左西孟旦用于重症冠心病患者行冠脉搭桥术的围术期临床观察

张小龙

（山西省心血管病医院，山西太原030024）

左西孟旦用于重症冠心病患者行冠脉搭桥术的围术期临床观察

Application of levosimendan in patients with severe coronary artery disease treated with coronary artery bypass grafting during perioperative period

张小龙

（山西省心血管病医院，山西太原030024）

目的：研究左西孟旦对行冠脉搭桥术的左室射血分数低下的冠心病患者围术期血流动力学的影响。方法：选取66名拟行非体外循环下冠状动脉旁路移植患者，以随机表法将其随机分为对照组（C组）和试验组（L组），两组患者在麻醉诱导后均静脉泵入多巴胺、硝酸甘油、去甲肾上腺素，L组患者诱导后静脉给予左西孟旦；C组泵入等量生理盐水，使两组患者心脏指数CI维持在2.3 L/（min·m2）以上，选择6个不同时间点分别检测血清内心肌酶（CK-MB、cTnI）、NT-proBNP的含量及患者外周血管阻力（SVR），并于术后48 h床旁超声复查患者左室射血分数（LVEF%）和术后患者使用主动脉内球囊反搏术（IABP）等情况，记录结果并进行统计学分析。结果：两组患者术前一般情况比较差异无统计学意义，L 组患者术后血清心肌酶（CK-MB、cTnI）含量明显低于 C 组（P＜0.05），且 cTnI峰值有所提前（P＜0.05），血清 NT-proBNP在T1、T3、T5，时间点明显低于C组（P＜0.05），同时术后48 h床旁超声测得患者LVEF%均值，L组较C组明显提高（P＜0.05）。结论：左西孟旦用于围术期左室射血分数较低的冠心病患者，可以明显改善患者预后。

冠心病；左西孟旦；非体外循环下冠状动脉旁路移植

左室射血分数较低的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者拟行冠状动脉旁路移植术，手术风险将明显增加，术后并发症如术后认知功能障碍、术后低心排、术后肺部并发症明显增加，若能在术中更好地进行心肌保护，同时在维持重要器官灌注的前提下尽量减少心肌耗氧，改善心肌缺血再灌注损伤，可能会明显改善此类病人的预后。钙离子增敏剂左西孟旦在增加心肌收缩、舒张功能的同时，不明显增加患者的心率及患者的心肌耗氧［1-3］，而受到临床医生的广泛关注。本试验旨在探索左西孟旦在冠脉外科领域使用的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取2014年-2016年10月我院66例左室射血分数较低的冠状动脉粥样硬化性心脏病拟行非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者，按照随机数字表法分为试验组（L组）与对照组（C组）各33例。试验中因肌注吗啡前发生严重心绞痛口服硝酸甘油未能缓解3例，桥血管吻合口小于4个3例，术前严重肾功能不全2例，严重肝功能不全1例，共9例患者未计入试验。最终57例患者入选本次试验，其中C组28例，L组29例。C组中男16例，女12例；平均年龄（63±11）岁；BMI（26.2±8.3）kg/m2；LVEF（37±8.0）%；欧洲心血管手术危险因素评分系统（Euro Score）得分（5.1±1.5）分；糖尿病患者9例，左主干病例数16例，术前房颤例数6例，室性心律失常3例。L组中男 15例，女 14例；平均年龄（61±12）岁；BMI（27.5±7.1）kg/m2；LVEF（36±7.6）%；Euro Score 得分（5.4±1.1）分；糖尿病患者 11例，左主干病例数19例，术前房颤例数8例，室性心律失常4例。两组均无术前使用主动脉内球囊反搏术（IABP）病例。

1.1.2 纳入及排除标准 心脏超声结果左室射血分数28%＜LVEF%＜48%，年龄50岁以上，术前无脑血管意外病史，经院伦理委员会审议通过，患者本人或法定代理人同意签字。排除心肌病、瓣膜病等其他非冠状动脉粥样硬化性心脏病原因引起的左室射血分数降低者。

1.1.3 剔除标准 肌注术前药前出现严重心绞痛，口服硝酸甘油不能缓解；术中出现严重药物过敏；术中冠脉流量检测低于标准（搏动指数＜5，舒张期血流比例＞60%）；严重肝肾功能不全患者；桥血管吻合口少于4个；1 w内发生过心肌梗死者。

