超声探头添加激光辅助线应用于引导胸椎旁神经阻滞

柯希建 李继 姜本大 黄轶忠 梅伟 刘九红

·论著·

超声探头添加激光辅助线应用于引导胸椎旁神经阻滞

柯希建 李继 姜本大 黄轶忠 梅伟 刘九红

目的探讨为超声探头添加激光辅助线能否改善穿刺针显像、减少胸椎旁阻滞操作时间的可行性。方法择期胸腔镜手术病人115例，将115例病人随机分为激光组(56例)和对照组(59例)。两组病人均采用长轴平面内技术，选择T6水平进行胸椎旁神经阻滞。激光组在穿刺时打开超声探头中点激光辅助线指导进针，并且进针过程中始终保持激光投射到阻滞针上；对照组不使用激光辅助，其他操作同激光组。记录超声屏幕中阻滞针显示评分、进针次数、操作时间，注射后15分钟记录阻滞范围、相关并发症、手术时间和苏醒室的疼痛评分。结果在椎旁神经阻滞操作过程中，激光组更容易在超声屏幕中快速找到阻滞针，激光组针体显示更好，评分为(1.6±0.4)分，对照组为(1.1±0.3)分；激光组平均穿刺次数为(2.3±0.6)次，对照组为(3.7±1.1)次；激光组操作时间(82.7±22.4)秒，对照组为(112.9±20.3)秒；激光组病人术后在苏醒室疼痛评分为(1.4±0.2) 分，对照组为 (3.2±0.3)分；两组上述参数比较差异有统计学意义。两组均未发生阻滞相关并发症。结论采用长轴平面内技术进行超声引导胸椎旁神经阻滞时，为超声探头添加激光辅助线可以更快速找到阻滞针，减少进针次数并缩短操作时间。

超声探头; 激光辅助线; 椎旁阻滞

在进行超声引导神经阻滞时，清楚显示阻滞针、目标神经和局麻药是成功阻滞的3个关键要素。对于深部阻滞，由于阻滞针与超声波束不易共面，且进针角度较大，因此，常常难以在超声屏幕中找到阻滞针。传统的穿刺架的缺点是设定好穿刺角度和路线之后，在进针过程中不能灵活调整进针角度，也不能精细调整针尖的位置。在超声探头中点添加激光辅助线，用可见的激光模拟不可见的超声波束，在皮肤上的激光投影线上进针，并保持激光投射到针干上，即可使针体与超声波束保持准确共面，此时在超声屏幕上阻滞针可能得到最佳显示。

对象与方法

一、对象

2016年12月～2017年3月我院择期胸腔镜肺肿瘤切除手术病人115例，男62例，女53例，年龄17～70岁。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：对罗哌卡因过敏、严重凝血功能障碍、穿刺部位肿瘤、感染等。将115例病人按入组次序随机分为激光组(J组，56例)和对照组(C组，59例)。两组病人性别、年龄、身高、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。该研究经我院院伦理委员会批准。

表1 两组病人一般资料

二、方法

1.麻醉方法： 病人入手术室后常规吸氧，监测心率、无创血压和氧饱和度，开放静脉通道后静脉给予咪唑安定1 mg。于麻醉诱导前，在手术侧T6水平进行胸椎旁神经阻滞。使用21G 100 mm神经阻滞针，便携超声及高频线阵探头。将小型激光器绑定在超声探头侧面，并校准激光线使其位于超声探头侧面正中央。操作前，先使用超声定位第12肋，然后由尾侧向头侧依次定位至第7肋和第6肋，并在皮肤上做标记。消毒铺巾后，将超声探头平行于脊柱，置于第6肋和第7肋之间，并向中线缓慢平移直至胸椎横突出现，此时在T6、T7横突之间可见肋横突上韧带和胸膜之间的楔形椎旁间隙。采用Riain介绍的旁正中矢状切面长轴平面内技术[1]，由尾侧向头侧进针，单点注射0.5%罗哌卡因10 ml。激光组在穿刺时打开激光器指导进针，并且进针过程中始终保持激光投射到阻滞针上(图1)，阻滞针穿透肋横突韧带进入胸椎旁间隙之后，回抽无血、无脑脊液、无气体，测试压力正常后分次缓慢推注局麻药，并观察局麻药扩散情况(图2)。对照组不使用激光辅助，其他穿刺过程和方法同激光组。阻滞后30分钟，依次给予舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg快速顺序诱导，2分钟后插双腔气管导管。术中麻醉维持使用2.0%～2.4%七氟烷和瑞芬太尼每分钟0.08～0.12 μg/kg，并持续泵注适量去甲肾上腺素维持血压在正常范围。手术结束，拔除气管导管后送至苏醒室，待病人充分清醒后送回病房。

图1 在激光线上进针，并保持激光投射在穿刺针上

△指示阻滞针；TP6=第6胸椎横突；Pleura =胸膜；SCTL=上肋横突韧带 Caudal=尾侧

2.观察指标：记录两组胸椎旁阻滞时针体显示评分、操作时间、进针次数，注射后15分钟记录阻滞节段范围，并记录阻滞相关并发症和病人在苏醒室的视觉模拟疼痛评分(VAS评分)。术后24小时病房随访进行病人满意度调查。针体显示评分定义为：超声屏幕中完全看不见阻滞针只能通过周围组织运动间接判断阻滞针的位置为0分；可见针尖和部分针体显示记为1分；阻滞针针尖和针体非常清楚记为2分。操作时间定义为从针尖接触皮肤开始至注射完毕拔除阻滞针为止。进针次数定义为：进针过程中，阻滞针每回退并再前进1次记为进针次数加1次。胸脊神经前支阻滞范围检测：使用22G针头在双侧锁骨中线检查针刺痛阻滞范围。病人满意度评分：0分为不满意，1分为一般，2分为满意。阻滞相关并发症主要包括穿刺部位血肿、穿破胸膜、双侧阻滞、术中低血压和局麻药中毒等。

