病案管理在提高护理质量中的效果分析

蔡 慧

（吉林省珲春市中医医院病案室，吉林 延边 133300）

病案管理在提高护理质量中的效果分析

蔡 慧

（吉林省珲春市中医医院病案室，吉林 延边 133300）

目的 分析病案管理在提高护理质量中的效果。方法 选取2015年、2016年本院住院患者各846例，分别作为对照组和观察组。对照组入院后按普通流程处理病案，观察组采用2016年病案管理体系进行规范化管理。比较两组病案管理中不良事件发生率及护理质量评分。结果 实施病案管理后，观察组病案管理中不良事件总发生率（3.19%）低于对照组（11.35%），差异有统计学意义（P＜0.01）；实施病案管理后，实验组患者满意度、医生满意度、技能考核的分值及护理质量总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 病案管理可有效降低病案管理中不良事件发生率，提升护理质量。

病案管理；护理质量；效果

病案是指医务人员客观、完整、连续地记录患者诊疗全程后汇总而成的文件，可作为医、教、科的基础资料，也是控制医疗质量的重要资料[1]。病案管理直接影响到医院的整体管理及服务水平，同时也是医院维护合法权益的重要依据[2]。因此完善病案管理体系，提高护理质量是本院的管理重点，本研究旨在分析病案管理在提高护理质量中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2015年本院收治的846例住院患者为对照组，其中男472例，女374例，平均年龄（43.57±14.81）岁；以2016年本院收治的846例住院患者为观察组，其中男460例，女386例，平均年龄（45.75±13.98）岁。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过该院医学伦理会审批且患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

对照组入院后按普通流程处理病案；观察组进行病案管理：（1）由调查组分析本院2015年病案工作中的问题，并提出措施；（2）依据卫生部《医疗机构病历管理规定》[3]与本院实情，建立病案管理体系；（3）对相关人员进行培训与考核；（4）定期完善病案管理工作。

1.3 观察指标

比较两组病案管理中不良事件的发生率，如病案书写不规范、病案回收不完整、病案归档不全或丢失等。参照工作考核标准比较两组的护理质量：绩效考核10分，服务仪表10分，患者满意度20分，医生满意度20分，技能考核40分，每月由护士长进行评估，分值越高则护理质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病案管理中不良事件发生率比较

实施病案管理后，观察组病案管理中不良事件总发生率（3.19%）低于对照组（11.35%），差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组病案管理中不良事件发生率比较[n(%)]

2.2 两组护理质量评分比较

实施病案管理后，观察组患者满意度、医生满意度、技能考核的分值及护理质量总分均高于对照组（P＜0.01）；两组其余项目分值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组护理质量评分比较±s，分）

表2 两组护理质量评分比较±s，分）

注：与对照组相比，**P＜0.01

组别 绩效考核 服务仪表 患者满意度 医生满意度 技能考核 护理质量总分观察组（n=846） 9.25±0.49 9.14±0.36 18.82±1.43** 18.20±1.37** 37.69±1.85** 92.61±4.84**对照组（n=846） 9.20±0.51 9.11±0.35 14.05±1.56 13.28±1.16 26.04±2.96 63.57±3.92

3 讨 论

本院行病案管理前的问题有：病案书写不规范，如患者资料填错或漏填；语言不规范，字迹潦草；症状记录与患者实情不符，存在护理纠纷隐患；未体现特殊护理。病案回收不完整，如科室间漏交病案；主治医师未在病案上及时签字。病案归档不全或丢失，如保管不严，登记不全，复印或借阅过于简单。上述问题的原因有护士轻视病案书写技术；年轻护士责任心弱，临床护理经验少，判断力差，病案的准确性及规范性不高；护理工作重，人手少，无法保证病案质量；病案室专业人员较少，整体知识或技能匮乏；信息化管理病案尚未普及。

病案管理的主要措施：（1）规范病案书写，对护士开展岗前培训、经验交流等活动，提升其病案书写技能，增强其对病案的重要性认知；设立奖惩机制，提高工作积极性；（2）实行科室内护士长制度，对病案进行审查控制，督促医师及时在病案上签字，定期讲解典型病案或示范病案书写等；（3）增强医护人员的法律意识，组织全体成员学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士执业证书》等法律法规，以规范化其临床行为，避免医疗纠纷[4]；（4）逐步运用计算机、互联网等新技术进健康(学术版),2016,10(13):238-239.

[2] 杨瑞香.个性化护理对风湿骨病科患者护理满意度的影响[J].中外医学研究,2017,15(4):88-90.

[3] 陈秋月.个性化护理在风湿免疫性疾病患者中的应用效果[J].临床合理用药杂志,2016,9(32):113-114.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.35.122.02