高龄孕妇孕早期心律失常及转归分析*

张雅莉， 刁云云， 杨海英， 王佳旭， 蒋欢欢， 李英明

(1. 河北北方学院附属第二医院妇产科， 2. 功能科， 3. 药剂科， 宣化 075100)

高龄孕妇孕早期心律失常及转归分析*

张雅莉1△， 刁云云1， 杨海英1， 王佳旭2， 蒋欢欢3， 李英明1

(1. 河北北方学院附属第二医院妇产科， 2. 功能科， 3. 药剂科， 宣化 075100)

目的观察高龄孕妇孕早期ECG异常及心律失常发生特点，记录孕早期房性及室性心律失常的后期转归情况。方法290例孕妇按照年龄分为35岁以下组，35～39岁组和40～45岁组。行心电图检查，系统分析心电图波形，采集记录异常心电图变化，包括ST段改变、各型心律失常等，记录房性、室性心律失常的好转率及加重率。结果35～39岁组和40～45岁组心律失常发生率显著高于35岁以下组(P<0.05)； 35～39岁组和40～45岁组ST段异常发生率显著高于35岁以下组(P<0.05)；40～45岁组QRS波增宽发生率高于35岁以下组(P<0.05)。35～39岁组和40～45岁组的窦性心动过速、窦性心律不齐和房性早搏发生率显著低于35岁以下组(P<0.05)；40～45岁组阵发性室上速发生率显著高于35岁以下组(P<0.05)，35～39岁组和40～45岁组室性早搏和房颤发生率均显著高于35岁以下组(P<0.05)。40～45岁组的房性心律失常恢复率显著低于35岁以下组(P<0.05)； 40～45岁组的房性和室性心律失常加重率显著高于35岁以下组(P<0.05)。35～39岁组的ECG异常组、40～45岁ECG异常组发生率显著高于35岁以下组和35～39岁组的ECG正常组(P<0.05)；35～39岁组及40～45岁的ECG异常组胎儿窘迫发生率显著高于35岁以下组(P<0.05)。结论高龄与孕早期心律失常发生有正相关，并且高龄因素降低孕期心律失常自行恢复率而升高心律失常恶化发生率，高龄孕妇伴有心电图异常对围生儿状况有不良影响。

高龄孕妇；孕早期；心电图；心律失常；心肌缺血

随着二胎政策的逐步开放，超过35岁的高龄孕产妇数量也相对增加。随着年龄、产次的增加，高龄孕妇(advanced maternal age, AMA) 比适龄孕妇的妊娠及分娩风险会大幅上升。我们在临床工作中也注意到，高龄孕妇妊娠期的心电图(electrocardiogram, ECG)异常率有所上升，其中心律失常、心肌缺血等是常见异常ECG类型，本文通过分析高龄孕妇孕早期心律失常特点及后期转归情况，旨在从心脏功能异常角度进一步阐明“高龄”对妊娠的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象与分组

病例资料来自 2014年6月至2015年6月期间来我院检查的妊娠早期(1～13周)孕妇290例，按照年龄将其分组，其中35岁以下者120例，35～39岁者94例，40～45岁者76例。病例排除标准为：患有先天性心脏病、心肌炎和心肌病、糖尿病、妊娠高血压、妊娠剧吐以及妊娠合并重要器官系统器质性及严重功能性病变者。

1.2 研究方法

1.2.1 描记孕妇心电图 研究对象均行12导联常规心电图检查，进行初步筛查，倘若出现异常心电图，进一步对其行Holter 检查，即24 h动态心电图(dynamic electrocardiogram，DCG)(北京美高仪)。系统分析心电图波形，采集记录异常心电图变化，如ST段改变、各型心律失常(arrhythmia)等。心律失常判别参照《中国心律学》[1]。

1.2.2 心律失常孕妇后期转归记录 将心律失常分为房性及室性心律失常，对其妊娠早期以后(妊娠中、晚期)的ECG检查进行跟踪，列为好转或加重，分别记录房性、室性心律失常的好转率及加重率，进行比较。

1.2.3 围生儿状况分析 跟踪随访孕妇直到围产期，记录胎儿宫内发育迟缓(intrauterine growth restriction，IUGR)、胎儿窘迫(fetal distress)及新生儿低体重(low body weight)发生率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件包完成统计学处理，计数资料以百分率表示，组间差异性比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 不正常ECG类型

3组不同年龄孕妇比较，ECG 异常发生率随着年龄增长而升高，具体异常类型比较如下：各组均为心律失常发生率最高，35～39岁组和40～45岁组心律失常发生率显著高于35岁以下组(P<0.05)；ECG检测波形ST段异常(抬高或降低)亦随年龄增长而上升：35～39岁组和40～45岁组显著高于35岁以下组(P<0.05)；QRS波增宽发生率在40～45岁组显著上升，高于35岁以下组(P<0.05)； P-R间期变小、电轴向左偏以及低电压发生率，3组无显著性差异(P<0.05，表1，图1)。

