可分离髌骨爪联合张力带保护钢丝治疗小儿髌骨骨折疗效分析

王超 俞文涛 蔡鹏 魏松

·论著·

可分离髌骨爪联合张力带保护钢丝治疗小儿髌骨骨折疗效分析

王超 俞文涛 蔡鹏 魏松

目的分析比较可分离髌骨爪联合张力带保护钢丝与克氏针钢丝张力带对小儿髌骨粉碎性骨折的疗效及术后并发症情况。方法我院行手术治疗的小儿髌骨粉碎性骨折病人68例，随机分为观察组和对照组，每组34例。观察组予以可分离髌骨爪联合钢丝张力带固定，对照组予以克氏针钢丝张力带固定，出院后随访2年，比较两组病人手术时间、切口长度、骨折愈合时间、膝关节功能恢复评分及并发症发生率。结果两组手术时间[(51.54±4.13)分钟和 (52.09±3.82)分钟]、切口长度[(6.92±0.12)cm和(6.93±0.14)cm]比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组骨折愈合时间为(9.04±1.05)周，对照组为(10.88±0.92)周，观察组膝关节功能恢复评分优良率为91.18%，对照组为70.59%，观察组并发症发生率为2.94%，于对照组为20.59%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论可分离髌骨爪联合张力带保护钢丝内固定可减少小儿髌骨粉碎性骨折愈合时间，膝关节功能恢复好，且术后并发症发生率低。

髌骨骨折； 粉碎性； 可分离髌骨爪； 钢丝保护带； 儿童

小儿髌骨主要成分为软骨，发生骨折的机会较少，且多是由股四头肌收缩产生的间接暴力所致，但是遭遇直接暴力时小儿髌骨骨折的损伤机制与成人相同，多造成粉碎性骨折[1]。由于小儿髌骨粉碎性骨折并不常见，目前临床研究较少。但是小儿髌骨的恢复质量与膝关节功能密切相关，如造成髌骨骨折愈合不良、畸形愈合等会严重影响患儿的生活质量[2]。本试验选取了68例髌骨下极骨折或粉碎性骨折的患儿，34例予以可分离髌骨爪联合钢丝张力带治疗，取得较好疗效，现报告如下

对象与方法

一、对象

2012年1月～2015年1月我院行手术治疗的小儿髌骨骨折病人68例，按随机数字表法将68例病人分为观察组和对照组，每组34例。观察组男21例，女13例；年龄8～16岁，平均年龄(12.8±3.7)岁；受伤原因：车祸15例，高处跌落16例，跌倒3例；下极骨折24例，粉碎性骨折10例；受伤到入院时间(3.7±2.1)小时。对照组男20例，女14例；年龄9～16岁，平均年龄(13.1±4.2)岁；受伤原因：车祸14例，高处跌落18例，跌倒2例；下极骨折25例，粉碎性骨折9例；受伤到住院时间(3.4±2.6)小时。两组患儿年龄、性别比、受伤原因、骨折类型及受伤到入院时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。所有患儿家长知情并签署同意书。

纳入标准：(1)诊断符合第8版外科学髌骨骨折诊断标准[3]；(2)男女不限，年龄>8岁，<16岁；(3)配合试验数据的采集及随访。

排除标准：(1)有心、肝、肾等重要器官器质性病变；(2)内分泌疾病或使用激素造成骨质疏松；(3)非膝关节原因而下肢活动受限；(4)有手术禁忌证。

二、方法

1.手术方法：所有患儿均采用静脉及吸入混合麻醉。(1)观察组手术方法：麻醉满意后消毒铺单，取髌骨前正中纵行切口，切开皮肤至皮下髌骨韧带处，暴露髌骨，打开关节腔。生理盐水冲洗关节腔，清除淤血块和小碎骨块。然后将粉碎的骨折块先进行解剖复位，必要时用细克氏针临时固定，使髌骨整体上成为近端和远端两块，同时修补撕裂的软组织。在骨折近端中点钻一骨洞备用，胫骨结节下1 cm处钻一骨洞备用。根据髌骨大小选取合适的可分离式髌骨爪(北京贝斯达生物技术有限公司)，近端三齿，远端两齿，将上爪的三齿置于髌上缘中间脊，用骨膜剥离器抵住中齿，用小锤轻击剥离器时上爪的三齿刺入股四头肌肌腱。下爪的两齿骑跨于髌骨尖，小锤轻击使其刺入髌韧带。推挤上下爪使腰部结合，探查确定髌骨关节面复位平整后，拧紧螺钉。在备用骨洞中穿入钢丝，膝关节屈曲30°时调整髌韧带张力，将钢丝环形固定，拧紧打结。冲洗关节腔后放置引流条，关闭切口。(2)对照组手术方法：入路和切开与观察组一致，充分暴露髌骨后清洗关节腔，清除血凝块和小碎骨块。膝关节屈曲30°时将骨折块解剖复位，必要时用细克氏针临时固定，使髌骨关节面平整后，将2枚1.6 mm克氏针(厦门大博医疗器械有限公司)分别置于髌骨上缘内、外1/3处，分别从髌骨侧位前径、后径的中点上略靠后的部位穿出，上下端各留0.5 cm。用18号钢丝分别缠绕克氏针上下两端，于髌骨前拉紧并打折固定，剪掉克氏针上下两端长出的部分。清洗关节腔后放置引流条，关闭切口。所有手术及内固定取出均由同一组医师完成。

