超声引导下腹横平面联合髂腹股沟、髂腹下神经阻滞在高龄患者斜疝手术中的应用

王远彬，刘盼盼，叶润娣，雷湘宁，徐鹏

（广东省东莞市塘厦医院 麻醉科，广东 东莞 523721）

超声引导下腹横平面联合髂腹股沟、髂腹下神经阻滞在高龄患者斜疝手术中的应用

王远彬，刘盼盼，叶润娣，雷湘宁，徐鹏

（广东省东莞市塘厦医院 麻醉科，广东 东莞 523721）

目的通过超声引导下腹横平面（TAP）阻滞联合髂腹股沟、髂腹下神经（IIN）阻滞在高龄患者斜疝无张力补片修补术中的应用，评估这种麻醉方法的安全性及可行性。方法拟行单侧腹股沟斜疝手术的患者60例，随机分为A组（TAP+IIN）阻滞麻醉和B组IIN阻滞麻醉。观察记录两组麻醉前（T0）、手术切皮时（T1）、疝囊剥离时（T2）、缝补片时（T3）、术毕（T4）的MAP、HR的变化；术中舒芬太尼的用量及感觉阻滞区域平面；临床麻醉效果评级及不良反应；2、4、6、8、12和24 h的VAS评分以及BCS舒适度评分。结果A组与B组比较，T2及T3时点的HR、MAP差异有统计学意义（P＜0.05），A组低；但T0、T1及T4时点HR及MAP A组和B组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2、4、6和8 h各时点A组VAS评分均低；BCS舒适度评分高，差异有统计学意义（P＜0.05），但12和24 h的VAS及BCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组感觉阻滞平面高，麻醉效果好，术中的舒芬太尼用量低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者均未发生神经损伤、穿刺损伤及感染。结论TAP阻滞联合髂腹股沟、IIN阻滞用于高龄患者行腹股沟斜疝无张力补片修补术，临床麻醉效果好。术中血压循环稳定，操作简单安全且并发症少，舒适度高，是高龄患者行斜疝无张力补片修补术比较理想的麻醉方法。

腹横平面阻滞；髂腹股沟神经；髂腹下神经；神经阻滞；斜疝；高龄；超声

Abstract:ObjectiveTo evaluate safety and feasibility of ultrasound-guided abdominal transverse plane(TAP) block combined ilioinguinal and iliohypogastric nerves(IIN)block for oblique hernia patch repair without tension in elderly patients.MethodsA group of 60 patients with unilateral inguinal hernia surgery were randomly divided into group A(TAP+IIN block anesthesia)and group B(IIN block).The changes of MAP and HR before anesthesia(T0), at the time of surgical incision(T1),dissection of hernia sac(T2)and suture of repair patch(T3)and after operation (T4),the dosage of Sufentanil and the plane of sensation block,the rating of clinical anesthetic effectiveness and adverse reactions;the VAS scores and BCS comfort score 2,4,6,8,12 and 24 h after operation were observed in the two groups.ResultsCompared to the group B,HR and MAP at T2and T3were lower in the group A,the differences were statistically significant(P＜0.05).However,there was no significant difference in HR or MAP at T0, T1,or T4between the groups A and B(P＞0.05).Compared to the group B,the VAS scores were lower and the BCS comfort score was higher in the group A at 2,4,6 and 8 h after operation,the differences were statistically significant(P＜0.05);but there were no statistical differences in the VAS or BCS scores at 12 or 24 h after operationbetween the two groups(P＞0.05).The group A had a higher plane of sensation block,better anesthetic effect,and smaller dosage of Sufentanil compared to the group B and the differences were statistically significant(P＜0.05). There was no nerve damage,puncture injury or infection in either group.ConclusionsWhen ultrasound-guided abdomen transverse plane block combined ilioinguinal and iliohypogastric nerve block is used for patch repair of inguinal hernia without tension,the anesthetic effect is good,intraoperative blood pressure is stable,operation is easy and safe and complications are few,and the degree of comfort is high.Therefore it is an ideal method of anesthesia for patch repair of hernia without tension in elderly patients.

