肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血因果关系分析1例

孙婧，沈寒坚，范利华

（1.华东政法大学刑事司法学院，上海200042；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

诉讼与案例Litigation and Case Report

肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血因果关系分析1例

孙婧1，2，沈寒坚2，范利华2

（1.华东政法大学刑事司法学院，上海200042；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

法医临床学；肾疾病；外伤

1 案例

1.1 简要案情

王某，女性，38岁，2015年3月4日某院急诊病史摘录主诉：左腰部外伤5 h。查体：神志清，精神较差。腹平软，左侧腰部压痛，无反跳痛。左肾区叩痛（+），左枕部可及直径约4 cm大小包块。诊断：多处外伤。2015年3月6日某院住院病历摘录主诉：左腰部外伤2天。患者2天前被人打伤，伤及左侧腰部及头部，自感左腰部、头部明显，无头晕、心慌，无尿频、尿急、尿痛，无腰部活动受限，未发现肉眼血尿。送至急症科，诊断为“左肾挫裂伤合并肾周血肿”，收住入院。查体：左侧头顶部包块突出，直径约4 cm，触痛明显；腹部平软，左侧腹压痛，无反跳痛。左肾区叩击痛明显，右肾区无异常隆起及叩击痛。辅助检查：B超提示左肾周不均质低回声区，左肾挫裂伤可能性大，3月4日CT影像学表现为左肾周间隙密度增高，局部可见一类圆形混杂密度占位影，直径约5.5 cm，以脂肪密度及高密度为主，左肾受压变形。右肾实质未见明显异常。提示左肾周血肿（直径约5.5cm），3月8日复查CT影像学表现为左肾周间隙密度增高，左肾周筋膜明显增厚，局部可见一类圆形混杂密度影，直径约6.0 cm，以脂肪密度及高密度为主，增强扫描未见明显强化，左肾及胰尾部受压。右肾实质内见小圆形略低密度影，边界欠清，增强扫描未见明显异常强化，左肾周及左侧胸腔内见少量液体密度影。提示左肾血管平滑肌脂肪瘤并破裂出血；右肾小囊肿；腹腔及左侧胸腔内少量积液。

CT扫描可见左肾周可见一类圆形混杂密度占位影，以脂肪密度为主，左肾受压变形（图1）。

图1 左肾血管平滑肌脂肪瘤

入院后于在全麻下行左肾切除术，术中见左肾与肾周脂肪、腹膜及脾结肠韧带、胰腺等粘连，胰尾部因与肾周筋膜粘连紧密，分离过程中裂伤长约2cm，将肾脏适度游离后发现肿瘤位于左肾腹侧面，直径约6 cm，肿瘤内缘已达肾门处，根据术中探查情况，考虑无法行保留左肾的肾部分切除术，因术前已向患者家属交待病情并取得理解，经同意后，决定行左肾切除术。术中诊断：左肾错构瘤破裂、出血；左肾挫裂伤。3月17日术后病理科诊断报告：（左肾）血管平滑肌脂肪瘤伴广泛出血，切面积约6.5cm×5.0cm，肿瘤侵噬肾被膜，大部分位于脂肪囊内，局部于肾实质内浸润性生长，尚未累及肾髓质。

2 讨论

2.1 关于诊断

肾血管平滑肌脂肪瘤（Renal Angiomyoipoma，RAML），又称肾错构瘤，是肾脏最常见的良性肿瘤，发病原因尚不清楚，瘤体由成熟脂肪组织、平滑肌细胞以及畸形血管构成[1]。可分为Ⅰ型结节性硬化症和Ⅱ型不伴结节性硬化，前者多见于青少年，常伴有智力低下、癫痫及皮脂腺瘤等，瘤体小且多为双侧，而后者则多见于中年女性，常伴有尿路及腹部症状，瘤体大且多为单侧[2]。目前主要依靠影像学技术如B型超声和CT扫描对于肾血管平滑肌脂肪瘤进行确诊。典型的B超表现肿物边缘清晰、不均为强回声，若瘤内出血则表现为混合性回声。CT平扫可见肾错构瘤含脂肪组织，如有出血则为不规则高密度占位影。肾血管平滑肌脂肪瘤缺少特异的临床表现，以腰腹部疼痛不适、腰腹部包块及血尿为主。肾血管平滑肌脂肪瘤患者中出现腰腹部疼痛或不适的比例高，发生血尿者较少。

