四君子汤对原发性肝癌术后患者T淋巴细胞和NK细胞的影响及意义*

2017-10-17张诗军孙保国杨宏志

中西医结合肝病杂志 2017年1期

关键词：四君子汤淋巴细胞复发率

陈燕胡浩张诗军孙保国杨宏志△

1.中山大学附属第三医院中医科，广东省肝脏疾病研究重点实验室 (广东广州， 510630) 2.中山大学附属第一医院中医科

四君子汤对原发性肝癌术后患者T淋巴细胞和NK细胞的影响及意义*

陈燕1胡浩2张诗军2孙保国2杨宏志1△

1.中山大学附属第三医院中医科，广东省肝脏疾病研究重点实验室 (广东广州， 510630) 2.中山大学附属第一医院中医科

目的：观察四君子汤对原发性肝癌术后患者T淋巴细胞和NK细胞的影响及意义。方法将符合纳入标准的128 例肝癌术后患者随机分为治疗组与对照组。治疗组患者口服四君子汤，对照组患者不另服用药物，观察比较两组患者术后肿瘤复发率及生存率。流式细胞仪测定两组患者第24个月外周血CD4+、CD8+和CD16+CD56+细胞水平，并进行数据分析。结果治疗组患者第1、3年肿瘤复发率均低于对照组，差异均有显著性意义(P< 0.005)；治疗组患者第1、3年生存率均高于对照组，差异均有显著性意义(P< 0.001)；治疗组患者CD4+T细胞和NK细胞均高于对照组，差异均有显著性意义(P<0.05)；治疗组患者CD8+T细胞与对照组比较，差异无显著性意义(P>0.05)。结论四君子汤提高肝癌术后患者生存率及降低肿瘤复发率的机制可能是调节T淋巴细胞和NK细胞的免疫功能所致。

四君子汤；原发性肝癌；T淋巴细胞；NK细胞

AbstractObjective:To observe the efficacy on the T lymphocyte and NK cell after hepatocellular carcinoma operation treated with sijunzi decoction.Methods:One hundred and twenty eight cases after hepatocellular carcinoma operation and complying with the inclusive criteria were randomized into treatment group and control group. Therapeutic group was treated with sijunzi decoction; and the tumor recurrence and survival situation of two groups were analyzed; CD4+, CD8+and CD16+CD56+were detected with flow cytometry instrument at 24 months after operation.Results:The tumor recurrence rates of the treatment group at the first and the third year were lower than the control group (P<0.005); the survival rate of the treatment group at the first and the third year were higher than the control group (P<0.001); the rates of the CD4+T cell and NK cell were higher than the control group (P<0.05); the rates of the CD8+T cell were lower than the control group (P>0.05).Conclusion:The mechanism of Sijunzi decoction improving the survival rate and decreasing tumor recurrence rate of hepatocellular carcinoma patients with radical operation might be regulate T lymphocyte and NK cell immune function.

KeyWordsSijunzi decoction; Hepatocellular Carcinoma; T lymphocyte; NK cell

原发性肝癌(HCC)是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，在全球癌症死亡率排名第3位[1]。目前HCC的主要治疗方法为手术切除、肝脏移植、局部介入消融、化学治疗、生物治疗及分子靶向治疗等[2]，但目前治疗效果欠佳，肿瘤复发率高，死亡率极高，因此越来越多的医家开始寻求肝癌的中医药治疗方法。中医理论认为，肝癌是由于脏腑气血亏虚，六淫邪毒乘虚入侵，进一步导致脾虚湿聚、痰凝血瘀、邪凝毒结，气、血、湿、瘀、毒互结成为肝积，本病病位在肝，以机体气血亏虚为本。著名中医肿瘤专家于尔辛提出“肝癌之本是脾虚”的学术论点，确立扶正祛邪为其治疗方法，强调扶正固本在肝癌治疗过程中极为重要[3]。脾为后天之本，临床发现中医经方四君子汤作为益气健脾代表方，在改善肝癌患者术后生存质量、延长生存期、降低复发率等方面具有独特的优势，然而其分子机制尚未明确。我们从HCC术后患者外周血T淋巴细胞和NK细胞变化的角度探讨四君子汤对HCC患者术后的影响及作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 128例患者为2012年10月至2013年11月中山大学附属第一医院肝胆外科和中医科门诊及住院的肝癌根治术后患者，分为两组，采用配对分组观察。治疗组68例，其中男52例，女16例，男:女 = 3.25:1，平均年龄(50.15±11.67)岁;对照组60例，其中男46例，女14例，男:女 = 3.29:1，平均年龄(52.58±10.83)岁。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较，差异均无显著性意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准[4]①行根治手术，且术后病理学诊断明确提示为HCC；②单个癌灶，肿瘤直径≤5cm；或多个癌灶(≤4个)且每个肿瘤直径≤3cm；③未经过中药治疗和(或)术后7天即开始服用四君子汤治疗两年；④术后7天至2年未接受过免疫调节剂治疗；⑤无合并免疫系统疾患，标本采集前两周内无细菌和(或)其他病毒感染史；⑥所有患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准[4]①围手术期死于手术并发症的患者；②淋巴细胞分类资料收集不全者；③未按医嘱进行正规治疗者。

