应用德尔菲法构建胃肠手术后消化道瘘临床观察评价体系

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·科研论著·

应用德尔菲法构建胃肠手术后消化道瘘临床观察评价体系

周静，皮红英，潘立茹

[目的]构建胃肠手术后消化道瘘的临床观察评价体系。[方法]采用德尔菲法对北京市三级甲等医院从事专科临床医疗、临床护理等方面的20名专家进行两轮函询。[结果]两轮问卷有效回收率分别为86.96%,100.00%,专家权威系数为0.83，专家意见协调程度好。构建的胃肠手术后消化道瘘临床观察评价体系包括：腹腔引流液的观察，腹部症状及体征的观察，生命体征、寒战及精神状况的观察，病人一般情况，实验室和辅助检查5个条目25项内容。[结论]构建的胃肠手术后消化道瘘临床观察评价体系有助于医务人员观察胃肠手术后病人的消化道瘘发生情况，提高病人的安全性。

胃肠手术；消化道瘘；评价体系；德尔菲法；生命体征；腹部症状；腹腔引流液

AbstractObjective:To establish the clinical observation and evaluation system of digestive tract fistula after gastrointestinal surgery.Methods: Using the Delphi method,20 experts of specialized clinical medicine and clinical nursing were applied two rounds correspondence by letter of three level of first-class hospitals in Beijing.Results:The effective rates of two rounds of questionaires were 86.96% and 100.00%.Expert authority coefficient was 0.83.Coordination of expert opinions was good.The clinical observation and evaluation system of gastrointestinal fistula after gastrointestinal surgery included observation of vital signs，chills and mental condition，observation of abdominal symptoms and signs，observation of abdominal drainage fluid，general condition of patients，laboratory and auxiliary examination 5 entries 25 items.Conclusions:The clinical observation and evaluation system of gastrointestinal tract fistula after gastrointestinal surgery could help the medical staff to observe the complications of gastrointestinal surgery and improve the safety of the patients.

Keywordsgastrointestinal surgery；digestive tract fistula；evaluation system；Delphi method；vital signs；abdominal symptoms；abdominal drainage fluid

消化道瘘是腹部外科常见且较严重的术后并发症，发现及处理的时机把握和恰当与否可直接影响到消化道瘘病人病程的转归与结局[1]。护士是临床病情观察的第一人，掌握消化道瘘的观察评价条目及内容，及时发现消化道瘘对病人的治疗和预后至关重要。目前关于消化道瘘的研究多集中在诊断及治疗方面[2-5]，缺乏对消化道瘘的临床评价指标系统、全面的分析。本研究采用德尔菲法构建胃肠手术后消化道瘘的临床观察评价体系，旨在指导临床护士观察与判断胃肠手术后消化道瘘的发生。

1 方法

1.1 评价条目及内容的形成 本科研小组由7名医务人员组成，其中医学硕士研究生2名，护理学硕士研究生1名，护理本科生4名，高级职称3名。经过文献检索和病例回顾性分析初步确定观察评价条目。首先通过大量文献检索纳入18篇国内外文献，对所获得的文献进行分类整理，提取有用资料。国内外文献关于临床上消化道瘘的观察指标多集中在腹部体征、体温、血常规、引流管引流情况、相关影像学检查等项目，整理出与消化道瘘观察相关内容22项。其次回顾性分析某三级甲等医院59例消化道瘘病人临床资料，收集病人临床表现、危险因素、实验室检查等数据，共整理出与消化道瘘观察相关内容14项。在此基础上经科研小组讨论，制定含有4项条目、33项内容的基础评价体系，确立咨询问卷。

1.2 专家咨询 采用德尔菲法[6-9]选择北京市三级甲等医院从事专科临床医疗、临床护理、护理管理、护理研究等方面的20名专家作为咨询对象，专家数量满足研究要求。专家入选标准：从事胃肠道肿瘤手术治疗或护理的工作年限≥10年，遵循自愿参与的原则，并对咨询内容比较熟悉。本研究进行两轮专家咨询，问卷内容包括研究说明、拟定的消化道瘘的评价条目及内容和专家情况调查表，专家认为评价条目的重要程度按很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要依次给予5分、4分、3分、2分、1分(Likert评分方法)。用问卷回收率表示专家积极性，用指标的满分比和重要性赋值均数表示专家意见集中程度，用变异系数和专家协调系数表示专家意见的协调程度[10-11]。

