锁骨下深静脉与股静脉置管在急诊急危重患者救治中的临床应用研究

庄晖

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.087

[摘要] 目的 探討锁骨下深静脉与股静脉置管在急诊急危重患者救治中的临床应用特征与效果。方法 方便选择2015年1月—2016年9月该院收治的98例急诊急危重患者，将其随机分为两组，各49例。对照组采取锁骨下深静脉置管术治疗，观察组予以股静脉置管术治疗。比较两组置管情况、并发症发生情况及舒适度。结果 观察组穿刺成功率为97.96%，明显高于对照组的83.67%，误穿动脉率、导管移位率各为4.08%、0.00%明显低于对照组的18.37%、12.24%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组局部血肿与血气胸发生率各为4.08%、0.00%，明显低于对照组的20.40%、14.29%，但深静脉血栓与导管相关感染发生率分别为16.32%、18.37%，明显高于对照组的0.00%、2.04%，观察组舒适度为59.18%，明显低于对照组的89.80%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 锁骨下深静脉与股静脉置管术均可作为急诊急危重患者有效的救治方法，两者各有优缺点，临床应用中，应充分考虑诸多因素，选取最佳的置管方案，预防并发症。

[关键词] 急诊急危重；锁骨下深静脉；股静脉；应用价值

[中图分类号] R459 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（b）-0087-03

Clinical Application of Subclavian Deep Vein and Femoral Vein Catheter in Emergency Treatment of Acute and Severe Patients

ZHUANG Hui

Department of Emergency Surgery， First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361000 China

[Abstracts] Objective This paper tries to study the clinical features and effects of deep subclavian vein and femoral vein catheter in acute and severe patients. Methods 98 acute and severe patients treated from January 2015 to September 2016 in this hospital were convenient selected and randomly divided into two groups， with 49 cases in each. The control group adopted deep subclavian vein catheter treatment， the observation group adopted femoral vein catheter treatment. The conditions of catheter， complications and comfort of two groups were compared. Results The success rate of puncture in observation group was 97.96%， higher than that of the control group of 83.67%， the rate of inadvertent arterial puncture and catheter displacement in the observation group were 4.08% and 0.00%， lower than those of the control group of 18.37% and 12.24%（P<0.05）； The incidence of local hematoma and hemopneumothorax in the observation group were 4.08% and 0.00%， lower than 20.40% and 14.29% of the control group， while the incidence of deep vein thrombosis， catheter-related infection in the observation group were 16.32% and 18.37%， higher than 0.00% and 2.04% of the control group， and the comfort degree of the observation group was 59.18%， lower than 89.80% of control group （P<0.05）. Conclusion Deep subclavian vein and femoral vein catheter are effective treatment methods for acute and severe patients， both of which have advantages and disadvantages in the clinical application， many factors should be considered so as to select the best catheter regimen and to prevent complications.

[Key words] Acute and severe； Deep subclavian vein； Femoral vein； Application value

急诊急危重患者往往病情十分严重，变化迅速，急救时常常需大量输血、输液，并进行中心静脉压监测，及时掌握患者体内血液循环情况以及心功能变化情况[1]。深静脉置管术是用于救治危重患者的常用手段之一，通过建立安全、有效的深静脉通道，实现快速液体复苏，补充患者所需营养物质，输注治疗药物，同时能够对患者血流动力学等体征进行合理监测。但深静脉置管术作为常见的操作技能，对术者技能有非常高的要求，一旦操作不当即可引起空气栓塞、導管堵塞、导管相关感染等并发症[2]。目前，临床常见的深静脉置管部位为锁骨下深静脉与股静脉，而对于两者临床疗效及安全性看法不一。为此，该研究方便选取2015年1月—2016年9月该院收治的急诊急危重98例患者为研究对象，探讨两种深静脉置管术临床应用特征展开对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的急诊急危重患者98例，将所有患者随机分为两组，每组49例。观察组中男29例，女20例；年龄42～78岁，平均年龄（58.76±4.81）岁；疾病类型：呼吸衰竭11例、失血性休克10例、感染性休克9例、重型颅脑损伤12例、急性心肌梗死7例。对照组中男30例，女19例；年龄41～77岁，平均年龄（59.24±4.79）岁；疾病类型：呼吸衰竭12例、失血性休克8例、感染性休克10例、重型颅脑损伤11例、急性心肌梗死8例。统计学比较两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准

