新型透析管路在无肝素血液透析中的应用

，，，

新型透析管路在无肝素血液透析中的应用

柴剑丽，叶志弘，吴春燕，施剑斌

[目的]探讨新型透析管路在无肝素血液透析中的应用效果。[方法]选取行无肝素血液透析的128例尿毒症病人随机分成试验组和对照组各64例，对照组采用传统透析管路进行无肝素血液透析，试验组采用新型透析管路进行无肝素血液透析，透析结束后比较两组的血液丢失情况、更换静脉壶时间及耗材成本。[结果]试验组血液丢失0例，更换静脉壶用时0.77 min±0.21 min，人均中位耗材成本135元，均低于对照组(7例，7.60 min±0.39 min，132元)，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]在无肝素透析中应用新型透析管路可减少病人的血液丢失，节约成本，减少护士的工作量。

无肝素血液透析；凝血；透析管路；静脉壶；血液丢失；耗材

血液透析是一个体外循环的过程，常规需使用抗凝剂来防止体外循环通路血凝块的形成，以保证透析的顺利进行[1-4]。而据相关文献报道：尿毒症病人进行维持性血液透析时，血液与透析膜接触会加重原有的高凝、纤溶亢进和血小板活化，而抗凝剂的使用和继发性纤溶亢进又会引起出血[5]，故临床上针对具有活动性出血及高危出血倾向的尿毒症病人常选择透析中不使用抗凝剂，即无肝素透析。无肝素透析虽能减少出血及继发出血现象，但体外循环通路发生凝血的概率明显高于常规血液透析。已有研究证实：凝血主要部位发生在静脉壶，且严重的静脉壶凝血可堵塞回血通路造成血液无法回输，是血液丢失的主要原因[6]。基于静脉壶凝血问题，本研究运用新型透析管路，即在保留原有透析管路各部分结构外，增加一个静脉壶，与原有静脉壶并联，原理是当一侧静脉壶凝血堵塞回血通路或堵塞前即刻切换使用备用侧静脉壶，以降低血液的丢失，且操作方便，在无肝素透析中取得良好成效。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年6月—2016年8月在我院进行无肝素血液透析的128例尿毒症病人为研究对象。纳入标准：①病人符合无肝素血液透析的指证，有活动性出血或有高危出血倾向；②年龄大于18岁；③有良好的血管通路，能维持200 mL/min～300 mL/min的血流量；④认知功能正常；⑤同意参与本研究。排除标准：①有肝功能异常、弥散性血管内凝血的病人；②有心血管系统、呼吸系统异常或感染的病人；③透析中需输血或其他血液制品(如血浆、血小板等)的病人；④口服抗凝剂的病人；⑤使用结合抗血小板药物的病人；⑥除透析外使用普通肝素或低分子肝素以预防深静脉血栓的病人；⑦肝素使用禁忌证病人，如肝素引起的血小板减少症。将病人随机分为试验组和对照组各64例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 透析方法 两组病人均遵医嘱无肝素透析3.5 h，均应用德国Fresenius 4008S透析机，透析器均为REXEED-15L，透析膜面积1.5 m2，传统透析管路型号为TX-JB-12。采用碳酸氢盐无糖透析液，透析液钙浓度为1.5 mmol/L，透析液流量500 mL/min，温度37 ℃。凝血等级评价包括透析器的凝血等级评价和动/静脉壶凝血等级评价。①透析器的凝血等级[7]：无或仅有数条纤维凝血为0级；部分凝血或成束纤维凝血为1级；严重凝血或半数以上纤维凝血为2级；透析中静脉压明显增高，应更换透析器为3级。②动/静脉壶凝血等级[4]：无明显可发现的血凝块为1级；形成最小的血凝块、纤维蛋白环为2级；形成可达5 cm的血凝块但透析依然可进行为3级；血凝块完全堵塞导致透析终止为4级。为避免管路堵塞，两组更换标准均为动脉壶、静脉壶凝血等级达3级，透析器凝血等级达3级。

1.2.1 对照组 ①安装透析器及管路，先用肝素盐水预冲再用生理盐水预冲。肝素化盐水(浓度为生理盐水500 mL含肝素100 mg)密闭式预冲，充满透析器及管路后，剩下200 mL液体进行密闭式循环30 min，速度为100 mL/min。完成后使用生理盐水500 mL，流速300m L/min冲洗管路及透析器后开始透析治疗。②透析中每30分钟使用生理盐水100 mL冲洗管路及透析器[8]。具体步骤：调低血流量至150 mL/min，打开泵前用生理盐水给侧管补液，夹毕动脉端夹子冲管40 s，查看透析器和动静脉壶的凝血情况。当动静脉壶及透析器凝血达3级予回血更换继续透析，若透析中血凝块堵塞回路无法回输，则丢弃透析器及管路，重新安装新的透析器及管路后继续透析。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 新型透析管路的设计 该管路在原有一次性血液透析管路基础上进行改进，在保留原有管路各部分结构外，增加一个静脉壶，与原有静脉壶并联，两个壶入口处和出口处各相连，形成Y形结构，同时在两壶的入口及出口处各安置止血夹，并用不同颜色方便识别。见图1。

