构筑中西医防治肝炎的桥梁——关于制定《中西医慢性乙型肝炎防治指南》的设想

王灵台

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海， 200000)

·专 论·

构筑中西医防治肝炎的桥梁
——关于制定《中西医慢性乙型肝炎防治指南》的设想

王灵台

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海， 200000)

慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是迄今和今年若干年内全球共同关注的涉及人类健康和社会环境的重大问题。近十几年来，我国在防治CHB领域取得了瞩目的进展。全国HBV感染率降低至7.18%，但仍有约3000万CHB患者，其中约700万发展成晚期肝病或肝癌，每年慢性肝病导致约38万例癌症相关死亡。调查表明，目前我国接受抗病毒治疗的CHB患者约600万，仅占全国CHB患者的1/3左右。每年用于防治CHB的经费约1000亿元。

2016年全球四大肝病协会(APASL、EASL、AASLD、ALEH)主席共同发表了消除病毒性肝炎的联合声明，并在2016年5月召开的WHO大会上提出了“2030年消除威胁公共卫生的病毒性肝炎(包括CHB和CHC)”，从全球的高度明确了控制和治疗病毒性肝炎的战略目标。

众所周知，我国是乙型肝炎大国，由于多种原因，目前乙型肝炎的防治还面临着不少挑战和难题。其中一个很重要的原因是因为我国治疗CHB的医务人员主要来自感染科、消化科、肝病科、中医科、中西医结合科、肿瘤科、外科、妇科和儿科，这种“九科同治”的局面造成了在CHB的诊断标准、治疗目标、治疗方法、药物选择以及检测等环节不够规范，临床上经常碰到部分“该治不治，不该治乱治”的病例。以抗病毒治疗药物的选用为例，我国治疗CHB的核苷类似物中，替诺福韦(TDF)和恩替卡韦(ETV)(WHO和国外肝病学会推荐首选药物)的使用率分别为0.7%、37.8%，而拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)和替比夫定(LDT)的使用率分别为23.37%、27.1%、和11.2%。这样不但影响了治疗效果，而且造成了卫生资源的极大浪费。除此之外，包括公众对CHB的认知度比较低，检测方法不够灵敏，以及相对较高的医疗费用，也是至今CHB的防治尚未达到预期目标的原因。据2015年WHO发布的数据，我国CHB患者每人每年的花费平均为22464元，这已经大大超出WHO发布的人均年收入40%的灾难性支出的临界线。

必须承认，目前国内外已经公布实施的《病毒性肝炎诊疗指南》(包括乙型肝炎和丙型肝炎)对正确和合理指导慢性肝病的诊治和提高临床疗效，起到了极为重要的作用。每年修正的诊疗指南都增加了新的内容和意见，逐步为从事肝病防治工作的医务人员所接受。但是由于肝病的复杂性和个体化的特征，不论何种何年的指南都存在着某些“盲点”和“不确定性”。因而反应出其局限性的一面。因此《诊疗指南》只能逐步完善，难以达到“至善”的地步。

迄今我国的CHB规范化诊疗方案主要有两部，一部是2015年由中华医学会肝病分会和中华医学会感染病分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年更新版)[1]。另一部是2012年由中华中医药学会内科肝胆病学组、世界中医药联合学会肝病专业委员会、中国中西医结合学会肝病专业委员会联合发布的《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》。但事实上，中医的共识还远远没有达到《指南》的水平，也没有很好的实施与检验。这是由中医药专业自身的特点及其实际情况所决定的。回顾五十年代起中医就在病毒性肝炎的防治方面开展了不少工作，取得了一定成就。1988年在上海市甲型肝炎大流行时中医药就发挥了很大的作用，得到了社会的肯定。70年代以后，在治疗慢性肝炎(主要是CHB)特别是肝炎的防治规范化、标准化方面进行了很多临床实践和科学研究。至今中医药学会肝胆病学组制定的“慢性乙型肝炎辨证分型”仍被多数临床医生认可并应用于临床。但有关这方面的工作还远远不够，要制定真正意义上的慢性乙型肝炎中医诊疗指南还存在很多困难，因此也影响和限制了整个CHB诊疗水平的快速提升。