Tab. 1 Distribution of abnormal electrocardiogram (ECG) [n(%)]

*P<0.05vsunder 35 years old group

Fig.1Classic abnormal ECG A: Paroxysmal supraventricular tachycardia; B: Atrial fibrillation; C: Abnormal ST-T; D: Abnormal ST-T

2.2 不同类型心律失常发生率比较

各组异常ECG中，均以心律失常发生率最高，各年龄组心律失常类型又呈现不同特征，具体如下：窦性心动过速、窦性心律不齐和房性早搏发生率随年龄增长呈逐渐下降趋势，35～39岁组和40～45岁组发生率显著低于35岁以下组(P<0.05)；室性早搏、阵发性室上速和房颤发生率随年龄增长呈上升趋势，其中40～45岁组阵发性室上速发生率显著高于35岁以下组(P<0.05)，35～39岁组和40～45岁组室性早搏和房颤发生率均显著高于35岁以下组(P<0.05)；窦性心动过缓和室内传导阻滞3组比较无显著性差异(P<0.05，表2)。

2.3 各组心律失常转归分析

随着年龄增大，房性心律失常恢复率逐步下降，而房性、室性心律失常加重率却明显上升，具体如下：与35岁以下组比较，40～45岁组的房性心律失常恢复率显著下降(P<0.05)；与35岁以下组比较，40～45岁组的房性和室性心律失常加重率显著上升(P<0.05，表3)。

2.4 各组心电图正常与异常孕妇围生儿情况

随着年龄增大，IUGR率逐步上升，35～39岁组的ECG异常组、40～45岁ECG异常组发生率显著高于35岁以下组和35～39岁组的ECG正常组(P<0.05)；35～39岁组及40～45岁的ECG异常组胎儿窘迫(fetal distress)发生率显著高于35岁以下组(P<0.05)；40～45岁组的ECG异常组胎儿窘迫发生率显著高于35～39岁组的ECG正常组(P<0.05)；新生儿低体重发生率各组间无显著差异(P<0.05，表4)。

Tab. 2 Incidences of various arrhythmia [n(%)]

ST: Sinus tachycardia; SB: Sinus bradycardia; SI: Sinus irregularity; IVB: Intraventricular block; APB: Atrial premature beats; VPB: Ventricular premature beat; PSVT: Paroxysmal supraventricular tachycardia; AF: Atrial fibrillation

*P<0.05vsunder 35 years old group

Tab. 3 Incidences of recover and aggravate of atrial and ventricular arrhythmia [n (%)]

*P<0.05vsunder 35 years old group

Tab. 4 The incidences of IUGR, fetal distress and low-body weight [n (%)]

IUGR: Intrauterine growth restriction

*P<0.05vsunder 35 years old group with normal ECG;#P<0.05vsunder 35 years old group with abnormal ECG;△P<0.05vs35～39 year-old with normal ECG

3 讨论

孕妇年龄大于或等于35岁的被称为AMA。与35岁以下的适龄孕妇相比，AMA的妊娠和分娩过程、结局具有一定的特殊性[2]。对于大多数孕妇而言，怀孕及分娩是正常的生理过程，其对心功能的影响并不大，一般不会引起严重的心血管系统疾病。但高龄妇女心脏本身可能会发生退行性改变，使得心力储备能力下降，体现在以下几个指标的变化[3]：(1)心率变化趋势：能预测猝死可能性的大小，此项成果由犹文(法国心脏病学家)等的调查研究证实，他的研究历时23年，观察对象达到5 713例。(2)D/S(舒张期时限与收缩期时限比值): 心脏自身供血时间充足与否与心脏储备能力有关，而心脏主要在舒张期经冠状动脉进行自身供血, 因此我们用 D/S 来评估舒张期心脏自身供血时间是否充足。(3)S1/S2(第一心音幅值与第二心音幅值的比值): S1/S2 生理性代偿增高(S1/S2>3.7)常见于劳累、分娩、精神激动等, 有自我复原趋势；S1/S2病理性增高(S1/S2>3.7)多见于各种心脏和呼吸系统病症, 也包括对心血管功能有重大影响的疾病[4，5]。当出现低血压, 同时有S1/S2<1, 则提示血压偏低可能由心力储备减弱所致。大量研究显示，高龄孕妇以上指标出现显著改变。例如：翁玲玲等对85例高龄孕妇及115例正常育龄期孕妇进行对比，在静息状态下获取孕妇心音图并测量 D/S 值，发现随着年龄的增加，孕妇的心脏储备功能下降，高龄孕妇的心脏储备功能明显低于正常育龄期孕妇[6，7]。