1—第一弹性夹；2—第二弹性夹；3—第三弹性夹；4—第四弹性夹；5—导管；6—第一静脉壶；7—第二静脉壶；8—弹性夹；9—末端带静脉压力传感器导管；10—带小弹性夹的分支导管；11—主杆导管

图1新型透析管路

1.2.2.2 新型透析管路使用方法 透析前按照常规安装透析器和新型透析管路(安装其中任意一只，另一只备用)，打开2个静脉壶Y形管上的4个夹子，同时预冲两只静脉壶。完成常规透析前预冲流程后，夹毕备用侧静脉壶上的2个夹子(往最两端夹毕)，开始引血治疗。需要更换使用备用侧静脉壶时，停血泵，夹毕使用侧静脉壶端管路的2个夹子及静脉压监测管夹子，取下带静脉压力传感器导管，取出静脉壶，安装备用的静脉壶，打开静脉压监测及静脉壶前后的2个夹子，血流速调至100 mL/min，开启血泵，观察静脉压的变化，调整血流速。

1.2.2.3 透析方法 ①安装透析器及透析管路(静脉壶安装其中一只，另一只备用)，两壶同时处于开放状态，用肝素化盐水预冲和生理盐水预冲(同对照组)，预冲后使用生理盐水250 mL连接补液侧管后再连接备用静脉壶的补液口，通过重力作用冲洗备用静脉壶，冲洗后往最两端夹毕壶上下端的夹子后开始透析。②透析中间断性生理盐水冲洗(同对照组)，当静脉壶凝血等级达3级，或透析中静脉压突然增高提示血块脱落堵住静脉壶时，在密闭式情况下，立即启用另一个备用静脉壶继续透析或回血。透析中动脉壶或透析器凝血达3级，处理同对照组。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 血液丢失 血液丢失以例数表示，因静脉壶堵塞回路导致血液无法回输，体外循环血液全部凝血丢失算1例，一副体外循环通路含血量为250 mL，其中透析器含血量为80 mL，动脉壶、静脉壶含血量各为20 mL。

1.2.2.2 更换静脉壶时间 对照组更换静脉壶时间等于回血时间+预冲新管路时间+引血时间。试验组当生理盐水低速冲洗达静脉壶后，停血泵，夹毕使用侧静脉壶通路上的夹子取出静脉壶，然后安装预冲好的备用壶，打开备用侧壶通路上的夹子，调整血流速即可开始透析。故试验组更换静脉壶时间为切换操作时间。

1.2.2.3 耗材成本 本研究计算体外循环通路的耗材成本即透析器及透析管路的耗材成本，包括透析中更换的耗材。每副传统单静脉壶透析管路的耗材成本是18元，每副并联式双静脉壶透析管路的耗材成本是21元，每个透析器的耗材成本是114元。

2 结果(见表2)

表2 两组评价指标比较

3 讨论

3.1 新型透析管路具有减少病人血液丢失的优势 静脉壶因其特殊的结构和作用，是凝血的主要部位[4]。分析原因主要有：①静脉壶位于体外循环管路的末端，血液离体时间长；②壶内血液流动迟缓，血流在此形成涡旋易导致凝血；③壶内设有血栓过滤网，体外循环通路其他部位形成的微血栓易被生理盐水冲刷在此聚集形成较大血栓而发生凝血。预防和解决静脉壶凝血是防止病人血液丢失的重要环节。新型透析管路最大的优势在于建立了备用侧静脉壶回输血液的通路。传统透析管路因只有一个静脉壶，若血凝块堵塞静脉壶无法回输血液只能被迫丢失血液，而新型透析管路有2个静脉壶，在一侧静脉壶堵塞时可立即切换使用另一侧静脉壶进行血液回输，即刻恢复血流，同时减少了体外循环血液停止的时间，从而避免或降低了血液的丢失。本研究中，对照组有7例病人因静脉壶血凝块堵塞回路，无法回输被迫丢失血液。而试验组4例病人透析中静脉壶血凝块堵塞，当即切换使用另一侧静脉壶回血，使透析器和透析管路中的血液顺利回输到病人体内，则避免了血液的丢失，两组病人血液丢失例数比较差异有统计学意义(P<0.05)。可见，新型透析管路在无肝素透析应用中具有减少病人血液丢失的优势。

