基于结构-过程-结果三维质量评价模式构建手术室护理管理质量评价体系

2017-10-11，，

护理研究 2017年29期

，，

敬洁，顾凤娇，蒋文春

[目的]构建一套科学、规范且符合手术室护理管理实际工作的管理质量评价体系。[方法]以Donabedian的结构-过程-结果三维质量评价模式为理论基础，采用德尔菲法进行专家函询，整理函询结果，确定评价指标各层级条目的权重值，最终形成手术室护理管理质量评价体系。[结果]两轮函询专家积极系数为93.8%,100.0%、权威系数为0.845，0.862，专家意见协调程度较好；形成包括3项一级条目、8项二级条目和54项三级条目的手术室护理管理质量评价体系。[结论]构建的手术室护理管理质量评价体系对手术室护理管理工作提出了明确要求和质量标准，具有良好的可操作性，能用于评价手术室护理管理质量。

手术室；护理管理质量；评价指标；权重；德尔菲；结构；过程；结果

AbstractObjective:To establish a management quality evaluation system which was scientific,standardized and accorded with the actual work of operation room nursing management.Methods：The structure，process result three dimensional quality evaluation model of Donabedian was taken as the theoretical basis,the final quality evaluation system of operation room nursing management was established by Delphi method for expert consultation,organizing consultation results and determining the weights of each entry of the evaluation index.Results: The two rounds of consultation expert positive coefficient was 93.8% and 100.0% respectively，authority coefficient was 0.845 and 0.862,the coordination degree of expert opinions was good The quality evaluation system of operation room nursing management was composed of 3 level 1 items of grade one，8 secondary items and 54 level 3 items.Conclusions:The quality evaluation system of operation room nursing management put forward clear requirements and quality standards for operation room nursing management. It had good operability and could be used to evaluate the quality of nursing management in operation room.

Keywordsoperation room；nursing management quality；evaluation index；weight；Delphi；structure；process；result

手术室作为医院临床科室的重要组成部分，不仅是外科手术的重要实施场所，更是临床医生抢救急危重症病人的关键基地，手术室护理工作具有较强的专业性，技术难度大、护理风险程度高，手术室的护理管理质量直接影响着手术效果和手术病人的生命安全，提高手术室护理管理质量是为病人提供更加安全、高效的手术护理服务的重要举措，是减少护理缺陷、避免差错事故、降低护理风险的关键环节[1-2]。随着人们对医疗服务水平要求的不断提高，提高护理质量、把控风险事件成为手术室护理管理工作的中心工作任务[3]。美国著名学者Avedis Donabedian主张用结构-过程-结果的三维质量评价模式对医疗护理服务的质量进行评价。结构指的是护理环境属性，即构成护理服务项目的组织架构、人力、物力资源配置等。过程指的是将结构属性运用到实践的方法，即医疗护理和其他补充活动。结果强调的是过程所带来的结局表现，是评价该项目的实施成功与否的关键标准。通过结构-过程-结果的三维质量评价模式达到对护理质量工作的持续改进[4-5]。本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量评价模式为理论基础，采用德尔菲专家咨询法进行专家函询，确定评价标准各层级条目的权重值，最终形成科学、规范的手术室护理管理质量评价标准体系，为提升手术室护理管理质量提供实践依据。

1 方法

1.1 成立研究小组本研究小组共有8名成员，年龄25岁～47岁；其中主任护师2人，副主任护师3人，主管护师2人，护师1人；护理部主任1人，护理部副主任2人，手术室护士长3人，其他2人；硕士研究生3人，本科4人，专科1人。小组成员通过文献分析法、质性访谈法，围绕结构-过程-结果的三维质量评价模式，结合手术室护理管理工作的标准和要求，编制手术室护理管理质量评价标准体系函询表。

1.2 德尔菲专家咨询法

1.2.1 函询专家的选择本研究按照自愿原则，选择四川省省内以及成都市三级甲等综合医院的护理部主任、副主任、手术室护士长、手术室主任护师、手术室专科护士为函询专家。专家入选标准：①从事医院护理管理、手术室护理管理、手术室临床护理工作至少10年，具备手术室护理管理相关理论知识、丰富的手术室管理经验和临床工作经验；②副高级及以上职称(研究生可放宽为中级职称)；③专科及以上学历；④对本研究具有较高的积极性。最终共邀请四川省护理专家16人，专家年龄(42.45±6.24)岁；工作年限(21.32±3.21)年；其中主任护师9人，副主任护师7人；硕士研究生3人，本科13人；硕士生导师5人。

