切口局部麻醉对腹腔镜直肠手术术后镇痛效果的评价

滕文浩 臧卫东 何皓 刘胜 魏丞 刘文居 陈书 陈境鸿

·临床经验·

切口局部麻醉对腹腔镜直肠手术术后镇痛效果的评价

滕文浩 臧卫东 何皓 刘胜 魏丞 刘文居 陈书 陈境鸿

局部麻醉； 腹腔镜手术； 直肠； 镇痛； 快速康复

术后镇痛是加速康复外科(ERAS)的核心内容，充分镇痛有利于提高病人的满意度并改善预后[1]。随着腹腔镜等微创技术的逐步开展，微创手术联合ERAS的研究越来越多[2]。我们对腹腔镜直肠手术术后切口局部麻醉的镇痛效果进行评价。

对象与方法

1.对象：2015年3月～2016年12月，我科行腹腔镜辅助直肠前切除及末端回肠造瘘术的病人104例。按照术后镇痛方式不同分为两组：切口局部麻醉(Incisional local anesthesia,ILA)组41例，男26例，女15例；年龄平均(55.15±11.86)岁，体重(60.46±12.73)kg；病人自控静脉镇痛(PCA)组63例，男32例，女31例；年龄平均(57.97±10.85)岁，体重(59.25±8.13)kg。

2.方法：手术均由同一高年资医师主刀完成。病人采用气管插管静脉和吸入复合全身麻醉，遵循TME原则行腹腔镜直肠前切除术，拟定癌肿下缘下5 cm切断闭合直肠。延长右下腹主操作孔达6 cm，提出近端直肠及乙状结肠，拟定癌肿上缘上10 cm切断乙状结肠，移去标本。近断端置入吻合器抵钉座，从肛门置入吻合器身行直肠-乙状结肠端-端吻合。距回盲部约10 cm处将末段回肠自右下腹切口处拉出，备行造瘘术。镇痛方法与评估：ILA组采用一次性使用术后局部麻醉镇痛系统。在切口关闭前将渗透管埋于切口两侧靠近深筋膜组织内，罗哌卡因持续浸润麻醉。PCA组术毕给予统一配制的静脉麻醉自控泵。采用视觉模拟评分法(VAS)进行术后疼痛评分，由同一治疗组根据具体情况讨论决定是否追加止痛药。

结 果

1.镇痛效果：两组病人术后24小时、48小时及96小时VAS评分间比较差异无统计学意义，术后72小时，ILA组病人VAS评分低于PCA组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人术后VAS评分比较

注：与PCA组对比，aP<0.05

2.术后情况：两组在术后加用阿片类药物及并发症发生率比较，差异无统计学意义，但ILA组病人造瘘口排气时间更早，术后住院时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人术后情况比较

注：b构成比(%)；c偏态分布，采用中位数表示；与PCA组比较，aP<0.05

讨 论

术后疼痛不仅影响病人的生理状态和睡眠，还会降低满意度和康复速度。因此，疼痛管理是临床不可忽视的问题。本研究显示，术后48小时内ILA组和PCA组VAS评分相近，加用阿片类药物无明显差异，表明采用罗哌卡因行切口局部持续浸润麻醉能够在减少阿片类药物用量的前提下达到与PCA相似的镇痛效果。此外，两组间并发症发生率比较无明显差异，但ILA组病人造瘘口排气时间更早，术后住院时间更短，提示局部浸润麻醉病人恢复更快。阿片类药物会抑制胃肠道蠕动，从而造成胃肠道功能恢复的延缓，减少其用量是快速康复中一个重要的理念。

此外，在大多数相关研究中，渗透导管留置时间均不超过48小时[3]，这可能与担心长时间留置会影响伤口愈合及神经肌肉毒性有关[4-5]。本研究将导管留置时间延长至96小时，不仅未出现伤口延迟愈合等情况，而且发现在术后72小时，采用局部浸润麻醉病人的疼痛评分更低，差异有统计学意义。临床上PCA泵用量大多维持48小时，由于需要专业麻醉师配制药物，故一般在术后第3天就予以拔除。对于局部浸润麻醉组的病人，临床医师仅需及时添加泵内局麻药物，即可适当延长镇痛时间。康鹏德等[6]发现，对术后72小时进行疼痛评估，使用局部浸润镇痛的病人疼痛评分显著低于无镇痛处理的病人。因此，临床上可适当延长镇痛装置至术后72小时。

局部浸润麻醉用于腹腔镜直肠术后镇痛，不仅给病人提供良好的镇痛效果，而且能有效减少阿片类药物的用量，促进肠道功能恢复，从而达到快速康复的目的。切口局部浸润麻醉技术简单易行，便于管理和随访，且无需专业人员在术后对设备进行调试检测。

[1] 赵永恒.加速康复外科理念的临床应用[J].临床外科杂志，2015，23(10)：739-741.

[2] Vlug MS，Wind J，Hollmann MW，et al.Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study) [J].Ann Surg，2011，254(6)：868-875.

[3] 董玉雷，吴志宏，王炜，等.伤口周围缓释浸润利多卡因控制关节置换术后疼痛的随机对照研究[J].中华骨科杂志，2014，34(6)：605-611.

[4] Zeren S，Kesici S，Kesici U，et al.Effects of levobupivacaine on wound healing[J].Anesth Analg，2013，116(2)：495-499.

[5] 罗爱林，郑华.外科患者术后疼痛管理[J].临床外科杂志，2015，23(1)：21-23.

[6] 康鹏德，王浩洋，沈彬，等.加入局部浸润镇痛的多模式镇痛在全膝关节置换中的应用[J].中华骨科杂志，2013，33(3)：246-251.

2017-02-21)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.015

卫计委国家临床重点专科建设资助项目(卫办医政函[2012]649号)；福建省医学创新课题资助项目(2015-CXB-7)

350014 福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院胃肠肿瘤外科

臧卫东，Email: fjzangwd@163.com