1.4 治疗方法两组患者均行HCC根治手术，术后每3月复查B超(或CT、MRI、ECT)、甲胎蛋白(AFP)和肝功能等。若肿瘤复发，采用综合手段治疗，包括介入以及其他局部治疗。治疗组患者术后7天开始口服四君子汤煎剂(组成：生晒参20g，白术、茯苓各15g，甘草6g)，1剂/d，水煎取汁300ml，早晚分服，疗程为两年;对照组患者不另用药物。

1.5 观察指标与方法观察两组患者第1年、第3年肿瘤复发率与生存率；CD4+T细胞、CD8+T细胞和NK细胞水平。手术后第24个月取患者静脉血2 ml，肝素抗凝，用荧光抗体标记淋巴细胞，利用FACS Calibur 流式细胞仪测定外周血CD4+、CD8+和CD16+CD56+水平，终末期患者死亡前及时采取外周血标本，比较两组患者术后第24个月及死亡患者终末期的T淋巴细胞和NK细胞数。

1.6 复发与转移的判定标准[5]①术后血清AFP再次升高，并超过400 ng /mL；②影像学检查B 超、CT、磁共振成像(MRI) 、发射型计算机断层摄影(ECT)等发现肿瘤复发病灶；③病理检测诊断为HCC。

2 结果

2.1 两组患者肿瘤复发情况见表1。

表1 两组患者肿瘤复发情况比较 [n(%)]

与对照组比较，*P< 0.005

2.2 两组患者生存情况分析见表2，图1 。

表2 两组患者生存率比较 [n(%)]

与对照组比较，*P< 0.001

图1 两组患者1-3年生存图

2.3 两组患者外周血CD4+T细胞、CD8+T细胞和NK细胞检测结果见表3 。

表3 两组患者CD4+、CD8+和CD16+CD56+结果比较

与对照组比较，*P< 0.05

3 讨论

脾虚与肿瘤的关系密切[6]。《卫生宝鉴》曰:“凡人脾胃虚弱，饮食不节或生冷过度，不能克化，致积聚结块。” 张仲景《金匮要略》曰“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故在肝病的诊治中应重视健脾。肝癌之所以发病，其中脾虚为本，肝郁、气滞、血瘀、湿热和瘀毒为标，乃本虚标实之证，治病应求本。四君子汤来源于宋代《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓和炙甘草4 味中药组成，本方不偏不盛，不燥不热，具有健脾益气补中的效果，是健脾扶正固本的代表方。

临床研究发现四君子汤在肝癌的治疗过程中应用极其广泛。陈荣等研究发现四君子汤合血府逐瘀汤化裁方能改善肝癌术后患者肝功能，可减少因肝功能损害而引起的术后并发症的发生，促进患者快速康复，早日出院[7]。闫岩发现四君子汤联合化疗治疗肝癌等恶性肿瘤的临床疗效可靠，能够提高患者生活质量，减少化疗并发症[8]。赵新运研究发现四君子汤加味可减轻肝癌肝动脉化疗栓塞术后所致的恶心呕吐、发热、腹痛等症状[9, 10]。现代药理研究也发现四君子汤对肝癌细胞生长具有明显的抑制作用。施胜英等研究发现加味四君子汤含药血清能抑制Hep-G2 细胞的增殖，诱导其凋亡，阻滞其于G0 /G1期，其机制可能通过阻断PI3K/Akt /mTOR 信号通路而实现[11]。

