股骨远端锁定钢板外固定治疗胫骨中下段骨折的疗效分析

吉向阳,杨良锁,吴朋伟

1)汝州市骨科医院关节外科 河南汝州 467599 2)舞阳县人民医院骨病科 河南舞阳 462400

股骨远端锁定钢板外固定治疗胫骨中下段骨折的疗效分析

吉向阳1),杨良锁2)#,吴朋伟1)

1)汝州市骨科医院关节外科 河南汝州 467599 2)舞阳县人民医院骨病科 河南舞阳 462400

股骨远端；锁定钢板；胫骨中下段骨折；外固定

胫骨中下段骨折是人体常见的下肢骨折之一，多由高能量的交通伤或砸伤所致[1]。因小腿前内侧无丰厚的肌肉软组织覆盖，且骨折时常伴有严重的软组织损伤，胫骨中下段骨折伤后小腿明显肿胀，严重者可出现张力水泡，早期手术切开内固定软组织覆盖困难，常出现骨折术后切口感染、骨髓炎、骨外露、内固定外露等并发症[2-3]。作者采用股骨远端外侧锁定钢板外固定治疗胫骨中下段骨折65例，疗效令人满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料回顾性分析汝州市骨科医院2012年5月至2016年5月收治的65例胫骨中下段骨折患者的资料。患者纳入标准：年龄20～75岁，经X线、CT检查明确为胫骨中下段骨折，合并的腓骨近端骨折采用保守治疗。排除标准：胫骨远端关节面粉碎性骨折、开放性胫骨骨折，有严重心脑血管疾病、肺部感染等手术禁忌证者。65例患者中男35例，女30例，年龄20～75(49.5±15.1)岁；左侧28例，右侧37例；交通伤30例，砸伤8例，摔伤27例；合并腓骨近端骨折17例，合并高血压15例，合并糖尿病7例。根据手术方式分为外固定组(26例)和内固定组(39例)。

1.2手术方法患者取仰卧位，腰硬联合麻醉后患肢大腿近端绑止血带，止血带充气计时，在C型臂透视下手法复位。若复位不理想取胫前3～4 cm长的切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将胫前肌牵向外侧，显露骨折断端去除血凝块，复位骨折并在C型臂透视下观察骨折对位对线是否满意。①外固定组：26例接受患肢对侧股骨远端外侧锁定钢板经皮外固定术治疗。于小腿内侧取长约0.5 cm的切口，用血管钳分离至胫骨，用套筒保护周围软组织，用电钻在胫骨上钻孔，于距皮肤外1～2 cm处外置股骨远端外侧锁定钢板，用7～8枚锁定螺钉固定，生理盐水冲洗术区后逐层关闭切口。②内固定组：39例接受胫骨内侧锁定加压接骨板内固定治疗。于小腿远端内侧取长约3 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，用血管钳分离至骨膜，用骨膜剥离器从远端切口紧贴胫骨进入，潜行剥离软组织过骨折线至近端。经远端切口将胫骨内侧锁定板插入，C型臂透视下观察骨折对位对线满意度、钢板位置，远端经切口植入螺钉，近端取3～4个约0.5 cm的切口用血管钳分离至钢板，在套筒保护下植入螺钉固定骨折，生理盐水冲洗，逐层关闭切口。术毕无菌敷料包扎，止血带放气。

1.3术后处理术后患肢置于布朗氏架抬高连续3 d，观察患肢末梢血运1次/2 h；术后第2天开始踝关节、膝关节屈伸功能锻炼；术后第4～6周扶双拐患肢部分负重行走；术后第14天拆线。外固定组每隔2 d钉孔消毒1次并无菌敷料包扎，骨折愈合后取出外置钢板；内固定组1 a后拆除钢板及螺钉。

1.4观察指标术后第3天、3个月、6个月、12个月复查X线片，观察并记录骨折愈合情况及时间。术后24 h采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)对疼痛感觉进行评分。术后第3个月按Johner-Wruh 评分[4]对膝踝关节功能进行评价。

1.5统计学处理采用SPSS 23.0进行统计分析。两组Johner-Wruh功能评分的比较采用两独立样本秩和检验，其他指标的比较采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

