脑卒中后吞咽障碍的认知训练治疗

张 会 王海合 赵 迪

新乡市第一人民医院神经内科，河南 新乡 453000

·论著临床诊治·

脑卒中后吞咽障碍的认知训练治疗

张 会 王海合 赵 迪

新乡市第一人民医院神经内科，河南 新乡 453000

目的分析脑卒中后吞咽障碍的认知训练治疗效果。方法以2014-01—2017-03新乡市第一人民医院收治的82例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，其中对照组仅应用常规康复训练治疗，而观察组在康复训练时增加认知训练治疗，经过3个月、6个月、9个月、12个月治疗后，评价2组MMSE、ADL评分情况。结果治疗后，观察组3个月、6个月、9个月、12个月的MMSE和ADL评分明显优于对照组，2组对比差异有统计学意义(P<0.05)。结论脑卒中吞咽障碍患者常规康复训练过程中增加认知训练后，可以明显改善患者的认知功能，使患者病情进展得到有效控制，从而提高患者的生活质量，值得推广应用。

脑卒中；吞咽障碍；认知训练

我国老龄化人口的加剧，生活方式的改变，导致心脑血管疾病患者逐年上升，尤其是卒中患者发病后很容易遗留吞咽障碍等后遗症，使患者生活质量受到严重的影响[1]。有45%的脑卒中患者会发生吞咽障碍，其中一半会发生误吸，进展成肺炎，甚至导致患者死亡[2]。有些患者记忆力、定向能力、抽象思维能力等会逐步丧失，从而出现社会生活功能障碍，而且其病症并无有效的治疗方式，只能通过护理干预方式才能改善患者的生活质量[3]。本次研究运用康复治疗同时配合认知训练疗效更为理想。