大量的免疫学研究证明，肿瘤一旦在机体发生和发展，机体的免疫系统可能通过多种途径参与抗肿瘤的免疫效应，以消除肿瘤细胞或控制肿瘤的生长[12]。机体抗肿瘤的免疫应答机制主要是由细胞免疫介导，因此机体细胞免疫功能的减弱导致肝癌细胞发生免疫逃逸是HCC发生和发展的重要原因[13]。CD4+T细胞和CD8+T细胞为主要的抗肿瘤免疫细胞，在肿瘤免疫初始应答中起重要作用。NK细胞是天然免疫系统中的细胞组分，在人类癌症的发生过程中发挥关键作用，是肝脏微环境中主要的免疫成分，NK细胞功能的改变，可能使肿瘤细胞逃逸免疫机制，导致肿瘤进展。因此CD4+T细胞、CD8+T细胞和NK细胞在肝癌的发生和发展中起着重要作用。

本研究结果表明HCC根治术后患者口服四君子汤两年，肿瘤的复发率明显低于对照组患者，生存率则明显高于对照组。研究还发现治疗组患者CD4+T细胞和NK细胞均高于对照组，提示四君子汤影响肝癌发生和发展的机制可能是增强了机体的细胞免疫功能。但由于本研究纳入的患者例数较少，因此尚需进行更多的设计合理、执行严格的多中心大样本的、随访时间足够长的随机对照试验，从而验证四君子汤在肝癌临床应用中的价值。

[1] Vibert E, Ishizawa T. Hepatocellular carcinoma: Western and Eastern surgeons points of view[J].J Visc Surg, 2012,149(5):e302-e306.

[2] 张聪，王玉凤，李隆敏，等. 靶向超声微泡在肝癌治疗领域的研究进展[J]. 现代肿瘤医学,2017,25(1):154-157.

[3] 肖月升，耿建芳，杨瑞合，等. 初论“中心辨证”—─学习于尔辛教授“肝癌的‘本’是脾虚”论点的启示[J]. 时珍国医国药，2006，17(6):1062-1063.

[4] 王应强，罗倩倩，李幼平，等. 对射频消融术与肝切除术治疗小肝癌系统评价/Meta分析的方法学质量再评价[J]. 中国循证医学杂志，2014，14(5):561-574.

[5] 唐超峰，张玉鹏，李昭宇. 原发性肝癌术后预防性肝动脉栓塞化疗的效果分析[J]. 宁夏医科大学学报，2013，35(5):575-577.

[6] 倪育淳，赵红艳，王晞星. 肝癌从脾论治的理论基础和指导意义[J]. 浙江中医药大学学报,2012,36(6):619-620.

[7] 陈荣，林婴仔，王建春. 四君子汤合血府逐瘀汤化裁方治疗肝癌术后肝功能损害的临床观察[J]. 世界中西医结合杂志,2016,11(4):517-520.

[8] 闫岩. 四君子汤联合化疗治疗恶性肿瘤112例疗效研究[J]. 当代医学，2015,21(3):156-157.

[9] 赵新运. 四君子汤加味治疗肝癌肝动脉化疗栓塞术后综合征84例疗效观察[J]. 亚太传统医药，2011，7(3):51-52.

[10] 王劭茁，洪立立，刘名龙，等. 加味四君子汤在原发性肝癌介入治疗后应用的临床观察[J]. 天津药学，2008,20(1):34-35.

[11] 施胜英，林海桢，周溦，等. 加味四君子汤含药血清对肝癌Hep-G2细胞的影响[J]. 中国实验方剂学杂志，2016，22(18):88-93.

[12] 崔碧珺，于益芝. 恶性肿瘤的免疫逃逸机制[J]. 实用肿瘤杂志,2016,31(1):14-18.