1.6结果65例患者均获得6～12个月的随访，两组患者术后切口均愈合良好，骨折均愈合，无内固定引起的滑囊炎、退钉、感染、骨折不愈合、钢板断裂等并发症。与内固定组比较，外固定组待手术时间、住院时间、骨折愈合时间、部分负重时间均缩短，手术出血量减少，VAS评分较低(P<0.05)，见表1。术后第3个月，外固定组Johner-Wruh 评分优17例、良5例、中4例，内固定组优15例、良18例、中6例，两组比较差异有统计学意义(Z=2.064,P=0.039)。

表1 两组术后情况的比较

2 讨论

目前胫骨中下段骨折主要的治疗方法有钢板螺钉和髓内针内固定。髓内针容易破坏胫骨内层血供，钢板及螺钉容易加重肌肉软组织的损伤，进一步破坏骨膜的血供，导致软组织坏死、感染，使骨折延迟愈合或不愈合的风险增加[5]。外固定具有创伤小、对骨折断端血运影响小、手术较内固定操作相对简单等优点[6]；但外固定架体积大、行走携带不方便，影响患者的生活质量；另外外固定固定针和夹头容易出现松动，且粗大的固定针道容易合并钉道感染，从而使骨折不愈合、畸形愈合率增高，若二期转换为内固定将增加治疗费用。因此，越来越多的骨科医师将目光转向应用锁定钢板外置治疗胫骨中下段骨折。

该组采用患肢对侧股骨远端外侧锁定钢板经皮外固定术治疗胫骨中下段骨折26例，切口愈合良好，骨折愈合良好，且待手术时间、住院时间、骨折愈合时间、部分负重时间均较内固定组缩短，手术出血量也较少，VAS评分较低，术后第3个月膝踝关节功能优于内固定组，效果令人满意。锁定钢板是内固定中的外固定架[7]，作者体会，它结合了内、外固定的优点，主要表现为以下几个方面：①手术操作简单，不进一步损伤骨折断端的软组织和血供，有利于骨折愈合。②螺钉头尾端有螺纹，可以使螺钉与骨板结合成一个整体，螺钉不容易松动，可使骨折断端牢固地固定在一起[8]，特别是对于骨质疏松的患者这种优势更加明显。③锁定钢板置于体外，占用空间小、重量较轻、距离皮肤1～2 cm[9]，不影响衣服和袜鞋的穿戴，有利于患者自身护理，从而提高生活质量。④采用患肢对侧股骨锁定板克服了常规胫骨内侧锁定板力量薄弱的缺点，可以满足患者早期部分负重或完全负重活动的需要。另外股骨远端锁定板的近端可以应用多枚螺钉进行固定，应用患肢对侧锁定板可以使锁定板的近端对应胫骨远端，使固定更加牢固。⑤骨折愈合后无需二次住院手术，门诊便可拆除钢板，减轻了患者的痛苦和医疗费用。

术中应注意钢板与皮肤应保持一定距离，以避免皮肤压疮坏死感染；在小腿内侧远端打入螺钉不要太密集，否则易导致皮肤坏死、感染；钢板外置时尽量要牢固固定骨折又不影响踝关节活动；患者出院前一定要教会患者自我护理，定期对钉道消毒，无菌敷料包扎。

微创治疗是骨科发展的趋势之一，应用股骨远端锁定钢板外固定治疗胫骨中下段骨折可以视为一种微创治疗。作者认为，应用股骨远端锁定钢板外固定治疗胫骨中下段骨折，无需切开、剥离软组织，创伤小、出血少，不破坏骨膜血运，利于骨折愈合，减小感染风险，可以有效避免传统内固定与外固定治疗的不足，特别是对于小腿软组织损伤较重，合并患肢明显肿胀的患者尤为适宜，对于合并糖尿病的患者可以降低手术感染风险。

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(2016-07-26收稿 责任编辑王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.036

#通信作者，1983年2月生，硕士研究生，主治医师，研究方向：创伤、关节、骨病，E-mail：yangliangsuo@163.com