1.2.2 函询表的制定函询表的制定以结构-过程-结果的三维质量评价模式为理论依据，以手术室护理质量管理工作特质、关键环节、质量把控为研究重点。函询表分为调查说明信、专家基本信息、调查问卷3部分。调查问卷内容为手术室护理管理质量评价体系框架，包括一级条目3项、二级条目10项、三级条目62项。问卷采用Likert 5级评分法，请专家按照“非常重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”的程度对问卷条目的重要性进行评分，对一级条目按照所占百分比进行权重赋值，二级和三级条目权重赋值采用Likert 5级评分法。

1.2.3 实施函询本研究共进行2轮问卷函询，函询方式采用电子邮件的形式。每轮函询时间为2周。对每轮函询条目重要性赋值均数≥3.5、变异系数≤0.15的条目予以保留，其余条目进行删除或修改。函询结束后，根据专家意见对各级条目进行删除、合并、修改，同时对各级条目重要性赋值及权重赋值进行数据的统计学整理与分析。

1.2.4 资料整理与分析数据采用SPSS 21.0统计软件进行整理与分析，采用均数、标准差、变异系数、构成比、专家积极系数、专家权威程度、权重对数据进行分析和描述。其中，专家积极系数用问卷有效回收率表示，专家意见协调程度用变异系数表示，专家意见权威程度用重要性赋值均数表示，权重采用均数法计算。

2 结果

2.1 专家意见权威程度和积极系数专家意见权威程度是用权威系数(Cr)表示，是专家熟悉系数(Cs)和判断系数(Ca)的均值，Cr=(Cs+Ca)/2，在本研究中，第1轮函询中，专家权威系数为0.845，第2轮函询中，专家权威系数为0.862。以Cr≥0.70为可接受信度，表明专家权威程度高。专家意见积极系数是专家参与本次研究意愿强度的反映，在本研究中，第1轮函询问卷有效回收率为93.8%，提出建议的专家占87.5%，第2轮函询问卷回收率为100.0%，提出建议的专家占75.0%，说明专家积极系数较高，专家积极性较好。两轮专家函询权威系数见表1。

表1 专家意见权威系数表

2.2 专家意见协调程度专家意见协调程度用变异系数表示，变异系数越小，表示专家意见分歧程度越小，专家意见越统一。本研究中两轮函询结果中，二级和三级条目的变异系数为0.012 6～0.145 3，变异系数≤0.15可以认为函询条目可信，专家协调程度较好，故可以认为本研究专家意见协调程度较高。

2.3 专家函询的主要修改建议在第1轮专家函询问卷回收后，根据专家意见和建议，考虑到评价标准的层次逻辑性，删除二级条目“规范流程”和其下的三级条目；由于“围术期护理管理”在“业务管理”“质量管理”中均有体现，为使评价标准体系更加清晰，删除该二级条目，并将其下的三级条目与其他二级条目下的三级条目相融合；将“制度职责”条目下的“药品管理”“静脉药物”调整至“业务管理”条目下，并在“业务管理”条目下增加“手术室各项护理工作流程”“各科手术护理常规”“手术室护理质量管理制度流程”“制定围术期护理制度流程”，新增“行政管理”二级条目，并将“制度职责”条目下的“绩效考核”调整至该条目下，删除“不良事件上报”三级条目等。

在第2轮专家函询问卷回收后，将三级条目“无发生手术错误”修正为“手术错误零发生”；“手术用物遗留未发生”修正为“手术用物遗留零发生”；增加三级条目“手术室护士对护理工作满意度”等。最终，经过两轮函询后，最终形成包括3项一级条目、8项二级条目和54项三级条目的手术室护理管理质量评价体系。见表2。

表2 手术室护理管理质量评价指标及其权重

3 讨论

3.1 函询过程的科学性和函询结果的可靠性分析本研究在广泛查阅国内外文献构建初步函询表框架的基础上，严格按照德尔菲专家函询的过程进行两轮专家函询，在本研究中，第1轮函询问卷有效回收率为93.8%，提出建议的专家占87.5%，第2轮函询问卷回收率为100.0%，提出建议的专家占75.0%，专家系数较高，专家积极性较好。两轮专家函询权威系数分别为0.845，0.862，专家意见权威程度较好。变异系数为0.012 6～0.145 3，说明专家意见协调程度较高，意见一致。此外，课题组和函询专家小组都具有丰富的手术室护理管理工作经验，函询表的构建紧紧围绕手术室护理管理质量相关内容，内容上围绕手术室护理工作的重点、难点、质量控制管理方法构建手术室护理管理质量评价体系的框架。