Keywords:transversus abdominis plane block;ilioinguinal nerve;iliohypogastric nerve;nerve block;oblique hernia;elderly;ultrasound

腹股沟斜疝修补术是老年患者常见的外科手术。但老年患者中枢神经、呼吸和循环等生理功能系统的储备功能下降且多伴有病变，耐受麻醉及手术的能力普遍较差，给麻醉带来更多风险和挑战。髂腹股沟神经和髂腹下神经阻滞麻醉对老年患者呼吸系统和循环系统影响较小且麻醉操作简单[1]。胡海涛等[2]报告了在老年患者中采用髂腹股沟髂腹下神经阻滞麻醉，对腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补术而言，该麻醉是一种比较理想的麻醉方式，但近年的斜疝手术方式为疝囊高位结扎+无张力补片修补术，随着手术方式的改变和手术范围的扩大，仅仅做髂腹股沟神经髂腹下神阻滞不一定能满足手术的要求。所以本研究通过超声引导下腹横平面（abdominal transverse plane，TAP）阻滞联合髂腹股沟、髂腹下神经（iliac inguinal nerves，iliac hypogastric nerves IIN）阻滞在高龄患者行腹股沟斜疝无张力补片修补术的临床麻醉效果，为高龄患者行腹股沟斜疝无张力补片修补术的临床麻醉方法的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择经东莞市塘厦医院伦理委员会批准于2014年4月-2015年5月行腹股沟斜疝无张力修补术患者60例，并与患者及家属签署知情同意书。年龄（74±5）岁，ASAⅠ、Ⅱ级。两组患者年龄、手术时间、体重、ASA分级和出血量的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），患者随机分为A组：行IIN+TAP阻滞麻醉；B组：行IIN阻滞麻醉。

1.2 方法

患者入室后常规监测生命征，开放静脉通道，鼻导管吸氧，给予咪唑安定1～2 mg。A组行IIN+TAP阻滞麻醉；B组行IIN阻滞麻醉。

1.2.1 行TAP阻滞 患者取仰卧位，进行皮肤消毒，选择高频线阵探头，将探头横向放置在（肋缘与髂嵴之间的腋前线上的）腹壁上，轻轻地向近端或远端滑动探头，辨认出3层肌肉（由外到内为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），找到腹横平面，采用短轴平面内技术从内向外进针，穿皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌，针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间的组织鞘内，回抽无血无气后，给予0.5%罗哌卡因20 ml，可以看到药物扩散。见图1。

图1 TAP阻滞

1.2.2 行IIN阻滞 患者取仰卧位，进行皮肤消毒，选择高频线阵探头，将探头放置在髂前上棘内侧、脐与髂前上棘之间的连线方向上，可以辨认出3个肌层（由外到内为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），目标神经显影为腹内斜肌与腹横肌之间的低回声椭圆形结构，采用短轴平面内技术从内向外进针，到达目标神经后，回抽无血无气后给予0.5%罗哌卡因10 ml，可见神经被局部麻醉药液包绕[3]。见图2。

图2 IIN阻滞

完成穿刺并注药15 min后行区域感觉阻滞评分（以22G针头测试）；0分，感觉尖锐；1分，感觉减退或模糊；2分，无感觉），评分达2分后手术开始，两组术中均静脉泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h）镇静，根据心率、血压酌情给予血管活性药（阿托品、麻黄碱）纠正，术中如出现患者呻吟、体动，静脉给予舒芬太尼2.5μg/次，如无改善者，则改为全身麻醉。术后患者VAS评分＞4分时一次给予肌注曲马多50 mg。