1 资料与方法

1．1一般资料以2014-01—2017-03新乡市第一人民医院收治的82例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，均符合脑卒中相关诊断标准，经颅CT或MRI检查确诊为脑卒中，均首次发病，病灶为单侧，排除严重肝肾脏器疾病，无认知障碍患者，精神病史患者。根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组男23例，女18例；年龄48～72(56.8±9.6)岁；文化程度：初中以下7例，高中18例，大专12例，本科4例；卒中类型：缺血性卒中28例，出血性卒中13例。观察组男22例，女19例；年龄47～72(55.1±9.9)岁；文化程度：初中以下6例，高中17例，大专13例，本科5例；卒中类型：缺血性卒中27例，出血性卒中14例；2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法对照组应用常规康复训练治疗，指导患者在发病初期保持良侧肢卧位，按摩偏瘫的肢体，按摩方向由远至近，在患者不痛基础上帮助患肢进行被动的活动训练；对发病中期患者指导偏瘫肢体进行分离运动，练习膝手爬行，通过神经促进技术减少肌张力，练习患肢单腿搭桥，练习体位转换和坐、立平衡等动作；对恢复期患者指导四肢协调训练，通过步行、上下楼梯、骑自行车等方式进行康复练习。观察组在对照组常规康复训练治疗基础上增加认知训练，其中包括对患者注意力、记忆力及计算力等方面的训练，具体认知训练内容如：(1)运动训练中增加认知训练。针对患者个人情况，在运动康复训练过程中，适当增加注意广度、维持和警觉、选择性等内容，以此提高对注意力控制能力，保持完善、深刻的注意。表象训练无需外部刺激对患者视觉、听觉、触觉等感觉进行重构，利于患者及早学习运动技能，以视觉表象逐步向动觉表象进行过渡，以准确而简单练语言辅助患者完成表象训练，训练由简至难逐步完成动作训练。通过简单的语言陈述，提示患者动作训练的组合序列，使患者掌握运动技能关键环节，患者通过自我提示逐步完成运动训练。医护人员以鼓励的语言帮助患者建立信心，及早摆脱不良情绪，使患者可以充满信心面对运动训练，为患者选择合适难度的运动训练，激发患者运动兴趣，尽量选择日常生活中实用性较强的运动方式。(2)个体化认知训练。注意力障碍患者在认知训练过程中要在安静环境下，每一项训练指导，都要由患者跟着口述一遍，通这口述逐渐转变成内心的自我提示，训练指导项目包涵着患者的注意反应、稳定性、选择性等方面的训练。对记忆障碍患者要先选择合适储存工具，如录音笔、手机、报时器等，对医护人员的训练指导进行录制后以便患者自行完成复述和练习。对两个物品进行比较后，分析两个物品的相似和区别后指导患者进行训练。指导躯体构图障碍患者学习触觉刺激法，对身体部位进行确认和命名，通过医护人员训练中的语言配合，完成躯体构图障碍的学习。指导失认症患者学习色卡，以触觉、听觉等方式对人、物等进行辨识，同时学会辨识发声体。指导失用症患者学习排序法，对感觉进行整合训练，每日在医护人员陪同下行40 min左右的训练，每日至少训练2次，其他训练时间均由患者家属陪同完成[4]。(3)指导患者进行定向力训练，将常出入的病房、厕所等场所门上粘贴图案标志，使患者可以根据图案标志找到自己要去场所，对患者进行日期记忆训练，日常活动时间训练，使患者可以建立时间观念安排好日常活动。指导患者基本生活进行记忆力训练，通过对记忆力的反复提取、储存训练，可以有效降低患者的记忆遗忘速度，要求每日至少训练1次，而每次训练时间至少要保证10 min，逐步学习图片记忆、短时记忆及长时记忆等训练，其中图片记忆是指导患者学习分辨颜色鲜艳蔬菜和水果，家庭合照等图片，学习图片后把图片拿走，时隔几分钟再拿回来让患者回忆这些蔬菜、水果名称或家庭合照中成员的名字。而短时记忆指为患者拿来生活用品、食物或身上常用物品等指导患者学习，再将所有物品收起，询问患者刚才物品的名称、数目等，逐步增加记忆内容。长时记忆是指导患者逐步回忆家中地址、家里成员、亲戚名字等内容，使患者进行长时记忆的训练。语言能力训练是根据患者个人性格、学历等情况，指导患者进行语言训练，训练每日至少10 min，可以为患者提供一首歌、一首诗词或一张图片，激发患者长时记忆，以此提高残存记忆，利于患者提高学习乐趣。定期组织集体活动使患者间互相交流名字、子女情况等，对可以完全完成讲解的患者，医护人员与其他患者要给予掌声支持，医护人员可以讲小故事、讲笑话的方式，缓解患者压力与负面情绪。同时，鼓励患者间互相提问和回答，对回答完成度高的患者给予语言鼓励。医护人员也可以上台提问，使患者自行解答问题，通过语言交流的方式与病友分享喜悦[5]。(4)思维能力的训练。指导患者练习逻辑联想能力、综合能力、计算能力等方面的训练，每日至少训练10 min，为患者提供智力玩具，进行思维灵活训练，如可以根据图纸对积木进行搭建，拼拼图等。通过图片训练的方式指导患者学会分类生活用品，进行计算能力训练。通过调查表格，了解患者的兴趣和爱好，以此培养患者的生活情趣，提高患者的记忆能力，控制患者注意力衰退情况，使患者感受到他人的尊重，乐于参与到各项社会活动中。每周至少为患者训练3次，每次训练时间不超过20 min。医护人员可以为患者播放音乐或电影，舒缓患者的紧张心情，以此减轻负面压力，但播放影音文件时要控制音量，避免患者产生烦躁的情绪。指导患者学习棋类、扑克类的娱乐活动，再结合患者的文化程度和爱好选择娱乐项目，结合患者的个人兴趣，可以更好的开展训练。

1．3观察指标根据MMSE、ADL量表对2组患者认知训练治疗效果进行评价。其中MMSE是简易智力状态检查量表，可以通过定向、语言、长短程记忆、阅读理解等项目的评价，了解2组患者的评分情况；ADL是日常生活能力量表，对患者躯体、生活、日常等能力进行评分。2组均以得分低为受损严重，以得分高为训练疗效良好[6]。

2 结果

治疗后，观察组3、6、9、12个月的MMSE和ADL评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者训练后MMSE、ADL评分比较

