深静脉血栓形成的介入诊疗（二）

王芳军

（广州中医药大学第一附属医院介入科，广东 广州 510405）

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深静脉血栓形成的介入诊疗（二）

王芳军

（广州中医药大学第一附属医院介入科，广东 广州 510405）

静脉血栓形成；肺栓塞；血栓形成后综合征；导管介入溶栓；血栓抽吸术

4 介入技术要点

4.1 适应证与禁忌证［11-12］适应证：①中央型或混合型下肢深静脉血栓形成（DVT）急性期、亚急性期；②慢性DVT伴急性进展。禁忌证：①严重的肝肾功能不全等无法耐受介入操作者；②有出血性疾病或有凝血障碍；③近期有出血性脑血管意外者；④血管腔内有大量漂浮血栓，但未植入下腔静脉滤器（IVCF）者。

4.2 严格遵循诊疗次序 应在导管介入溶栓术（CDT）或经皮机械性血栓切除（PMT）术前植入IVCF，不可倒置。虽有不少文献或“共识”［12］不推荐常规放置IVCF，但也广泛认同介入操作有可能造成血栓脱落而引起肺栓塞（PE）者，则必须在进行这些操作前植入IVCF。

4.3 注意滤器的选择 “永久型滤器”已不再被推荐使用，从2006年起的多个指南即建议使用可回收或临时性滤器［13］，以防止滤器长期置入引起IVC阻塞、穿孔等不良后果。不同的“可回收滤器”的可回收时间窗各不相同，为获得最佳的预防效率并兼顾回收的成功率，应仔细权衡。对于年轻患者、新鲜或较短的血栓，以及目的为骨科等手术期间预防PE而使用者，则推荐选用“保证可取出”的“临时性滤器”（图2）。

4.4 血栓清除方法选择 随着不少新型溶栓导管及PMT装置的推广应用，DVT的血栓清除效率不断提高，可单独应用CDT或PMT，或结合应用2种甚至多种方法，文献［14］上也有不同的应用次序方式的研究。具体选择应兼顾患者病情、器械供应状态及成本等方面的因素。

4.5 髂静脉压迫综合征 血栓清除后，如不能解除髂静脉压迫，则DVT可多次复发。PTA后结合支架植入是解除髂静脉压迫的有效方法［15］，迄今为止已经获得了广泛的共识。

4.6 抗凝及抗血小板治疗 介入术中一般推荐应用普通肝素，术后可应用低分子肝素皮下注射，再桥接口服抗凝剂如华法林，新型的X因子抑制剂利伐沙班，由于无需监测INR，相对安全方便。抗凝治疗推荐“个体化抗凝”策略，一般多推荐在3个月以上，针对基础病，如恶性肿瘤或易栓症患者，则建议长期行抗凝治疗［16］。抗血小板的代表性药物阿斯匹林也多被推荐长期应用，以减少血栓复发的风险。

5 并发症的防治

5.1 出血 穿刺点周围渗血常是抗凝溶栓药物剂量过量的征象，器材选用过粗、不当，反复粗暴操作也是造成出血的原因。对于PMT，粗暴操作还可能引起髂静脉等处出血，应予以重视，及时造影发现并妥善处理。抗凝、溶栓药物过量还可造成包括脑出血在内的严重出血并发症，及时监测INR等凝血指标是重要的预防措施；一旦出现严重出血并发症，应立即停用抗凝溶栓剂，并进行必要的处理。

5.2 肾功能障碍 采用PMT方式清除血栓，不可避免地破坏红细胞，所释出的血红蛋白经肾脏排泄可导致血红蛋白尿，同时介入术中反复造影也可能诱发对比剂肾病，在患者肾功能不良时更有可能加重肾功能损害。控制血栓清除时间及对比剂用量，积极水化和碱化尿液是重要的预防措施。

5.3 肺动脉栓塞 血管腔内的介入操作可促使静脉内血栓脱落引起PE，严重者可导致死亡，术前放置IVCF是重要而有效的预防措施。术中应常规监测患者生命体征，如出现症状性PE，可即行肺动脉造影，进行必要的肺动脉溶栓及机械性碎栓和抽吸［17］。