1.3 观察指标

记录手术持续时间；记录两组麻醉前（T0）、手术切皮时（T1）、疝囊剥离时（T2）、缝补片时（T3）、术毕（T4）各时点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化；记录术后2、4、6、8、12和24 h时VAS评分（1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛）、BCS舒适度评分（0分，持续疼痛；1分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分，深呼吸时无痛；4分，深呼吸和咳嗽时均无痛）；记录两组术中的舒芬太尼用量、术后24 h内PCIA中的舒芬太尼总用量；记录最高感觉阻滞平面、临床麻醉效果评级（Ⅰ级：麻醉范围完善；患者无痛，安静，肌松满意、为手术提供良好条件；Ⅱ级：麻醉范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情，辅助用药后，理想很好的完成手术；Ⅲ级：麻醉范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟，躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术）；记录神经损伤及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胸闷、眩晕、尿潴留等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，所有的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多时间点间的比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

各组行腹股沟斜疝无张力修补术患者年龄、手术时间、体重、ASA分级和出血量的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者一般情况比较 （n=30，±s）

表1 各组患者一般情况比较 （n=30，±s）

2.2 两组在5个时间点的HR、MAP比较

A组与B组在T0、T1及T4时间点的HR比较，差异无统计学意义（F=14.734，P=0.413），在T2、T3时间点的HR比较，差异有统计学意义（F=78.216，P=0.001）；A组与B组在T0、T1及T4时点MAP组间比较，差异无统计学意义（F=17.545，P=0.526），在T2、T3时间点的MAP比较，差异有统计学意义（F=91.696，P=0.001）。结果表明A组的5个观察时点的HR、MAP平稳，麻醉效果好。见表2、3。

表2 两组患者HR的比较 （n=30，次/min，±s）

表2 两组患者HR的比较 （n=30，次/min，±s）

组别T0T1T2T3T4 A组 71.500±3.204 67.850±3.476 73.050±3.471 68.600±3.775 65.800±4.284 B组 71.300±3.063 67.550±5.214 89.950±6.533 79.700±5.630 66.400±4.348

表3 两组患者MAP的比较 （n=30，mmHg，±s）

表3 两组患者MAP的比较 （n=30，mmHg，±s）

组别T0T1T2T3T4 A组 75.450±1.932 72.000±1.686 72.750±3.007 72.950±2.305 71.200±1.765 B组 75.050±2.188 71.950±3.980 88.950±6.533 83.000±3.699 71.750±4.930

2.3 两组术后各时间点VAS、BCS评分比较

A组与B组在术后2、4、6和8 h的VAS评分比较，差异有统计学意义（F=76.332，P=0.000）；但12及24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（F= 12.643，P=0.221）。A组与B组在术后2、4、6和8 h的BCS评分比较，差异有统计学意义（F=66.341，P=0.000）；但12及24 h的BCS评分比较，差异无统计学意义（F=15.543，P=0.421）。结果表明，A组在2、4、6及8 h的VAS评分低，BCS舒适度评分高，镇痛效果好；但12 h以后两组的VAS及BCS评分比较，差异无统计学意义。见表4、5。

表4 两组术后各时点VAS评分比较 （n=30，±s）

表4 两组术后各时点VAS评分比较 （n=30，±s）

组别24 h A组 1.215±0.325 1.870±0.255 2.350±0.257 2.303±0.436 3.121±0.323 2.328±0.325 B组 4.090±1.173 5.491±0.561 4.185±0.409 6.420±0.764 3.121±0.432 2.340±0.3252 h4 h6 h8 h12 h

表5 两组术后各时点BCS评分比较 （n=30，±s）

表5 两组术后各时点BCS评分比较 （n=30，±s）

组别24 h A组 4.090±0.686 4.532±0.769 5.121±0.436 4.411±0.437 3.121±0.812 3.125±0.127 B组 1.216±0.325 2.126±0.233 1.321±0.124 2.321±0.323 3.111±0.123 3.121±0.1222 h4 h6 h8 h12 h

2.4 术中舒芬太尼的用量、感觉阻滞区域平面及胃肠蠕动恢复时间、麻醉满意度的比较

术中舒芬太尼的用量及感觉阻滞区域平面及胃肠蠕动恢复时间、麻醉满意度比较：与B组比较，术中舒芬太尼的用量及感觉阻滞区域平面、麻醉满意度差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术中的舒芬太尼用量低，阻滞感觉平面高，差异有统计学意义（P＜0.05），而胃肠蠕动恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6、7。