3.2 使用新型透析管路具有降低经济成本的优势 本研究中针对静脉壶凝血需更换管路时，对照组因只有一个静脉壶则需更换新的透析管路，而试验组因有两个静脉壶则更换使用另一个静脉壶即可。针对动脉壶及透析器凝血两组更换相同，动脉壶凝血予更换新的透析管路，透析器凝血予更换透析器。试验组64例病人中16例出现静脉壶凝血更换备用侧静脉壶，3例出现动脉壶凝血则更换新的透析管路，2例出现透析器凝血更换透析器2个。对照组64例病人中出现静脉壶凝血16例，动脉壶凝血2例，故更换透析管路18例，2例出现透析器凝血更换透析器2个。两组使用的耗材成本比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组经济成本低于对照组。新型透析管路虽单个成本较传统透析管路高3元，但是在更换中传统透析管路需要更换整副管路，相当于双倍成本，成本明显高于新型透析管路，而且在透析中心中无肝素透析病人数量多时，使用新型透析管路总体的经济成本更低。

3.3 使用新型透析管路具有减少护理工作量的优势 试验组中更换使用备用侧静脉壶流程为：当生理盐水低速冲洗达静脉壶后停泵，夹闭原使用侧静脉壶并取出，备用侧因已预冲好只需安装至透析机内，打开通路上的夹子，调整血流速即可透析。而对照组更换流程为：先回血更换安装新的透析管路，然后预冲管路排尽空气，再引血开始透析，故对照组安装管路及排气、引血时间明显长于试验组更换一侧静脉壶的时间，增加了护士工作量。两组更换静脉壶用时比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组更换静脉壶所需时间短于对照组。此外，更换一侧静脉壶操作更为方便，也降低了护士的工作压力。

4 小结

无肝素透析最大的并发症即凝血，造成病人血液的丢失。在无肝素血液透析中应用新型透析管路较传统透析管路可更好地减少血液丢失，更具安全性，同时还可减少耗材成本及护理工作量。此外，有研究发现：体外循环发生血凝块的时间为血液透析开始后(1.8±0.2)h，并且透析2 h后血凝块发生的时间会明显缩短[9]，建议加强关注透析2 h的凝血情况，以便及时更换静脉壶。

[1] McGill RL,Blas A,Bialkin S,etal.Clinical consequences of heparin-free hemodialysis[J].Hemodial Int,2005,9(4):393-398.

[2] Michael S,Josephhine SC.Review:anticoagulation for haemodialysis[J].Nephrology(Carlton),2010,15(4):386-392.

[3] Guery B,Alberti C,Servais A,etal.Hemodialysis without systemic anticoagulation:a prospective randomized trial to evaluate 3 strategies in patients at risk of bleeding[J].PLoS One,2014,9(5):e97187.

[4] Laville M,Dorval M,Fort RJ,etal.Results of the HepZero study comparing Heparin-grafted membrane and standard care show that heparin-grafted dialyzer is safe and easy to use for heparin-free dialysis[J].Kidney Int,2014,86(6):1260-1267.

[5] 钱正子,严海东,郑晓勇,等.不同抗凝剂及透析膜对维持性血透患者止凝血状态的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10(2):114-117.

[6] 崔勤学,刘同强,丁钟琴,等.双重静脉壶冲洗对无肝素透析凝血的影响[J].护理研究，2013,27(7A):1977-1978.

[7] Yixiong Z,Jianping N,Yanchao L,etal.Low dose of argatroban saline flushes anticoagulation in hemodialysis patients with high risk of bleeding[J].Clin Appl Thromb Hemost,2010,16(4):440-445.

[8] 陈香美.2010版血液净化标准操作指南[M].北京:人民军医出版社,2015:45-52.

[9] Keller F,Seemann J,Preuschof L,etal.Risk factors of system clotting in heparin-free haemodialysis[J],Nephrol Dial Transplant,1990,5(9):802-807.

Application of new dialysis pipeline in hemodialysis without heparin

ChaiJianli,YeZhihong,WuChunyan,etal

(Sir Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Zhejiang 310018 China)

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.037

1009-6493(2017)29-3738-04

2017-02-27；

2017-08-30)

(本文编辑 崔晓芳)

柴剑丽，主管护师，本科，单位：310018，浙江大学医学院附属邵逸夫医院；叶志弘(通讯作者)、吴春燕、施剑斌单位：310018，浙江大学医学院附属邵逸夫医院。

信息柴剑丽，叶志弘，吴春燕，等.新型透析管路在无肝素血液透析中的应用[J].护理研究，2017，31(29)：3738-3741.