3 讨论

吞咽障碍是引起脑卒中后死亡与预后的重要因素，完整吞咽是需要认知功能、行为功能等共同参与完成的，脑卒中后发生吞咽障碍概率较大，当运动控制功能出现障碍时会引起吞咽困难，使食物从口腔到咽部的运送过程中发生障碍，而卒中后认知功能障碍会导致食物残留或误吸，引起吞咽障碍。所以，脑卒中后吞咽障碍在开展康复训练治疗过程中增加认知训练对于临床具有重要作用[7]。吞咽是人们经过认知了解食物温度、硬度和味道等情况后，确定的进食量和进食速度，对口腔食物处理进行预估，对进食行程序的编定，认知是对外周的视觉刺激与嗅觉刺激，结合脑部中枢刺激后，对脑干吞咽中枢起到激活作用。研究发现，脑卒中患者认知期进食困难发生率极高，临床治疗中容易被忽视，所以，要加强患者认知功能障碍训练，可以保持患者正常吞咽功能，维持患者的进食兴趣，提供充足食物到口腔，使患者保持充分的进食注意力将食物全部完成咀嚼。进食上的认知障碍包括失认症或失用症、口腔启动困难等症状表现，会引起患者咽部反应功能减弱，降低呼吸道的保护功能。吞咽功能障碍还会引起机体水电解质紊乱和营养失调等情况。本次研究结果显示，治疗后，观察组3个月、6个月、9个月、12个月的MMSE和ADL评分明显优于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。可见，通过认知训练治疗的反复刺激，可以提高患者大脑皮质信息的传入，利于患者吞咽功能重组，增厚大脑皮质，产生轴突与细胞体，增加患者的神经元体积与密度，促进患者认知功能及早康复。吞咽障碍会使患者生活质量受到影响，引起不良情绪，心理干预可及时消除不良情绪，为患者提供心理支持。

脑卒中吞咽障碍患者常规康复训练过程中增加认知训练后，可以明显改善患者的认知功能，使患者病情进展得到有效控制，从而提高患者的生活质量，值得推广应用。

[1] 杨海芳，李小霞，王婷．电针联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的电视荧光透视研究[J]．广州中医药大学学报，2011，28(3)：239-242．

[2] 纪蓉，王琪娜，姚世媛，等．VitalStim生物电刺激仪配合认知训练治疗老年脑卒中后吞咽障碍临床疗效分析[J]．河北北方学院学报：自然科学版，2015，31(2)：87-89．

[3] 董力微，周敏，王勤俭，等．认知训练结合康复护理对急性期脑卒中患者吞咽障碍的影响[J]．中华物理医学与康复杂志，2011，34(11)：845．

[4] 张芳，程晓荣．认知训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J]．中华物理医学与康复杂志，2013，35(12)：961-962．

[5] 何秀花，张丽萍，张春玲．Vitalstim电刺激配合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2015，13(8)：1 055-1 056．

[6] 郑婵娟，夏文广，张阳普，等．神经肌肉电刺激联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J]．中华物理医学与康复杂志，2013，35(3)：201-204．

[7] 李飞．针灸联合神经肌肉电刺激治疗脑出血伴吞咽障碍51例[J]．西部中医药，2013，26(3)：109-110．

(收稿2017-05-26)

责任编辑：王喜梅

Effectofcognitivetrainingtreatmentinpost-strokedysphagia

ZhangHui，WangHaihe，ZhaoDi

DepartmentofNeurology，theFirstPeople'sHospitalofXinxiang，Xinxiang453000，China

ObjectiveTo analyze effect of cognitive training treatment in post-stroke dysphagia．Methods82 patients with post-stroke dysphagia in our hospital from January 2014 to March 2017 were randomly enrolled as study members．According to the random number table method，the patients were divided into two groups: control group and observation group．The control group was treated with routine rehabilitation training，while the observation group was treated with additional cognitive training after rehabilitation training．After 3 months，6 months，9 months and 12 months of treatment，the MMSE and ADL scores in the two groups were evaluated．ResultsAfter treatment of 3 months，6 months，9 months and 12 months，the MMSE and ADL scores of the observation group were significantly better than those of the control group after (P<0.05)．ConclusionIn the process of routine rehabilitation training，additional cognitive training can significantly improve the clinical neurological symptoms，help to control the disease progression and increase the life quality in patients with post-stroke dysphagia．It is worthy of popularization and application．

Stroke；Dysphagia；Congnitive training

R743.3

A

1673-5110(2017)18-0050-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.015

张会(1969—)，本科，副主任医师。研究方向：脑血管疾病。Email：xzhao7758@163.com