1.3 指标筛选标准 专家咨询保留重要性赋值均数≥3.50、标准差<1、变异系数≤0.25的项目，同时结合专家意见，经科研小组讨论后进行指标筛选，形成最终临床观察评价体系。

1.4 统计学方法 全部数据收集整理后录入Epidata 3.1软件完成，由两名成员对录入数据进行复核，使用SPSS 19.0软件进行统计分析。用频数、构成比、均数、标准差及变异系数对分析指标进行描述。

2 结果

2.1 专家基本情况 参与两轮咨询的20名专家选自北京市5所三级甲等医院。专家年龄以41岁～50岁为主(占40%)，专家均具有本科及以上学历，其中副高级技术职称的专家占45%，10名(占50%)专家从事临床护理，4名(占20%)专家从事护理管理及科研，6名(占30%)专家为医疗专家。

2.2 专家积极性 本研究的两轮问卷有效回收率分别为86.96%，100.00%，两轮专家咨询的专家积极系数均大于70%，说明专家对本研究的关心程度高，本项研究结果的可信度高，专家积极性高。

2.3 专家权威性 专家的权威程度(Cr)取决于专家的判断系数(Ca)及对指标的熟悉程度，判断依据有理论知识、实践经验、参考国内外文献和主观感受4类，影响程度的具体结果见表1。每位专家对问卷的熟悉程度系数(Cs)分为5个等级，很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，按照1.0，0.8，0.6，0.4，0.0进行赋值。Cr的计算公式：Cr=(Ca+Cs)/2，一般认为Cr≥0.7为可接受信度[12]。本次咨询专家权威系数为0.83，说明专家权威性较高，咨询结果可靠。

表1 指标判断依据及影响程度

2.4 专家意见的协调程度 专家意见的协调程度用变异系数和协调系数(Kendall’s W)表示，协调系数为0～1，一般波动在0.5以内。本研究专家意见协调系数在0.5以内波动，χ2检验显示有统计学意义(P<0.05)，认为专家咨询协调程度好。专家意见协调系数见表2。

表2 两轮专家意见协调系数

2.5 胃肠手术后消化道瘘的观察评价条目及内容纳入情况 保留咨询专家对评价条目及内容重要性赋值均数≥3.50、标准差<1、变异系数≤0.25的项目，说明专家认为以上项目都很重要，其各个项目赋值变异程度小，专家意见集中，结果一致性好，不再进行第3轮函询。最终确定消化道瘘的临床观察评价体系包括5个条目(一级指标)和25项内容(二级指标)，详见表3～表5。

表3 消化道瘘的评价条目咨询结果(一级指标)

表4 消化道瘘的评价内容咨询结果(二级指标)

表5 最终确立的胃肠手术后消化道瘘的临床观察评价体系

3 讨论

胃肠手术消化道瘘病人不仅会出现腹腔引流液异常，还可能出现不同程度的生命体征和腹部症状变化。因此，建立全面、系统的评价工具非常必要。本研究建立的胃肠手术后消化道瘘临床观察评价体系包含了病人一般情况、生命体征、腹部症状、腹腔引流液、实验室及辅助检查，内容全面，条理清晰，对指导临床医护人员早期判断是否有消化道瘘的发生具有重要意义。

3.1 胃肠手术后消化道瘘的观察评价条目及内容具有一定的科学性和实用性 本研究在运用德尔菲法咨询前查阅大量文献资料，对59例消化道瘘进行回顾性分析，总结分析其临床表现、危险因素、实验室检查，对消化道瘘的临床观察指标认真地进行初筛，得出的临床观察指标全面、可靠。

专家咨询法要求专家人数为20人～50人，本研究确定专家20人，专家数量满足研究要求。本研究选择咨询的专家均来自三级甲等医院从事胃肠肿瘤治疗领域的医护人员，且大部分具有副高级及以上专业技术资格。8名护理专家获得副主任护师及以上职称,专科护士2人，按照国内目前医院护理人员分级管理标准，相当于临床专家。应用德尔菲法进行护理研究的其他报道中也将专科护士作为咨询专家[13]。医师专家中6人具有副主任医师及以上职称，所邀请的专家整体具有较高的权威性，对本研究主题的把握性较大，预测结果可取。文献报道：有效回收率60%为好，70%为非常好[10]。本研究两轮问卷有效回收率分别为86.96%，100.00%，表明专家积极性高。专家咨询结果筛选项目的重要性赋值均数≥3.50、标准差<1，变异系数≤0.25，说明专家认为以上项目都很重要，其各个项目赋值变异程度小，专家意见一致，具有较高的科学性。