笔者最近再次重温了上述两部指南和共识，产生了莫名的冲动和奇想。认为为了提高CHB的临床疗效，早日实现消灭肝炎的“全球梦”，可以从现在做起，充分发挥和利用中西医在防治乙型肝炎方面的各自优势，围绕解决CHB的难点，不断探索更加优化的防治方案，追求实现共同的理想目标。

具体来讲，西医仍以抗病毒为主要治疗手段，中医则以辨证施治为主线，根据CHB的不同对象，不同病情采取不同的措施。要转变“以我为主”的思维，坚持“以人为本”的原则，树立“衷中参西”和“衷西参中”的理念，通过互相学习和交流，可以求同存异，先易后难，经过临床实践的检验，双方逐步加深认识和理解，逐步达到某种共识。再对现行的指南进行修订和补充，通过这样的途径在中西医之间架起桥梁，并且相向而行，最终形成中西医都能认可、接受和实施的《诊疗指南》，用于更好的指导防治CHB的工作。

如果中西医双方都能同意上述想法，建议以现有的上述两个文件为基础(或蓝本)分别做出部分必要的修改和补充，根据有关主管部门的指示，结合中西医的特点和实际情况，以利于今后的实施应用，为此笔者提出修正《诊疗指南》的初步设想。

1.首先，尽可能在要不要、能不能、做不做《中西医慢性乙型肝炎防治指南》的问题上形成共识。不能违言，目前在中西医双方都存在着不同的想法，众说纷纭，各持己见，凭心而论很难在短时间内得出肯定的结论。我认为，只要坚持“对患者有利、对事业有利、对国家有利”的前提考虑问题，答案不言自明。既是创新，必有困难，值得我们去探索。再者，这样做是否会对目前和今后的CHB防治工作带来消极或负面的影响，似乎难以想象，如此“一举多得之事，何乐而不为之”。此问题争论已久，多争无益，但统一思想是很重要的前提，实施过程中也必定会遇到困难和阻力，只能逐步推进，不能操之过急，更不求一步到位。

2.考虑到一段时间内的可操作性，《中西医慢性乙型肝炎防治指南》可有两种形式。其一，重新公布新版指南，取名《中西医慢性乙型肝炎防治指南》，整个指南包括中-西医两部分主要内容，各自作某些修改或增删，估计难度较大。其二，仍以两个蓝本各自公布，取名《慢性乙型肝炎防治指南》(西医)/(中医)，即在现有指南中分别补充中医和西医内容，经实施后适时再作修改。不论何种方案，由于包含了中、西医两方面的内容，在实施中可能会遇到如何识别和应用的技术性问题，可以通过培训和交流逐步加以解决，实际上即使单用一种方法治疗也无大碍。

3.我国现有的西医《慢性乙型肝炎防治指南》中，大部分参照了国外的指南内容，初步建议仍可使用的包括①前言(制定指南的目的和意义)，②流行病学和预防，③病原学，④自然史及发病机制，⑤实验室检查，⑥肝纤维化无创性诊断，⑦影像学诊断，⑧病理学诊断，⑨临床诊断，⑩治疗目标，抗病毒治疗的适应症，干扰素治疗，核苷类似物治疗的检测，抗病毒治疗的推荐意见及随访管理，特殊人群的抗病毒治疗，待解决的问题。

建议西医指南主要增加的内容包括：①中医对肝炎的认识及其发病机制，②肝纤维化无创性诊断的中医内容(可参照2006年中国中西医结合学会肝病分会颁布的《肝纤维化诊疗指南》)，③CHB的辨证分型及治法治方(包括指南中的乙型肝炎、肝硬化一节)，④CHB的中西医结合治疗方案，如适应症，改善干扰素不良反应，抗病毒治疗停药后的处理等，⑤肝硬化、肝癌、肝功能衰竭的中西医结合治疗措施，⑥中医药治疗CHB待解决的问题，比如规范化、标准化、新药研发等。

