睡眠-觉醒形成对长期昏迷预后评估的临床研究

申天喜 郭成军 胡 刚 方有传 胡 愿 郭 彪 林丙来

1)马鞍山市中心医院，安徽 马鞍山 243000 2)安徽省皖南康复医院、芜湖市第五人民医院神经外科，安徽 芜湖 241000 3)武警8690部队医院，江苏 宜兴 214200

·论著科研之窗·

睡眠-觉醒形成对长期昏迷预后评估的临床研究

申天喜1)2)3)郭成军2)△胡 刚2)方有传2)胡 愿2)郭 彪2)林丙来2)

1)马鞍山市中心医院，安徽 马鞍山 243000 2)安徽省皖南康复医院、芜湖市第五人民医院神经外科，安徽 芜湖 241000 3)武警8690部队医院，江苏 宜兴 214200

目的探讨睡眠-觉醒形成对长期昏迷患者病情及预后的评估价值。方法回顾1984-08-2016-08住院患者，分析长期昏迷患者睡眠-觉醒形成的时间、周期规律与存活、好转、预后的关系。结果对119例患者对照分析发现，睡眠-觉醒形成的时间越早，生存率越高，约占87.4%。周期规律越接近正常人24 h生物钟，存活率越高，约81.5%，病情越稳定。患者进入长期昏迷病程，40～50 d形成睡眠-觉醒周期，各组间PVS脑复苏评分差异有统计学意义(P<0.05)。结论PVS患者形成睡眠-觉醒周期时间越早，存活率越高，病情越稳定，脑复苏评分越高。

长期昏迷；睡眠-觉醒；生存率

我国目前长期昏迷(Persistent vegetable state，PVS)患者每年都以一定的数量增长，且PVS患者每年的治疗费用也是昂贵的，虽然偶有报道PVS患者苏醒的病例，但大多数患者仍处于植物状态，为了探索PVS患者预后的临床评估，本文展开了睡眠-觉醒周期对PVS患者预后的评估临床观察。

1 方法与资料

1．1一般资料1984-08-2016-08安徽省皖南康复医院、安徽马鞍山市中心医院、武警8690部队医院神经外科收治的119例患者，男76例，女43例，年龄18～86(44.5±13.3)岁，其中急诊入院开颅术71例，转入48例。均符合我国持续性植物状态(persistant vegetable state，PVS)诊断标准[1]。

1．2临床资料119例PVS患者，创伤性颅脑损伤(TBI)和多发性创伤61例，自发性脑出血43例包括高血压、动脉瘤、动静脉畸形(AVM)，各类中毒6例，其他因素9例。40～50 d发生觉醒睡眠周期97例，60 d以上发生觉醒-睡眠周期7例，未见发生睡眠-觉醒状态15例，在3个月内，因发生癫痫持续状态5例。1．3方法收入住院患者均按符合我国南京会议PVS诊断标准。依据病历记录产生觉醒-睡眠状态时间作为诊断和记录标准。特征观察，所有住院患者超过1个月，记录睡眠-觉醒产生时间，填写入院病情及治疗后病情评估[2](表1)。对评分结果运用统计软件SPSS 20.0进行分析，运用χ2和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

119例患者分析对照发现，睡眠-觉醒形成的时间越早，生存率越高占87.4%。周期和规律越接近正常人24 h生物钟，成活率越高，病情越稳定占81.5%。患者进入长期昏迷病情40～50 d形成睡眠—觉醒周期。各时间段PVS脑复苏评分差异有统计学意义(P<0.05)，睡眠-觉醒周期形成的患者(104例)3个月内存活情况良好，无1例癫痫发作，而无睡眠-觉醒周期的患者(15例)，3个月死亡10例，存活5例均有癫痫发作。见表2。