①纳入标准：入选患者均符合急危重患者诊断标准，救治过程中无法通过外周静脉输注药物与营养物质；缺乏有效血容量，心功能不全或休克，但需对血流动力学进行监测；因高度浮肿、烧伤等原因致周围静脉穿刺困难，但需长期静脉给药；无法正常摄取食物，需给予胃肠外营养支持；患者家属均同意参与研究，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。②排除标准：存在严重出血倾向；急性细菌心内膜炎；穿刺部位感染。

1.3 方法

1.3.1 锁骨下深静脉置管术 对照组患者行锁骨下深静脉置管术，去枕，保持平卧位，用软垫水平垫起背部肩胛骨，头部后仰并转向对侧，胸部挺起。经胸锁关节做水平直线，选取锁骨中点，做与锁骨垂直的直线，以上述两条直线交点作为静脉置管穿刺点。常规消毒铺巾，注射利多卡因局麻，根据胸骨上窝与穿刺点之间连线为进针方向，右手持针，按照既定的穿刺点与穿刺方向进针约3～5 cm，穿刺针与胸壁保持15～20°的夹角，待针进至锁骨下静脉，可见大量回血进入注射器内，将穿刺针固定，回抽、推注注射器，保证针位于锁骨下静脉内。将导丝送至20 cm处，同时将穿刺针拔出。扩皮器沿导丝置入进行扩皮，扩皮器撤出后，将静脉导管沿导丝置入13 cm处，检查导管回血是否通畅，与测压系统相连，局部覆盖透明贴膜或无菌纱布。术后行常规X线检查，确保导管在位，及时发现气液胸情况。

1.3.2 股静脉置管术 观察组患者采用股静脉置管术治疗，常规备皮及其他无菌用物，辅助患者取仰卧位，选取右侧股静脉，局麻，大腿外旋、外展，小腿弯曲90°，使局部暴露充分。消毒穿刺部位皮肤，寻找右腹股沟韧带下方股动脉搏动最明显处，并将其固定。选取股动脉内侧0.5 cm处为穿刺点，以斜向腹正中线为进针方向，针与皮肤保持约35°，轻缓刺入，依据患者胖瘦确定刺入深度，通常为5 cm左右。穿刺期间保持负压，并细心体会针头进入血管内有落空感，回抽见暗红色血液，表明进入股静脉，停止进针。若仍无回血，退回并回抽试探或继续刺入，直至有回血。将生理盐水灌满穿刺针，见回血将套管针拔出，插入导丝，同时将套管针拔出，行扩张器扩皮，将静脉导管沿导丝置入，导丝退出，确认导管放置正确、回血通畅，与输液器连接，固定留针，以纱布压迫，外贴透明敷料。

1.4 观察指标

①穿刺情况：穿刺成功率、误穿动脉率、导管移位率、导管脱出率。②并发症：局部血肿、血气胸、深静脉血栓、导管相关感染。③舒适度：自制舒适度评估量表，对患者置管后疼痛、体内异物感、穿刺皮肤瘙痒等情况进行评价，采用十分制，8～10分为非常舒适、5～7分为舒适、5分以下为不舒适。舒适度=（非常舒适例数+舒适例数）/总例数×100.00%。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管情况

观察组置管情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 并发症发生情况

观察组局部血肿与血气胸发生率明显低于对照组，但深静脉血栓与导管相关感染发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 舒适度