表6 两组患者麻醉满意度比较 （n=30）

表7 两组术中舒芬太尼的用量、阻滞感觉区域平面及胃肠蠕动恢复时间、麻醉满意度比较 （n=30）

两组患者均无任何神经损伤、穿刺血肿及感染等不良反应的发生，所有的患者均治愈出院。

3 讨论

目前国内大部分腹股沟斜疝手术多采取椎管内麻醉进行，但易发生术后穿刺点及腰部疼痛、低血压、恶心呕吐及尿潴留等不良并发症，且高龄患者多伴有心脑血管、呼吸系统疾病、退行性的脊柱病变如强直、侧弯等情况，穿刺也相对困难，椎管内间隙变窄，椎间孔闭缩，局部麻醉药易向头侧扩散，易使阻滞平面增高，而出现广泛的交感神经阻滞，引起血流动力学紊乱，其心血管代偿功能差，甚至能够引起严重的心血管事件。国内报道，6 000例择期手术患者中心肌缺血发生率为7.43%[4]。对于如年老、有心血管疾患或低血容量的患者循环维持稳定非常重要，以选择外周神经阻滞麻醉方式更为适宜[5]。

本研究结果示：与B组T0和T1比较，T2及T3时点A组HR及MAP值低于B组。因为A组的感觉阻滞平面高，麻醉效果好，肌松效果好，术中5个时点的HR、MAP比较稳定；且术中的舒芬太尼用量低；A组术后2、4、6和8 h的VAS评分均降低，BCS舒适度评分升高，术后镇痛满意度高。结果提示TAP阻滞联合髂腹股沟、IIN阻滞在高龄患者行腹股沟斜疝无张力假体补片修补术能达到满意的麻醉效果，对患者在术中与术后的影响均较小,术后随访患者舒适度及满意度都高，随着手术方式的改变及范围的扩大，仅行IIN阻滞已不能满足手术要求。

本研究是基于对手术区域解剖结构的认识。前腹壁（皮肤、肌肉、壁腹膜）是由低位胸神经T7～T12和L1神经根的前支支配的。这些躯干神经的终末支，在腹内斜肌与腹横肌之间经过外侧腹壁，这个肌间平面叫做腹横平面。而行TAP阻滞，理论上可阻滞从T7到L1的单侧前腹壁皮肤、肌肉和壁腹膜，但临床上TAP的阻滞平面与麻醉药物的浓度、容量和起效时间密切相关，且TAP的阻滞区域还具有个体差异性。MC DONNELL等[6]在健康志愿者行TAP阻滞注射0.5% 利多卡因20 ml，发现其扩散范围为T7～T12，持续作用 4～6 h。罗哌卡因具有较高血浆蛋白结合率和较低脂溶性，镇痛作用为利多卡因2～3倍，在TAP阻滞中有明显优势，而本研究采用的是0.5%罗哌卡因，所测得的最高阻滞平面T7与报道相符，但扩散范围没有到T7～L1，这可能跟TAP的阻滞平面有个体差异性，还与麻醉药物的浓度、容量和起效时间相关，而髂腹下神经来自T12～L1前支，髂腹股沟神经来自L1神经的前支，在此支配腹股沟区域及大腿内上侧皮肤[7]，所以本研究采取TAP阻滞联合IIN阻滞，减少阻滞平面差异，以保证其阻滞范围达到T7～L1，以能满足无张力补片斜疝修补术的手术要求。

