急性心肌梗死PCI术后心脏破裂医疗纠纷1例

林敏，王宝泉

（南京金陵司法鉴定所，江苏南京210019）

急性心肌梗死PCI术后心脏破裂医疗纠纷1例

林敏，王宝泉

（南京金陵司法鉴定所，江苏南京210019）

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；心脏破裂；医疗纠纷

1 案例

1.1 简要案情

2014年7月23日15:40马某，男，57岁，因“剑突下不适1小时余”被送至某中心医院就诊，给予心电图检查（15时38分）示V2-V4导联T波高尖，心肌酶谱检查（16时10分、17时07分）无异常，给予“硝酸甘油针、磷酸肌酸针、血塞通针”后症状缓解，收入心内科治疗，当日23:15因心肌酶谱检查严重增高[肌钙蛋白I（cTnI）4.721 ng/ml，谷草转氨酶73 U/L，乳酸脱氢酶266 U/L，肌酸激酶999 U/L，肌酸激酶同工酶137 U/L]确诊为急性心肌梗死，次日晨（05时54分）复查心电图见V1-V5导联ST段抬高0.1～0.2 mv，明确为ST段抬高型心肌梗死。院方考虑马某入院后胸痛症状已完全缓解，未行溶栓治疗及急诊PCI术，选择药物对症治疗。入院后第8天（7月30日）行冠状动脉造影检查示前降支闭塞病变，行PCI术，置入海力欧铁支架一枚，11:20返回病房，12:45马某出现心内不适，大汗，血压较前下降，心率减慢，立即给予升压补液治疗，效果不佳，血压偏低，行床旁心包彩超是心包积液，16:00再入介入室急行冠脉造影术，造影示前降支支架通畅，未见冠脉穿孔，考虑心包积液原因为心脏破裂，选择剑突下未穿刺点，植入6F猪尾导管穿刺抽出300 mL不凝固血，期间患者血压为0，心电监护示：室颤，立即给予电除颤，心脏按压，静脉反复应用肾上腺素、多巴胺，心率血压未恢复，随后出现呼吸停止，立即给予气管插管，呼吸机辅助通气，患者自主呼吸心跳始终未恢复，于18:00宣布临床死亡，死亡原因：心脏破裂。患方认为被告医院在马某的疾病诊疗过程中存在过错，导致了马某死亡的后果，诉至法院，要求赔偿。

1.2 鉴定意见

某中心医院在对被马某的诊疗行为中存在病情观察不仔细、处理不积极、病情严重程度预估不足的未尽谨慎注意义务过失，该过失与马某的死亡后果之间存在一定因果关系（过错属次要因素）。

2 讨论

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞引起，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，病死率高达30%。符合以下三条标准中的两条即可诊断：（1）典型症状，如胸部不适；（2）酶学升高；（3）典型心电图改变。病理上，大块的梗死累及心室壁的全层或大部分者常见，称为透壁性心肌梗死，是临床上常见的典型急性心肌梗死，心电图上常相继出现ST段抬高、T波倒置和病理性Q波，称为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和Q波性心肌梗死。

急性ST段抬高型心肌梗死治疗原则应早期、有效、持续的开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌灌注。《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1]指出对发病12 h内到有PCI条件的医院就诊的患者均应直接进行PCI治疗。发病12h后，无症状、血液动力学和心电稳定的急性ST段抬高型心肌梗死患者，不应该接受直接PCI及溶栓治疗。

本例马某2014年7月23日到某市中心医院就诊时（15:38）急诊心电图:示V2-V4导联T波高尖（图1～2）[不典型]，之后该院分别于16:10、17:07对马某各检查了一次心肌酶谱未见异常，直到23:15第三次复查检验结果严重增高，这期间的间隔达6h左右。据《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[2]指出急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊AMI的患者，应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断，对其危险度作出评估，并确定即刻处理方针。对疑诊AMI的患者应争取在10 min内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7～V9、V3R～V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30 min内开始溶栓治疗或90 min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。对于STEMI患者的救治，须遵循“时间就是心肌，时间就是生命”的原则，任何治疗都应争分夺秒尽早进行。因此认为某市中心医院对马某的就诊过程处理不够积极，病情严重程度预估不足，延误了疾病的早期诊断，作为有能力行急诊PCI的三甲医院应列为常规，如能早诊断早期行PCI或溶栓治疗，一般预后较好。