3.2 确定胃肠手术后消化道瘘临床观察评价体系 消化道瘘是腹部外科常见且较严重的术后并发症，特别是肠瘘一直是在外科实践中遇到的最复杂和富有挑战性的并发症之一。其管理需要昂贵的住院费用和多学科的救治，因为肠瘘会出现败血症、出血、营养不良和电解质紊乱等临床表现，导致高死亡率[11，14]。消化道瘘发现和处理的时机把握和恰当与否直接影响到病人病程的转归与结局。护士掌握消化道瘘的观察评价条目及内容，及时发现消化道瘘对病人的预后至关重要。因为术后并发症消化道瘘的处理方式不同，如术后肠瘘要及时进行腹腔双套管冲洗或急诊手术治疗，胰瘘要使用生长抑素来抑制胰液分泌，术后吻合口瘘要及时进行吻合口修补治疗等，并发症的及时发现和处理能大大提高病人的治愈率。

各种消化道瘘病人均会出现腹腔引流液、生命体征和腹部症状等异常变化，因此，建立一套胃肠手术后消化道瘘的临床观察评价体系，掌握胃肠手术后消化道瘘的客观评价指标，对指导临床医务人员进行病情观察意义重大。

3.3 腹腔引流液的观察是胃肠手术后消化道瘘的首要观察评价指标 通过59例消化道瘘病例回顾性分析显示：大多数病人腹腔引流液有异常变化。在评价条目及内容中重要性赋值排在首位的是“腹腔引流液的观察”、腹腔引流液外观(颜色、凝固性、透明度)也可以看出胃肠手术后观察腹腔引流液的重要性。但值得注意的是：腹腔引流液的观察尽管非常重要，腹腔引流液外观(颜色、凝固性、透明度)异常可说明出现消化道瘘的可能性大，腹腔引流液外观正常也不排除有出现消化道瘘的可能。

近年来，腹腔引流管的放置价值也备受争议，尽管有随机对照试验关于置管与否的研究，但临床实践中胃肠手术后放置腹腔引流管已成为常规，外科医生继续使用这些引流管来减少引流液的聚集和无效腔、减少术后并发症，放置腹腔引流管的目的是引出腹腔内所聚液体，如腹水、乳糜液、血性分泌物、胰液或肠道分泌液等，或通过引流液识别腹腔脓肿或吻合口瘘等。腹腔引流液可作为术后出血、发生胰瘘或吻合口瘘等并发症的早期诊断工具[15-17]。本研究结果也肯定了胃肠术后观察腹腔引流液的重要性。

3.4 重要性赋值及权重反映了胃肠手术后消化道瘘的临床观察评价条目及内容的重要性 为使咨询结果更符合实际、更科学，本研究应用重要性赋值(均数±标准差)和权重评价每项评价条目及内容。每项评价指标在胃肠手术后消化道瘘观察中的地位和重要程度各不相同，本研究通过权重排序明确消化道瘘观察评价条目及内容的重要性，使它们具有一定的可比性，为消化道瘘观察评价内容的确定奠定了坚实基础，重要性赋值结果是胃肠手术后消化道瘘临床观察的评价体系确立的基础。

4 小结

2010年国家卫生和计划生育委员会正式启动的国家临床重点专科护理建设项目，旨在建设与发展具有特色的专科护理，形成良好的专科优势，提升护理质量，是临床护理专科发展趋势，也是护理队伍发展的重要方向。本研究从掌握专病护理要点出发，构建了胃肠手术后消化道瘘临床观察评价体系，有利于提高专科护士的专项技能，提升护理质量，确保病人安全。

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EstablishmentofclinicalobservationandevaluationsystemofdigestivetractfistulaaftergastrointestinalsurgerybyDelphimethod

ZhouJing,PiHongying，PanLiru

(Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.009

1009-6493(2017)29-3649-05

2016-09-12；

2017-08-30)

(本文编辑 崔晓芳)

中国人民解放总医院科技创新苗圃基金重点项目，编号：13KMZ04。

周静，副主任护师，硕士研究生在读，单位：100853，中国人民解放军总医院；皮红英(通讯作者)、潘立茹单位：100853，中国人民解放军总医院。

信息周静，皮红英，潘立茹.应用德尔菲法构建胃肠手术后消化道瘘临床观察评价体系[J].护理研究，2017，31(29)：3649-3653.