表1 PVS脑复苏评分

表2 睡眠-觉醒周期出现时间及PVS评分

3 讨论

长期昏迷(植物状态)主要源于致伤因素对脑干网状结构及其投射纤维的损伤或对皮质弥散性损伤后。患者出现认识、觉醒及知觉丧失被称为昏迷，持续1个月以上称为PVS[3]。生物钟周期性地向睡眠诱导区(如孤束核、中缝核)和觉醒诱导区(如蓝斑头部)开启，并通过上行抑制系统(由孤束核、中缝核及邻近神经元组成)或激励系统利用特殊的神经递质对大脑皮层产生抑制或易化，从而形成睡眠-觉醒变化，臂旁核(parabrachial nucleus，PB)是环绕在脑桥结合臂周围的灰质结构，主要由谷氨酸、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)和脑啡肽神经元组成。PB与下丘脑、基底前脑等觉醒核团有着广泛的神经纤维联系，特异性损毁PB引起动物昏迷[4-5]。在中枢神经系统，促进睡眠神经元位于腹外侧视交叉前区域(ventrolateral preoptic area，VLPO)及中间视交叉前核(meidan preoptic nucleus，MnPO)。促进觉醒的系统有两条主要的激活途径，第一条是由脑干被盖背外侧核(laterodorsal tegmental nucleus，LDT)和脑桥被盖网状核(pedunculopontine nucleus，PPT)通过乙酞胆碱激活丘脑中继核和网状核，继而将信号传递到大脑皮质。第二条是由来自不同神经核团的信号首先激活外侧下丘脑和基底前脑，然后激活大脑皮质[6]。一旦丘脑、大脑皮层、中脑上行网激活系统等结构、灌注、代谢信息综合功能严重受损，神经环路破坏患者就会进入PVS，损伤程度决定形成睡眠-觉醒时间早晚[7]。在睡眠觉醒周期转换过程中，中脑部位的多巴胺神经元变化的是放电模式而不是频率。在觉醒期，多巴胺神经元脉冲式放电活动增多，且VTA、伏隔核(NAC)和前脑一些部位的多巴胺释放增加[8]。多巴胺神经系统主要分为上行多巴胺神经纤维投射系统和下行多巴胺神经纤维投射系统以及导水管和室周的多巴胺局部神经纤维投射系统[9]，本文通过临床观察发现形成睡眠-觉醒周期的PVS患者病情比未形成睡眠-觉醒周期的稳定，PVS评分明显提高，但睡眠-觉醒周期的机制及其对PVS患者预后价值的评估仍需进一步研究。

[1] 王培东，王一镗，张绪中，等．昏迷与植物状态诊断治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：236-238．

[2] 徐如祥，肖华．现代临床昏迷学[M]．北京：军事医学科学出版社，2003：152-166．

[3] 中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组．颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识[J]．中华神经外科志，2015，31(8)：757-760．

[4] 赵敏锐，王典茹．臂旁核神经元调节睡眠觉醒的研究进展[J]．中国药理学通报，2016，32(6)：764-767．

[5] Anaclet C，Ferrari L，Arrigoni E，et al．The GAB Aergic parafacial zone is a medullary slow wave sleep-promoting center[J]．Nat Neuro，Sci，2014，17(9)：1 217-1 224．

[6] 丁芳，罗涛，郑利民．睡眠觉醒环路与全身麻醉机制研究进展[J]．国际底醉学与复苏杂志，2016，37(4)：368-371．

[7] Jones BE．Basic mechanisms of sleep-wake states[M]//Kryger MH，Roth T，Dement WC，eds．Principles and practice of sleep medicine．4th ed．New York：Saunders WB Company，2004：137-153．

[8] Monti M，Monti D．The involvement of dopamine in the modulation of sleep and waking[J]．Sleep Med Rev，2007，11(2)：113-133．

[9] 李丽，余琼，梁伟民．多巴胺能神经系统对睡眠一觉醒和认知的调控作用[J]．现代生物医学进展，2014，14(36)：7 172-7 174．

(收稿2017-06-10)

责任编辑：关慧

Clinicalstudyoftheformationofsleep-awakeningtoprognosticassessmentofpersistentvegetablestatepatients

ShenTianxi*，GuoChengjun，HuGang，FangYouchuan，HuYuan，GuoBiao，LinBinglai

*TheCentralHospitalofMaanshanCity，Maanshan243000，China

ObjectiveTo explore the value of sleep-awakening circadian to assess the condition and prognosis of persistent vegetable state patients．MethodsClinical data of the patients from August 1984 to August 2016 were reviewed，and the relationships among the time，regulation of formation of sleep-awakening of wakefulness and the state of survival，improvement and prognosis of patients in persistent vegetable state were analyzed．ResultsThe earlier the sleep-awakening formation，the higher the survival rate，which is about 87.4%．The more normal the circadian rhythm is，the more likely it is to have a 24 hour clock，the higher the survival rate，which is about 81.5%，and the more stable condition．The patient entered a long coma course，and formed a sleep wake cycle after 40～50 days，there were statistically significant differences on the PVS scores among the groups (P<0.05)．ConclusionThe patients who have earlier sleep-awakening circadian have higher survival rate，and more stable condition and higher PVS scores．

Persistent vegetable state；Sleep-awakening；Survival rate

R741.041

A

1673-5110(2017)18-0030-02

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.009

芜湖市科技计划项目(编号2014hm22)

△通信作者：郭成军(1981—)，研究生，主治医师。研究方向：颅脑损伤，长期昏迷康复。Email：chjg_2011@163．com