组。强调对骨折处软组织血运的保护，不强求碎性骨折块的解剖复位[7]。结果表明，微创组切口小，且较少的破坏骨折断端的骨膜，尽可能地保护骨折断端血供，从而有助于缩短骨折愈合时间，有利于提高整体疗效。腓骨远端骨折MIPPO手术中注意:(1)对移位的Danis-Weber分型分类B型和C型的病例，需麻醉下先行手法复位，切开后仍然强调不要刻意追求解剖复位而过多剥离断端骨膜;(2)置入钢板后需C形臂X线透视确认螺钉不能穿入踝穴关节面，减少并发症的发生。

高原骨折术后的康复对于骨折愈合及关节功能恢复起着至关重要的作用。本研究小组强调患肢关节术后保护性的功能锻炼，遵循功能至上、筋骨并重、动静结合、循序渐进的原则，从而促进骨折在缺氧环境下早期愈合和早期恢复关节功能。

总之，高原地区缺氧寒冷环境下，手法复位加微创治疗腓骨远端骨折，有利于骨折早期愈合，是一种有效的手术方法，能减少武警官兵腓骨远端骨折在高原地区的非战斗减员，为高原地区骨折的治疗进一步积累一定的临床经验和临床资料。

[1] Van Schie-Van der Weert E M M, Van Lieshou E M, De Vries M R,etal. Determinants of outcome in operatively and non-operatively treated Weber-B ankle fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2012,132(2): 257-263.

[2] 杜国聪，秦君良，阿 多，等. 高原地区骨折愈合的影响因素分析[J]. 广东医学，2016，37(12): 1823-1824.

[3] 肖青川，赵志勇，周童辉，等. 高原山地藏区医院住院武警官兵疾病谱[J]. 武警医学，2016，27(12):1241-1242.

[4] 张翠莉,吴明阳,谢 磊, 等. 高原地区成年男性血常规参数差异性及红细胞增多症发病率分析[J]. 武警医学, 2013, 24(4): 293-294.

[5] 王 伟,金 峰, 李仁勇,等.高原四肢长骨干骨折不愈合原因分析及治疗[J]. 武警医学, 1998,9(12): 719-720.

[6] 胡新宇,何双华,丁亮华,等. Herbt螺钉内固定治疗腓骨远端骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28(5): 29.

[7] 罗志勇,李 虎, 仙登沁,等. 高原地区锁骨肩峰端骨折两种手术方法的疗效比较[J].武警医学, 2014, 25(5): 446-447.

(2017-04-10收稿 2017-06-15修回)

(责任编辑 武建虎)

R683.41

罗志勇,硕士,副主任医师。

1.610041，武警四川总队成都医院外二科：2.624000，武警四川总队马尔康医院外科