1.2 方 法

两组患者于手术当日术前30 min肌注吗啡0.15 mg/kg、氢溴酸东莨菪碱 0.2 mg、盐酸苯海拉明0.15 mg/kg，入手术室后五导联心电监护、外周血氧饱和度，建立静脉通路，局麻下桡动脉置管，连接Edward FloTrac于Vigileo血流动力学监护仪，静脉给予咪达唑仑 0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯脂肪乳0.3 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵10 mg，枸橼酸舒芬太尼1.5 μg/kg诱导，右侧颈内静脉高路置管，置入PreSep三腔血氧饱和度监测导管，深度11～13 cm，自中心静脉导管泵入丙泊酚4～5 mg/（kg·h）、舒芬太尼0.7～1.0 μg/（kg·h），持续静脉麻醉。两组患者在麻醉诱导后均静脉泵入多巴胺1～5 μg/min，硝酸甘油0.2～0.4 μg/（kg·min），去甲肾上腺素0.01～0.03 μg/（kg·min），并于搭桥过程中视患者血流动力学调整。L组患者诱导后静脉给予左西孟旦0.05 μg/（kg·min），并于吻合结束后调整至0.1 μg/（kg·min），C组泵入等量生理盐水，术中保持ScvO2＞65%，桥血管吻合后保持心脏指数CI＞2.3 L/（min·m2）。患者术后返回我院ICU继续治疗，L组患者回ICU后，左西孟旦泵入量为0.06～0.1 μg/（kg·min），直至25 mg左西孟旦全部泵完。患者于ICU其他治疗包括镇痛、呼吸机治疗、拔除气管插管无差别。两组患者均在术后恢复时顺利脱机拔管，4～5日血流动力学平稳后转入普通病房。

分别于切皮前（T0）、术后即刻（T1）、术后 12 h（T2）、术后 24 h（T3）、术后 48 h（T4）、术后 72 h（T5）、术后 96 h（T6）自导管 PROXIMAL 腔抽血 6 mL加肝素抗凝，血样4 000 r/min离心25 min，取上清液于－80℃保存，采用电化学发光法测定心肌肌钙蛋白I（cTnI），采用免疫酶比色法（UV法）测定磷酸肌酸激酶同工酶（CK－MB），试剂盒采用德国罗氏诊断有限公司出产的急诊cTnI诊断试剂盒和肌酸激酶诊断试剂盒，英国Bade Behring有限公司提供的NT－proBNP试剂盒。

1.3 统计学方法

应用统计软件SPSS18.0进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t方差分析，计数资料以百分数表示，χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者手术时间、麻醉时间、舒芬太尼用量、丙泊酚用量、β－Blockers、Calcium channel blockers和2 Diabetes Mellitus比较差异无统计学意义，结果见表1。

2.2 生化检测及血流动力学参数比较

两组患者血清NT－proBNP术后即刻（T1）较T0明显升高（P＜0.05），术后 24 h 达峰值，后逐渐下降，至术后96 h（T6）仍高于T（0P＜0.05），并且L组明显低于 C 组（P＜0.05）。

心肌酶CK－MB、cTnI T1开始至术后T5较T0明显升高（P＜0.05），且 L 组均低于 C 组（P＜0.05），术后 24 h CK－MB（T）3达到高峰，术后 96 h恢复至正常。同时L组心肌酶cTnI峰值较C组明显提前。

C组患者SVR在T1～4较T0有明显变化（P＜0.05），L 组患者 SVR T1明显高于 T0（P＜0.05），T3时明显高于 C 组（P＜0.05）。结果见表2。

表2 两组患者术后生化指标、血流动力学测定结果 （）

表2 两组患者术后生化指标、血流动力学测定结果 （）

注：与 C 组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与本组 T0时比较，3）P＜0.05，4）P＜0.01

组别NT－proBNP（ng/L）SVR（Dynes－sec/c－5）CK－MB（U/L）T0 C组cTnI（ng/mL）285±95 1 200±150 24.8±7.0 0.013±0.008 T1 789±1034） 1 400±1903） 51.3±11.54） 0.045±0.0144）T21 045±7314） 970±1103） 105.3±9.64） 0.085±0.0274）T31 971±7604） 890±1304） 131.4±12.74） 0.091±0.0214）T41 557±5814） 1 090±110 97.6±11.74） 0.053±0.0184）T51 375±4564） 1 180±90 43.8±10.14） 0.037±0.0114）T6 790±3104） 1 170±160 28.4±5.4 0.011±0.006 L组T0 303±81 1 160±160 24.9±6.9 0.014±0.005 T1 690±971）4） 1 370±1703） 41.7±8.21）4） 0.037±0.0111）4）T2 794±4271）3） 1 100±901） 89.4±10.71）4） 0.062±0.0192）4）T3 1 494±8102）4） 1 200±1602） 102.6±13.22）4） 0.046±0.0162）4）T4 1 231±4981）4） 1 070±150 79.9±9.71）4） 0.033±0.0192）4）T5 1 045±3852）4） 1 150±100 37.5±8.71）3） 0.025±0.0121）4）T6 550±2801）4） 990±1301）3） 25.9±6.7 0.012±0.004