4.制订《中西医结合慢性乙型肝炎防治指南》的难度更大，参照已经公布的《专家共识》[2]，除了保留原有内容以外，可以从以下几方面着手修改和补充：①前言，②中医对肝炎的认识，③疾病的诊断，④证候的诊断，⑤慢性乙型肝炎的治疗，⑥疗效的评价。其中①诊断标准要完全依据2015年中华中医药学会公布的《慢性乙型肝炎防治指南》的内容，但可以删掉其中部分术语。②流行病学和预防可适当增加西医指南内容，比如乙型肝炎的发病率、疫苗接种预防，删去意外暴露、切断传播途径等内容。③删去病原学、自然史两部分。④补充实验室检测内容，这部分很重要，有助于掌握抗病毒治疗的指征。⑤补充中医诊治肝纤维化、肝硬化、肝癌、肝衰竭的内容。⑥简化病理学诊断的内容。⑦抗病毒治疗的适应症可用表格表述，有关干扰素、核苷类似物药物的治疗只做主要介绍(剂量、疗程、不良反应、禁忌症以及检测项目等)，不需要详细介绍抗病毒治疗的推荐意见。特殊人群的抗病毒治疗增加妊娠妇女、儿童、肾功能损害、合并感染和肝癌患者的治疗方案。注意正确掌握表述内容和力度。⑧中医药治疗(包括中成药)如何确定其证据级别应该慎重，对于早期的临床资料如何评估也应该考虑，因为与实际情况不完全符合。⑨疗效评价是很重要的内容，除证候疗效，病毒学、生化学、组织学、免疫学都是评价的重要指标，应该详细加以说明。原有证候积分部分可以简化，增加生命质量量表，力求做到CHB的诊断及疗效标准与西医保持一致，但又有自身的特点。⑩增加CHB防治工作中待解决的问题：主要是提高对CHB的认知度，提倡可以不用西药，但不能不知西药；加强CHB标准化、规范化的临床和研究工作；加快研发有效中草药制剂的步伐。

上面所提到的是有关修订《慢性乙型肝炎防治指南》的比较重要的几个方面，还有很多细节和技术性问题，包括用词上的加工，不过如果能够解决主要的问题，或增或减，应该可以为新版《指南》打下必要的基础。有关的修改内容最好在中、西医各自的《指南》中完整表述，尽可能避免使用“参照某指南”的字样，待时机成熟自然可能融为一个版本。制定新的《中西医慢性乙型肝炎防治指南》是一项严肃和艰巨的任务，需要更多中医、西医肝病专家的参与论证和指导，使之更加合理和可行。

三国志言“天下大势，合久必分，分久必合”，尽管中医中药和现代医学有不同的起源、历史文化背景和思维方式。但是既然都涉及东西方文化和医学科学的范畴，其间必有内在联系和共同之处，包括慢性乙型肝炎的防治亦是如此。相信，经过几代人的努力，总有一天两者将会结合在一起。

以上可能是不成熟的设想，但表明了作为一名中西医结合工作者的态度。“认定目标，不管别人说什么做什么，既不随波逐流，也不无谓争论，敢于探索，脚踏实地做自己应该和可以做的事情。”

[1] 中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(12):1941-1960.

[2] 中华中医药学会内科肝胆病学组. 慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识(2012年)[J]. 临床肝胆病杂志, 2012, 28(3):164-168.

，2016-07-07 编辑：黄育华)

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.01.001

王灵台，男，1940年生，汉族，教授、主任医师、博士生导师、上海市名中医。1963年毕业于上海医科大学医疗系。现任世界中医药联合会肝病分会顾问,中国民族医药学会肝病分会主任委员，中华中医药学会肝胆病专业委员会名誉主任委员，上海市中西医结合学会肝病专业委员会顾问。长期从事中医、中西医结合防治肝病的临床及科研工作，擅长治疗慢性肝炎及肝纤维化。80年代起承担多项重大科研项目，1991年至2009年先后获得教育部、上海市及中国中西医结合学会、中国中医药学会等科学技术奖10项。发表论文50余篇，主编、参编专著10部。已培养博士后、博士、硕士50余名。1992年起享受国务院特殊津贴;从医50余年，致力于中西医结合事业，一贯倡导并身体力行。在中西医结合防治肝病的领域作出了有益的贡献。