观察组舒适度明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

深静脉置管术是一项相对成熟的操作技术，在临床各科室中得到广泛应用，并取得显著效果，尤其是在急诊急危重病房中，为挽救患者生命赢得了宝贵的时间，为及时输液、输血、心功能检查、血流动力学检测等创造了良好的条件[3]。但对于不少医务工作者而言，该项技术操作仍存在一定风险与难度。有文献报道，深静脉置管术后并发症发生率可达25%，甚至造成极少数患者死亡。因此，科学掌握深静脉置管术，选取合适的置管静脉，对可能出现的并发症加以防治成为临床关注的重点之一[4]。

股静脉与锁骨下静脉是常见的两个置管穿刺部位，均可用于建立快速输液的通道，但两者优缺点不一，对于需检查血流动力学患者而言，宜选则锁骨下静脉置管，股静脉置管则适于快速液体复苏、床旁血液净化与静脉营养支持，而初学者可选择股静脉置管进行操作技能的学习。深静脉置管术后并发症一直是影响治疗效果的重要因素，如血气胸、穿刺部位血肿、神经淋巴管受损，等机械性损伤，血栓形成与阻塞，多发生于静脉营养与导管较长的患者，治疗过程中应注意持续滴注液体，定期采用生理盐水对管路进行冲洗。感染多由术者不了解穿刺解剖结构、操作规程所致，同时与多次穿刺同一部位有关[5-6]。该研究中，观察组穿刺成功率为97.96%，明显高于对照组的83.67%，且误穿动脉率与导管移位率为4.08%、0.00%均明显低于对照组的18.37%、12.24%。在并发症方面，观察组局部血肿与气胸发生率明显低于对照组，但深静脉血栓、导管相关感染发生率明显高于对照组，股静脉管腔较大，位置相对固定，表浅，走行直，周围重要结构较少，故股静脉穿刺相对简单，置管时间短，误入动脉穿动脉率低，而锁骨下静脉与锁骨下动脉、肺尖相邻，且周围有丰富的神经，故易发生机械性损伤，如血气胸[7]。但股静脉置管术留置导管时间短，深静脉血栓与导管相关感染率较高。另外，其舒适度为59.18%，明显低于锁骨下静脉置管的89.80%，这与陈巍等[8]研究结果相似，即股静脉穿刺组舒适度为56.70%，明显低于锁骨静脉穿刺组的92.00%。这是由于股静脉是下肢静脉系统中的一部分，与心房距离较远，血液流动较缓，输液导致门静脉系统压力增加，加之局部血管损伤，导致血栓形成的可能性明显上升，深静脉血栓可能引起肺栓塞事件，同时股静脉与腹股沟距离较近，易受到尿液、粪便等污染，因而感染率较高，并严重影响患者的舒适度。

综上所述，锁骨下深静脉与股静脉置管术均可用于救治急危重患者，有助于挽救患者生命。在临床应用中，应综合考虑患者病情、导管需留置时间等因素，选取最佳的置管部位，从而最大限度的发挥深静脉置管术的价值。

[参考文献]

[1] 张利强，王让周，木森.经股静脉成功穿刺置管后导管穿破血管1例[J].西南国防医药，2016，26（3）：281.

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[4] 张晓菊，崔翔.股静脉置管在食管静脉曲张破裂大出血抢救中的应用与护理体会[J].陕西医学杂志，2015，44（11）：1568.

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[6] 蒋宏林.经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术并发症的预防及护理[J].护士进修杂志，2015，30（16）：1526-1527.

[7] 李绍华，卓燕，袁茜，等.超声引导下深静脉穿刺置管术建立血管通路在血液透析中的应用[J].第三军医大学学报，2016，38（19）：2178-2181.

[8] 陈巍，杨家荣，赖长征，等.锁骨下深静脉置管术和股静脉置管术在危重病人抢救中的应用[J].西部医学，2015，27（4）：625-627.

（收稿日期：2017-05-24）