图1 2014年7月23日15∶38心电图提示V2-V4导联T波高尖

图2 V2-V4导联局部放大图

ST段抬高型心肌梗死常规入院后的处理首选是入院后90 min内进行PCI，有禁忌症的可以行其他如溶栓治疗。本例马某早期心电图不典型，确诊为ST段抬高型心肌梗死时已超过12 h，超出了最佳溶栓治疗时间窗以及急诊PCI的时机，且临床症状完全缓解，选择药物对症治疗未违反诊疗规范。择期PCI是指患者在发病已超过急诊介入治疗时间窗，未接受再灌注治疗，常规治疗后再行PCI。择期PCI治疗急性心肌梗死是一种安全有效的治疗措施，急性心肌梗死患者在失去急诊PCI时间后，在条件允许的情况下，在一定时间窗内行择期PCI治疗较单纯药物治疗是更好的治疗选择[3]。

心脏破裂是急性心肌梗死的严重并发症，是院内死亡的主要原因，心脏破裂多发生在左室透壁性心肌梗死，尤其是前壁、侧壁、心尖部，该部位接受左冠脉前降支终末分支供血，侧支循环少，左室游离壁破裂临床上多无抢救机会。本例马某心肌梗死的部位为冠状动脉的前降支（经后期造影检查确认），为心肌梗死的常见部位，如处理不及时会在1～2周因缺血坏死的组织纤维化，并形成室壁瘤、室间隔穿孔等并发症，根据医院后期的检查及抽到心包内不凝固血，考虑是室壁瘤破裂导致的心包填塞。目前急性心肌梗死急性期后择期PCI的时机存在争论，尚无定论，但某市中心医院在马某入院后第8天病情稳定的情况下作冠状造影和PCI术，虽未违反诊疗常规，但此时间段为病理软化期[4]，是坏死的心壁组织愈合阶段，梗死区的纤维化和瘢痕修复不完善，不给其增加任何负荷都有可能破裂，在此情况下再行PCI治疗易出现再灌注损伤，血管再通后的压力变化，也可诱发室壁瘤的破裂。故从病理性角度认为在此时间段行PCI术治疗欠妥。

综上，某市中心医院在对马某的诊疗行为中处理不积极、病情严重程度预估不足、未尽谨慎注意义务，延误了马某疾病的早期诊断，使其丧失了可能存在的救治机会，后期行PCI术时机选择欠妥当，不排除其诱发室壁瘤破裂的可能。鉴于马某系第一次发病，早期临床表现不典型，且此类患者心肌梗死后心脏破裂的机率大且属于难以避免的并发症，临床诊疗本身存在一定难度。因此，综合分析某市中心医院的诊疗过失行为与马某最终因心肌梗死并发心脏破裂而死亡的后果之间存在一定因果关系，过失为次要因素。

[1] 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）[J].中华危重症医学杂志（电子版），2012，（5）：169-180.

[2] 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，（29）：710-725.

[3] 刘相平.急性心肌梗死择期冠脉介入治疗时间对心肌再灌注的影响[J].中国医学创新，2011，（8）：6-7.

[4] 张彤.冠心病急性心肌梗死急性期后择期PCI时机的选择及对左室功能的影响[J].Chinese Joumal of Medicinal Guide，2007，（9）：302-304.

（本文编辑：张建华）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.05.019

1671-2072-（2017）05-0100-03

2017-02-06

林敏（1983—），女，法医师，主要从事医疗纠纷鉴定，法医临床鉴定。E-mail:123272612@qq.com。