两组病人均不予以外固定，术后1周内开始进行股四头肌等长收缩训练，2周后开始CPM功能训练，定期行X片检查，并随访膝关节功能恢复情况。

2.观察指标：观察两组病人手术时间、切口长度、骨折愈合时间、膝关节功能恢复评定及并发症发生率。膝关节功能评定采用美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)评分标准[4]，优：>85分，≤100分；良：>70分，≤85分；可：≥60分，≤70分；差：<60分。

三、统计学方法

结 果

1.两组病人术中情况及骨折愈合时间比较：两组病人手术时间，切口长度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组骨折愈合时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人手术时间、切口长度、骨折愈合时间比较

注：骨折愈合参照第8版外科学骨折愈合标准

2.膝关节功能恢复比较：术后24个月时，对两组病人分别进行HSS评分。观察组优21例、良10例、可3例、差0例，优良率91.18%。对照组优16例、良8例、可8例、差2例，优良率为70.59%。两组优良率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.术后并发症比较：术后及出院后随访过程中，观察组仅发生关节疼痛1例，无张力带松动、钢丝断裂、切口感染发生，并发症发生率为2.94%；对照组发生关节疼痛1例，张力带松动3例，钢丝断裂1例，切口感染2例，并发症发生率为20.59%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

4.典型病例：患儿，女，16岁。因高处跌落后左膝关节活动受限入院，诊断为左髌骨下极骨折，切开复位，可分离髌骨爪联合张力带保护钢丝固定，见图1。术后2年随访X线片显示骨块均达到解剖学复位，恢复良好，见图2。

讨 论

髌骨有非常重要的保护膝关节功能，维持关节稳定的作用。以往髌骨骨折以下极横向骨折多见，近来随着高能量损伤的高发，髌骨粉碎性骨折发生率呈上升趋势[5]。小儿髌骨主要成分是软骨，骨折发生机会较少，所以重视程度不高，尤其是对小儿髌骨粉碎性骨折。但是在高能量损伤时小儿髌骨与成人损伤机制相同，也易发生粉碎性骨折，而且小儿骨骼还在生长发育期，若不能得到及时有效的解剖复位，极易造成膝关节功能受限，严重影响患儿今后生活质量[6]。所以常规保守治疗不适用于小儿髌骨骨折，手术治疗方法根据内固定方式可分为髌骨爪、克氏针张力带、丝线缝合、Cable-bin系统等，对于常见的横向骨折有确定的疗效，但是对于粉碎性骨折疗效欠佳[7]。

骨折前侧位X线片，可见髌骨下极骨折 术后侧位和正位X线片，髌骨断端对合良好 术后2年正侧位X线片，骨折端恢复良好

图1手术前后正侧位X线片图2术后2年随访时正侧位X线片

克氏针钢丝张力带固定术是目前较为成熟的髌骨骨折内固定术，疗效确切，操作简便，价格低廉[8]。但是临床工作中，克氏针尾端长度很难把握，较长时可刺激周围组织产生痛感，不利于功能恢复，较短时钢丝带易滑脱造成内固定失败，骨折移位。而且髌骨粉碎程度较高时，不便于克氏针穿过髌骨。滕明星等[9]报道，克氏针钢丝张力带固定在后期膝关节功能恢复训练中，由于克氏针、钢丝、髌骨长期反复摩擦而产生相对运动，可造成克氏针松动，尾端刺激周围组织，造成局部炎症和钢丝疲劳性断裂，内固定失败。