3.2 手术室护理管理质量评价体系的有效性分析本研究最终构建的护理质量管理评价标准体系共包含一级条目3项、二级条目8项、三级条目54项，在结合结构-过程-结果三维质量评价模式的理论基础上，构建了结构质量(权重25.7%、二级条目2个、三级条目7个)、过程质量(权重62.4%、二级条目4个、三级条目35个)和结果质量(11.9%、二级条目2个、三级条目12个)3个维度。其中，一级条目涵盖管理框架、制度职责、人员培训、业务管理、质量管理、行政管理、风险安全监测、满意度调查，涵盖护理管理质量全过程，能有效地促进手术室管理质量工作的科学性、规范性落实。3个一级条目中，过程质量评价权重比重最高，占62.4%，这可能是因为过程质量是手术室护理管理质量的重要控制过程，规范的过程质量评价能减少护理风险事件的发生，提高护理质量。结构和结果质量较过程质量权重低，也突出过程质量在护理管理质量评价过程中的重要性。结构为手术室护理管理质量提供管理框架和制度职责保障，而结果质量则为过程质量运用、实施、实践的反馈，为过程管理质量的评价提供依据。

在本研究三级条目中，重要性赋值均数前5位依次为：制定手术室突发事件应急处理预案；物品管理规范，并有专人检查记录；对《手术安全核查》执行正确率有统计分析与改进；对手术过程中异物遗留发生率有统计分析与改进；手术室医院感染监测各项指标符合国家规定。由此可见，突发事件处理、物品管理、安全核查、物品清点、手术室医院感染监控为手术室护理管理质量过程中的重要环节，这也与近年来国家卫生部门出台的关于提高护理质量、确保病人安全的优质护理服务内容相契合。

3.3 手术室护理管理质量评价体系的构建有助于手术室护理质量的持续改进基于结构-过程-结果三维质量评价模式构建的手术室护理管理质量评价标准，不仅能科学、客观、规范地评价手术室护理管理全过程，同时对手术室护理工作的持续改进提供专业性的循证依据。在结果中，包含护理风险安全监测和满意度指标的评价，从手术室横向管理和满意度纵向调查两方面评判结果质量的科学性、合理性，其中风险安全监测管理中，权重最高的指标为手术室医院感染监测指标符合国家规定，这可能与手术室医院感染管理是确保手术安全的重要环节，提高手术室医院感染监测的质量是在新形势、新要求下，面临医院感染管理新挑战的重要举措[6]。此外，手术安全核查、手术错误零发生、手术用物遗留零发生权重也较高，突出手术室病人安全管理的重要性。在满意度调查中，手术病人对护理工作满意度重要性赋值和权重均较高，这可能与近年来随着人们对医疗卫生服务的需求增加，病人满意度逐渐成为评价护理工作质量的重要指标有关。

[1] 郑艳.高效安全管理手术室促进护理质量提升[J].中国护理管理，2015，15(12):1429-1430.

[2] 张军花，张春华，钟奕，等.手术室护理质量控制指标模块化设计与应用[J].护理研究，2016，30(10A):3526-3527.

[3] 常后婵，戴红霞，钟爱玲，等.手术室护理质量综合评价指标在手术室持续质量改进中的应用研究[J].中国护理管理，2013，13(5):14-16.

[4] Lindgren M,Andersson IS.The Karen instruments for measuring quality of nursing care:construct validity and internal consistency[J].Int J Qual Health Care,2011,23(3):292-301.

[5] 郭熙泱，周卫.采用三维质量结构评价ICU护理质量的研究[J].中国护理管理，2011，11(8)：61-62.

[6] 敬洁，黄萌萌.手术室医院感染管理质量评价指标体系的构建[J].护理研究，2016，30(10A):3503-3507.

Constructionofoperationroomnursingmanagementqualityevaluationsystembasedonstructureprocessresultthree-dimensionalqualityevaluationmodel

JingJie,GuFengjiao,JiangWenchun

(Sichuan Academy of Medical Science，Sichuan Provincial People’s Hospital,Sichuan 610072 China)

R197.323

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.011

1009-6493(2017)29-3659-04

2017-03-20；

2017-08-30)

(本文编辑崔晓芳)

四川省卫生和计划生育委员会科研课题，编号：16PJ495。