在本例中，王某有明确的左腰部外伤史，伤后查体左肾区叩击痛明显，腹部B超提示“左肾周不均质低回声区”，临床诊断为“左肾挫裂伤合并肾周血肿”，腹部CT检查提示左肾周可见一类圆形混杂密度占位影，以脂肪密度为主，左肾受压变形，手术所见发现肿瘤位于左肾腹侧面，直径约6 cm，肿瘤内缘已达肾门处，结合病理检验结果，王某左肾血管平滑肌脂肪瘤并破裂出血的诊断成立。

2.2 外伤与左肾切除的因果关系

损伤与后果的因果关系分析，需要从损伤到疾病的发生、演变过程，其时间间隔的规律性和病理变化的连续性，探索其内因与外因各部分的原因力大小。本例王某左腰部外伤史明确，伤后病历记录“左腰痛”，当天诊断“左肾挫伤合并肾周血肿”，伤前存在自身的疾病——左肾血管平滑肌脂肪瘤，损伤和疾病均客观存在。根据临床表现以及影像资料，左肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血发生在本次外伤后，在时间上与本次外伤关系密切，且外力作用部位吻合。手术证实破裂部位在瘤体，目前无证据其肿瘤为自发性破裂。因此，外伤与肿瘤破裂出血之间存在因果关系。肾血管平滑肌脂肪瘤多为动脉瘤样改变的畸形血管，血供丰富，研究认为[3]，肾血管平滑肌脂肪瘤的直径＞4cm，由于瘤体内血管丰富且血管壁无弹性组织，稍受外力作用即可导致腹内压急剧升高，使得肿瘤破裂出血。综上，判定外伤与王某其自身原有疾病共同作用致左肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血。

大多数研究认为[4-5]，对于肾血管平滑肌脂肪瘤直径＜4 cm的可采取保守观察治疗，而对于肿瘤直径＞4 cm的，患者需要进行外科手术干预，手术方式当首选保留肾单位手术。其中位置浅的可选择腹腔镜保留肾单位的肾肿瘤切除术或选择性动脉栓塞术。对于肿瘤大于＞4cm，并与周围组织黏连严重；肿瘤位于肾门与肾蒂难以分离；自发出血或有破裂出血难止危及生命；有恶变倾向等情况下的；多采取全肾切除术[4-5]。本例在肿瘤体积大（6cm），且边缘已达肾门，并与周围组织黏连严重，因外力作用后破裂出血，使其丧失了行保留肾单位手术的可能性，最终选择肾切除术手术方式符合该病例当时的情况。据此分析认为，王某左肾血管平滑肌脂肪瘤破裂系外力作用于原有自身疾病基础上，外力与自身疾病共同作用致肿瘤破裂出血，最终行左肾切除。外力与自身疾病为同等作用，不宜依据肾切除后果，直接援引人体损伤程度标准重伤相关条文进行损伤程度鉴定。根据《人体损伤程度鉴定标准》总则第4.3.2条之规定，应降低一个等级评定损伤程度，即本例以评定轻伤为宜。

[1] Suzuki K，Nakanishi A，Kurosaki Y，et al.Adrenalschwannoma:CT and MRI fingings[J].Radiat Med，2007，25（6）:299-302.

[2] 吴阶平，泌尿外科学[M].山东：山东科学技术出版社，2005：85-86.

[3] 张林，郭霞庆，朱彦松.肾血管平滑肌脂肪瘤自发性破裂出血六例诊治体会[J].东南大学学报（医学版），2014，（1）:74-76.

[4] 陈放，祖雄兵，刘怀政，等.腹膜后腹腔镜肾错构瘤剜除术治疗肾错构瘤破裂出血[J].腹腔镜外科杂志，2010，（2）:101-103.

[5] 莫承强，毛晓鹏，丘少鹏，等.平滑肌脂肪瘤治疗方式的选择及疗效（附97例报告）[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012，（4）:204-207.

（本文编辑：王亚辉）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.05.018

1671-2072-（2017）05-0098-02

2016-10-21

上海市法医学重点实验室资助项目（17DZ2273200）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（16DZ2290900）

孙婧（1987—），硕士研究生，主要从事法医临床学研究。E-mail：ahshanchengjing@163.com。

范利华（1958—），主任法医师，主要从事法医临床学研究。E-mail：flhua191@sohu.com。