2.3 预后及术后并发症比较

两组患者术后均无死亡病例。术后48 h内C组IABP使用率明显高于L组（P＜0.05），术后房颤发生率明显增加（P＜0.05），而术后48 h床旁超声检测结果C组LVEF%明显低于L组。结果见表3。

表1 两组患者一般情况比较 （）

表1 两组患者一般情况比较 （）

组别 例数 手术时间（min） 麻醉时间（min） 舒芬太尼用量（μg） Calcium channel blockers［例（%）］ 2 Diabetes Mellitus［例（%）］C 组 28 286±43 330±32 470±40 12（46.4） 16（57.0）L 组 29 277±36 316±42 490±30 15（51.7） 18（62.0）丙泊酚（mg） β－Blockers 1 050±150 24（85.7）950±300 23（86.2）

表3 两组患者预后及并发症比较 ［例（%）］

3 讨论

术前左室射血分数较低的冠心病患者行冠状动脉旁路移植术后围术期内由于心肌经历缺血再灌注损伤、手术应激、心肌水肿而有一定程度的心肌顿抑［3-4］，而传统的正性肌力药物因其通过心肌细胞内“上游机制”发挥正性肌力作用，无一例外地增加心肌耗氧，增加心肌细胞内钙浓度而有一定副作用。钙离子增敏剂左西孟旦因其通过“中央机制”和“下游机制”增强心肌收缩，同时不增加心肌耗氧，并能改善心肌舒张功能（维持细胞钙稳态）而备受关注［5-6］。

本试验选择左室射血分数较低的患者作为研究对象，并通过围术期检测患者血清心肌酶、NT-proBNP，并监测患者围术期外周血管阻力以评判左西孟旦用于围术期左室射血分数较低的患者的可行性。

本试验中左西孟旦明显降低患者围术期患者心肌酶水平并且肌钙蛋白I峰值较对照组提前，这与之前一些学者已得出的试验结果相符［7-8］，同时明显降低患者血清NT-proBNP水平。但L组在T3时间血清NT-proBNP水平较高时并未明显降低患者外周血管阻力，提示危重患者围术期外周血管阻力降低很可能与患者室壁张力增高、心功能不全有关，而左西孟旦的使用降低了患者心室壁张力，对外周血管阻力影响较小［9］。

本试验左西孟旦组使用剂量并未达到最大量，平均每例用药时间大于50 h，取得较好效果。本试验L组术后房性心律失常较对照组明显减少可能与两个因素有关，左西孟旦较好地改善了心脏功能，左西孟旦剂量未达较大。

C组与L组患者均无死亡病例，但C组患者围术期使用IABP明显较L组多，可能是其死亡率低的原因。

综上所述，左室射血分数较低的冠心病患者围术期左西孟旦中小剂量长时间泵入安全有效。

［1］Leier C V，Binkley P F.Parenteral inotropic support for advanced congestive heart failure［J］.Prog Cardiovasc Dis，1998，41（3）：207-224.

［2］Parissis J T，Rafouli-Stergiou P，Stasinos V，et al.Inotropes in cardiac patients：update 2011［J］.Curr Opin Crit Care，2010，16（5）：432-441.

［3］陈祖君，裴锋博，吴慧，等.左西孟旦对重症冠状动脉旁路移植患者术后血流动力学的影响［J］.中华胸心血管外科杂志，2015，31（5）：297-299.

［4］李政，葛圣林，张成鑫.左西孟旦在体外循环心脏手术中的心肌保护作用［J］.安徽医科大学学报，2013，48（6）：698-700.

［5］张宇辉，张健，卿恩明，等.国产左西孟旦对比多巴酚丁胺治疗急性失代偿性心力衰竭［J］.中华心血管病杂志，2012，40（2）：153-156.

［6］杜贺，史承勇，陈少萍.左西孟旦的研究新进展［J］.中国循环杂志，2014（7）：555-557.

［7］Ertuna E，Turkseven S，Amanvermez D，et al.Effects of levosimendan on isolated human internal mammary artery and saphenous vein：concurrent use with conventional vasodilators［J］.Fundam Clin Pharmacol，2016，30（3）：226-234.

［8］Salgado Filho M F，Barral M，Barrucand L，et al.A randomized blinded study of the left ventricular myocardial performance index comparing epinephrine to levosimendan following cardiopulmonary bypass［J］.PLoS One，2015，10（12）：e0143315.

［9］Eris C，Yavuz S，Toktas F，et al.Preoperative usages of levosimendan in patients undergoing coronary artery bypass grafting［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7（1）：219-229.

（编辑：张世霞）

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：1671-0258（2017）03-0039-03

张小龙，副主任医师，E-mail：1994168096@qq.com