可分离式髌骨爪表面是弧形设计，可更好的与髌骨贴合，外周5个齿环形包绕髌骨产生持续的向心压力，稳定性较强，而且克服了克氏针尾端刺激周围组织和钢丝断裂的缺点，日益受到临床关注[10]。张永祥[11]对23例采用可分离式髌骨爪内固定病人调查发现，所有病人均获得一期愈合，优良率达100%。但是小儿髌骨本身体积较小，发生粉碎性骨折时明显骨折块较成人小，即使采用髌骨爪对于较小的骨折块也难以达到较好的固定效果，而且小儿骨骼发育还未成熟，功能锻炼的需求高于成人，这意味着需要更加牢靠的内固定方式

可分离式髌骨爪联合张力带保护钢丝内固定也具有操作简便，创伤较小的优势，且能在相同手术时间和切口长度的情况下，缩短骨折愈合时间，这与固定更加牢靠稳定，加速了骨愈合有关。而且克服了克氏针钢丝张力带固定术中张力带松动、钢丝断裂等常见并发症，促进膝关节功能恢复，提高了小儿髌骨粉碎性骨折的疗效。

[1] 潘晓亚.髌骨爪内固定治疗髌骨骨折50例效果观察[J].河南外科学杂志，2015，21(4)：119-120.

[2] 熊元，刘国辉，夏天，等.改良后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折23例[J].临床外科杂志，2015，23(5)：347-348.

[3] 陈孝平，汪建平.外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：685.

[4] 崔海峰.可调式髌骨爪结合可吸收线与克氏针钢丝张力带修复粉碎性髌骨骨折的比较[J].中国组织工程研究，2015，19(22)：3555-3559.

[5] Zhao Y，Liu XD，Wang XB，et al.Case control study on postoperative rehabilitation of patellar fracture bymodified seated position of different knee flexion angles[J].Zhongguo Gu Shang，2015，28(4)：327-329.

[6] 刘梦非，刘国辉.胫骨平台骨折的诊治现状及进展[J].临床外科杂志，2015，23(10)：795-797.

[7] 胡盛，阮晓枫，杨揆，等.髌爪器与钢丝张力带2种方法治疗髌骨骨折的疗效比较[J].当代医学，2015，21(10)：28-30.

[8] Lue TH，Feng LW，Jun WM，et al.Management of comminuted patellar fracture with non-absorbable suturecerclage and Nitinol patellar concentrator[J].Injury，2014，45(12)：1974-1979.

[9] 滕明星，王云波，贾子刚，等.可分离式髌骨爪与张力带钢丝治疗髌骨骨折的临床对比研究[J].南京医科大学学报，2014，34(6)：805-807.

[10] 岑智聪，黄辉春.髌骨爪治疗髌骨骨折的临床应用分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，25(13)：11-12.

[11] 张永祥.可分离式髌骨爪治疗髌骨骨折的应用体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(7)：638-639.

Curativeeffectanalysisofseparablepatellaclawsandtension-bandwireintherepairofchildrencomminutedpatellarfractures

WANGChao,YUWentao，CAIPeng，etal.

(DepartmentofOrthopaedic，SuzhouUniversityAffiliatedtoChildren'sHospital，Suzhou，215000，China)

ObjectiveTo compare the curative effect and complications of separable patella claws and tension-band wire with Kirschner wire tension band in the repair of children comminuted patellar fractures.MethodsA total of 68 children with comminuted patella fracture treated in our hospital from January 2012 to January 2015 were randomly selected and randomly assigned to observation group and control group，34cases in each group.Observation group

separable patella claws and tension-band wire fixation.Control group received Kirschner wire tension band fixation.Operative time，incision length，fracture healing time，postoperative complications and Hospital for Special Surgery knee function scores were compared between the two groups.ResultsNo significant difference in incision length[(51.54±4.13 vs 52.09±3.82)min] and operative time[(6.92±0.12 vs 6.93±0.14)cm] was detected between the two groups(P>0.05).Significant differences in healing time[(9.04±1.05 vs 10.88±0.92)w]，incidence of complications and The excellent and good rate of knee joint function treated in observation group(91.18%)was higher than control group(70.59%)，and the incidence of complications was lower than control group(2.94% vs 20.59%)，the difference was indicated significant(allP<0.05).ConclusionSeparable patella claws and tension-band wire in the repair of children comminuted patellar fractures has some advantages such as short healing time，good functional recovery of knee joint and less postoperative complications，has good prospects.

patellar fractures； comminuted； separable patella claws； tension-band wire； children

2017-05-04)

(本文编辑：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.018

江苏省科技计划资助项目(SBL201330145)

215000 苏州大学附属儿童医院骨科