传统的神经阻滞以明显的肌层突破感为依据，但高龄患者腹壁肌肉多相对薄弱，神经阻滞实施过程中的突破感较弱给操作带来困难。由于缺少解剖标志点，导致难以明确穿刺位置，无法判断局部麻醉药是否注入正确的解剖平面，容易影响神经阻滞的效果，增加发生并发症的风险。JANKOVIC等[8]发现腹腔内注射的并发症发生率高达2%已见肝挫伤[9]、肠内血肿[10]、脾挫伤、肾挫伤和股神经麻痹[11]的报道。而本研究采用超声显像定位技术，使前腹壁肌群可视化，加之采用超声短轴平面内进针，更进一步提高了操作的精确度和成功率。超声显像定位技术不仅可以准确定位，还可实时观察穿刺针的行进路线和方向，以及局部麻醉药的扩散，避免损伤组织。因其无创性和可视性等优点，为其在神经阻滞中的应用创造了条件，提高了成功率，减少了并发症，给临床麻醉与疼痛治疗带来便利[12]。本研究中无一例患者发生出血、脏器损伤、神经损伤和局部麻醉药中毒等相关并发症，提示超声引导下IINB、TAP阻滞的成功率十分可靠和安全。因此，TAP阻滞联合髂胶股间、IIN阻滞对高龄患者行单侧腹股沟斜疝补片无张力修补术来说是一种安全的麻醉方法，且麻醉效果好，对内环境的干扰少，对合并其他系统疾病的老年患者更加适用。

综上所述，TAP阻滞联合IIN阻滞适用于高龄患者行单侧腹股沟斜疝无张力补片修补术，麻醉效果好。操作安全并发症少，患者满意度及舒适度高，是高龄患者行斜疝行无张力补片术修补比较理想的麻醉方法。

[1]王明刚,陈杰,刘素君,等.局部神经阻滞麻醉在老年腹股沟疝患者无张力修补术中的应用[J].首都医科大学学报,2008,29(6):770-772.

[2]胡海涛,龚志翔,金瑞林,等.髂腹股沟髂腹下神经阻滞在老年患者斜疝手术中的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2013,29(10): 1009-1010.

[3]王爱忠,谢红,江伟.超声引导下的区域阻滞和深静脉穿刺置管[M].上海:上海科学技术出版社,2011:33.

[4]陶炳东,张锦.围手术期心肌缺血发生率的调查[J].中国医科大学学报,2008,37(1):112-113.

[5]肖洁,王样瑞.腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床应用 [J].国外医学:2005,26(2):91-94.

[6]MC DONNELL J G,O'DONNELLB D,FARRELL T,etal. Transversus abdomi-nis plane block:a cadaveric and radiological evaluation[J].RegAnesth Pain Med,2007,32(5):399-404.

[7]李仲廉,郑宝森,王子千.神经阻滞学图解[M].郑州:郑州大学出版社,2002:275-277.

[8]JANKOVIC Z,AHMAD N,RAVISHANKAR N,et al.Transversua abdominis plane block how safe is it[J].Anesth Analg,2008, 107(5):1758-1759.

[9]FAROOQ M,CAREY M A.Case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdomins plane block[J].Reg Anesth Pain Med,2008,33(3):274-275.

[10]FRIGON C,MAI R,VALOIS-GOMEZ T,et al.Bowelhematoma following an iliohypogastric-ilioinguinal nerve block[J].Paediatr Anaesth,2006,16(9):993-996.

[11]ROSARIO D J,JACOB S,LUNTLEY J,et al.Mechanism of femoral nerve palsy complicating percutaneous ilioinguinal field block[J].Br J Anaesth,1997,78(3):314-316.

[12]GELFAND H J,OUANES J P,LESLEY M R,et al.Analgesic efficacy of ul-trasound-guided regional anesthesia:a meta-analysis[J].J Clin Anesth,2011,23(2),90-96.

（张西倩 编辑）

Application of ultrasonography to joint ilioinguinal and iliohypogastric nerve block in oblique hernia operation in elderly patients

Yuan-bin Wang,Pan-pan Liu,Run-di Ye,Xiang-ning Lei,Peng Xu
(Department of Anesthesiology,Tangxia Hospital,Dongguan,Guangdong 523721,China)

R614

A

2016-12-10

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.021

1005-8982（2017）22-0103-05