5.4 血栓复发 围术期及出院后规律、适量的抗凝及抗血小板治疗可预防血栓复发。复发者也可重复相应的介入治疗。

5.5 导管继发感染 留置导管溶栓期间，可出现导管周围感染，亦可继发导管周围血栓形成。应充分关注无菌操作及规范的护理和监控，导管不应过度留置，已显效或证实无效均应及时拔除；注意规范的抗感染和抗凝治疗，及时进行必要的局部处理。

6 中西医结合研究

对DVT介入诊疗的中西医结合研究，可简要阐述如下。

6.1 切入点 血栓的形成和溶解均需多个环节共同参与［18］，多途径的综合治疗有利于在不同环节逆转血栓形成过程，促进血栓溶解。介入治疗重视局部血栓的溶通，但难以兼顾患者全身的状态；联合应用抗凝、溶栓等西药也常难以解除疾病的诱发因素，同时出血并发症较多。而这些方面，恰恰是中医药理论有可能发挥作用的关键所在。

6.2 中医药治疗的优势 中医理论重视整体观念，通过辨证能够对患者的全身情况作出比较客观的评价；辨证施治强调在疾病的不同发展阶段有不同的侧重，并通过调动和调整人体自身的抗凝血机制而发挥更大的作用。

6.3 有效中药研究 现代药理学研究或临床、实验研究［18-19］已证实不少中药及中药制剂，如水蛭、丹参、赤芍、黄芪、连翘、地龙、三棱、莪术、川芎嗪、双柏散、补阳还五汤等分别具有扩血管、降低血液黏度、抗凝、抑制血小板凝聚、增加静脉容量、促进侧支循环建立、抑制无菌性炎症、降低血管壁的病理性增殖等功效。

6.4 中医药治疗的方法 中药汤剂内服是最主要的方法，中药外敷能通过局部的化学和物理作用促进血栓的溶解和吸收消散，亦为常用方法；临床实践中多采用中药内服联合外敷的方式。经血管内应用中药制剂是除内服、外敷之外的又一种中药应用途径，川芎嗪就是一个较好的实例［18］。其他中医药治疗方式还有中药封包、静脉泵透皮治疗及针灸、穴位注射等［20］，值得进一步关注。

［11］ 王芳军．影像学［M］．2版.北京：人民卫生出版社，2016：293-294.

［12］下肢静脉疾病外科治疗专家协作组.AmgioJet机械血栓清除术治疗急性下肢深静脉血栓形成的专家共识（2016版）［J］．血管与腔内血管外科杂志，2017，3（1）：555-558.

［13］ Byrne M，Mannis GN，Nair J，et al.Inferior vena cava filter thrombosis［J］．Clin Case Rep，2015，4：162-164.

［14］叶炜，宋小军，刘志丽，等.急性下肢深静脉血栓的血栓清除治疗--CDT 还是 PMT［J］．血管与腔内血管外科杂志，2017，3（1）：559-562.

［15］ Hulsberg PC，McLoney E，Partovi S，et al.Minimally invasive treatments for venous compression syndromes［J］.Cardiovasc Diagn Ther，2016，6：582-592.

［16］ Streiff MB，Agnelli G，Connors JM，et al.Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］．J Thromb Thrombolysis，2016，41：32-67.

［17］ Goel S，Nath R，Pandit N.Pharmaco-mechanical management of acute massive pulmonary embolism in a postpartum female［J］.Indian Heart J，2014，66：378-381.

［18］王芳军，廖淑梅，林宜圣，等.中医药辅助介入治疗下肢深静脉血栓形成的临床研究［J］．新中医，2006，38（6）：46-47.

［19］张新刚.中西医结合介入治疗急性下肢深静脉血栓形成［J］．实用临床医药杂志，2012，16（11）：66-69.

［20］刘青春.中药外敷配合静脉泵预防下肢骨折术后深静脉血栓形成的临床观察［J］．中医临床研究，2016，8（20）：96-97.

2017-05-06）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.048

广东省中医药局课题（98105）。

王芳军（1962—），男，湖南衡阳人，主任医师，研究方向：肿瘤及血管疾病介入诊疗。