另外，高龄孕妇的血管壁对于血管内皮依赖性因子的反应性下降，使外周血管痉挛，收缩压升高；血管容量降低，回心血和每搏心输出量下降，舒张期动脉血流减少，进而冠状动脉血流减少导致心肌供血不足。高龄孕妇血管舒缩物质比例失调，导致循环功能障碍[8]。正常情况下，心脏有足够的储备能力承受这些变化，然而高龄孕妇心力储备大大降低就会出现ECG检测异常，甚至可能出现孕妇心血管系统疾病以及发生心脏衰竭事件[9]。本研究结果显示：随着年龄增大，异常心律失常发生率逐步增加，其中以心律失常、ST段改变、QRS增宽为主，而心律失常发生可能会导致心肌耗氧的改变，从而引起心肌的相对缺血缺氧，也可能引发心脏电激动传导异常而出现QRS波增宽，也就是说，心律失常有可能是其它心电图异常发生的基础。由此我们进一步研究了心律失常类型，我们发现随着年龄增大，孕妇窦性心律失常发生率有降低的趋势，而室性心律失常(如室性早搏)在高龄孕妇组高发(约20%)，房颤发生率随年龄增大呈明显升高趋势，在40～45岁组接近40%。房颤相对于室颤而言，对血流动力学影响较小，但其严重性仍不能忽视，因为房颤极易形成附壁血栓而引发严重心脏事件。

孕早期心律失常还可能与孕期呕吐有关，剧烈的妊娠呕吐导致电解质紊乱，造成钠、钾、氯及酸性胃液丢失，进而引起血容量降低和低钾血症，低钾可能成为引起早搏等心律失常的最主要因素[10]。年轻孕妇机体对电解质的调节能力好，心脏功能的耐受力强，其发生率低，即使发生后期自行恢复的能力也较强。而高龄孕妇，心脏功能储备较差，心律失常发生率高，自行恢复率也较低，而室性心律失常的加重率却明显升高。高龄孕妇伴异常心电图，由于心肌电活动异常或节律异常甚至心肌缺血等，导致心脏泵血功能减弱，血氧供应不足，极易发生胎儿发育不良、宫内发育迟缓以及胎儿窘迫等，但低体重发生率不高可能与孕妇注重孕期营养有关[11，12]。

可见，高龄的确与孕早期心律失常发生有正相关，并且在后期自行恢复调查中也显示出高龄降低自行恢复率而升高恶化(加重)发生率的趋势。高龄因素对围生儿状况可产生一定不良影响。

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Analysisofarrhythmiaandrecoveringinearlystagepregnancyofolderpregnantwomen

ZHANG Ya-li1△, DIAO Yun-yun1, YANG Hai-ying1, WANG Jia-xu2, JIANG Huan-huan3, LI Ying-ming1

(1. Department of Obstetrics, 2. Department of Function, 3. Department of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital, Hebei North University, Xuanhua 075100, China)

Objective: To observe the abnormality of the electrocardiogram (ECG) and the characteristics of arrhythmia in the early stage of older pregnant women and to record the late outcome of atrial and ventricular arrhythmia.MethodsTwo hundrend and ninty pregnant women were divided into 3 groups by age under 35 group, 35～39 group and 40～45 group. The ECG waveform was analyzed systematically when the patients were subjected to routine ECG examination and abnormal changes of ECG were collected and recorded, including ST segment changes, various arrhythmias, etc. Then the recovery and deterioration rate of atrial, ventricular arrhythmia was recorded.ResultsThe incidence of arrhythmia in 35～39 group and 40～45 group was significantly higher than under 35 group (P<0.05); the incidence of abnormal ST section in 35～39 group and 40～45 group was significantly higher than under 35 group(P<0.05); and the incidence of widened QRS wave in 40～45 group was higher than under 35 group (P<0.05). The incidence of sinus tachycardia, sinus irregularityand atrial premature beats in 35～39 group and 40～45 group was obviously lower than that under 35 group (P<0.05); the incidence of Paroxysmal supraventricular tachycardia in 40～45 group was obviously higher than under 35 group (P<0.05) and the incidence of ventricular premature beat and atrial fibrillation in 35～39 group and 40～45 group was significantly higher than under 35 group (P<0.05). The recovery rate of atrial arrhythmia in 40～45 group was obviously lower than under 35 group (P<0.05);the exacerbation rate of trial and ventricular arrhythmia in 40～45 group was obviously higher than over 35 group (P<0.05). The incidences of IUGR in 35～39 group and 40～45 group with abnormal ECG was obviously higher than under 35 group and 35～39 group with normal ECG; The incidences of fetal distress in 35～39 year-old group and 40～45 year-old group with abnormal ECG was obviously higher than under 35 group(P<0.05).ConclusionThere is a positive correlation between the old age and the incidence of arrhythmia in the early stage of pregnancy, and old age factors can reduce the recovery rate but increase the incidence of deterioration of arrhythmia. And older pregnant women with abnormal ECG have undesirable effect to perinatal infant.

older pregnant women； early pregnancy； electrocardiogram； arrhythmia； myocardial ischemia

2016-11-08

2017-02-16

R715.2

A

1000-6834(2017)04-342-04

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Tel： 18003235376； E-mail： lw8045217@126.com

10.12047/j.cjap.5520.2017.083