三、统计学处理

结 果

1.所有胸椎旁神经阻滞均成功完成，在阻滞操作过程中，由于针体得到了激光的持续指引，激光组阻滞针与超声波束更容易共面，因而更容易在超声屏幕中快速找到阻滞针，并使针体呈最佳显示。两组针体显示评分比较见表2。结果表明，激光组平均穿刺次数更少，操作时间更短，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 椎旁阻滞操作参数比较

注：与J组比较，aP<0.05

2.注射局麻药15分钟后测试胸脊神经前支阻滞范围，激光组阻滞的范围平均为(2.3±0.8)个皮节，对照组为(2.6±0.6)个皮节。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.术后病人拔除气管导管，送至苏醒室，待充分清醒后进行视觉模拟疼痛评分(VAS评分)。激光组病人有更低的VAS疼痛评分。术后24小时随访，激光组病人满意度评分更高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人椎旁阻滞效果比较

4.两组病人均未发生气胸和局麻药中毒。激光组和对照组分别有12例和15例术中持续低血压(排除大出血因素)，需要补液和泵注较大剂量的去甲肾上腺素维持。穿刺部位血肿和双侧阻滞情况见表4。并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 椎旁阻滞相关并发症比较(例)

讨 论

胸椎旁阻滞可以阻断躯体一侧的连续多个胸腹部皮节区的躯体和交感神经[2]，用于控制来源于胸腹部一侧的急慢性疼痛[3]，全身麻醉复合胸椎旁阻滞有利于腔镜肺切除病人早期恢复[4]。使用超声引导胸椎旁神经阻滞安全、可靠，简单易行[5]。根据超声探头放置方式和进针方式不同，Krediet等[5]系统地介绍了9种可行的胸椎旁神经阻滞技术。我们采用Abdallah等[6]介绍的旁正中矢状切面长轴平面内技术。由于穿刺角度偏大，通常难以清晰地观察到阻滞针，尤其对于初学者。

在进行外周神经阻滞或疼痛介入治疗的过程中，如果不能清晰地看到穿刺针针尖而盲目进针，可能会导致血管、神经和内脏的意外损伤[7]。影响穿刺针可见度的主要因素是进针的角度、针体的粗细、穿刺针与周围组织声阻抗差异的大小以及阻滞针表面是否经过漫反射处理[7]。另外一个更为重要的因素是穿刺针与超声波束的共面情况。超声波束的厚度通常只有1 mm左右，在这样窄的超声波束下，穿刺针很容易偏离。采用平面内技术时，穿刺针不在超声波束的平面之内，就难以清晰显像。穿刺针或超声探头稍有相对移动也会导致穿刺针在屏幕上的显像丢失。频繁的丢失和找针会导致操作时间延长，也可能导致组织结构的意外损伤而使并发症发生率增加。

传统超声穿刺架能减少外周神经阻滞和疼痛介入操作的时间，并可使穿刺针的可视化程度提高30.0%左右[8-9]。通过穿刺架引导的穿刺，穿刺针沿着设定的引导线前进，在超声监视下，能够精确到达预设的目标位置。然而穿刺架最初是设计用于进行超声引导临床活检，穿刺针按设定路线进针之后不易精细调整。超声引导外周神经阻滞或疼痛介入治疗需要频繁对穿刺针进行动态调整。

2007年Tsui等[10]首次提出了一种基于激光系统的定位装置。这种光学导引装置避免了刚性穿刺架的诸多缺陷，可以很容易实现穿刺针与超声波束良好共面，并且进针灵活性不受限制，可以更精确自由地调整针尖的位置。Collins等[11]在体模上针对住院医师群体进行了研究，发现激光辅助定位装置可以减少操作时间和提高成功率。

这种光学导引装置由一位有足够胸椎旁阻滞经验的操作者完成，由同一个助手负责记录和整理数据。结果发现，应用激光辅助引导进针，更容易在超声屏幕中快速找到阻滞针，使针体呈最佳显示。并且平均穿刺次数明显减少，总操作时间更短。虽然阻滞后15分钟两组阻滞范围并无明显差异，但进入苏醒室后，激光组有更低的疼痛评分。两组都未发生阻滞相关并发症。激光辅助定位技术的缺点一是长时间注视激光可能导致眼部不适，二是为了防止激光线被遮挡需要使用透明的无菌保护套。

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[4] 廖明锋.全身麻醉复合椎旁阻滞对肺叶切除术病人术后恢复的影响[J].临床外科杂志，2016，24(9)：709-711.

[5] Krediet A C，Moayeri N，van Geffen G J，et al.Different Approaches to Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block An Illustrated Review[J].Anesthesiology，2015，123(2)：459-474.

[6] Abdallah FW，Brull R.Off side! A simple modification to the parasagittal in-plane approach for paravertebral block[J].Reg Anesth Pain Med，2014，39(3)：240-242.

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Ultrasoundprobecombinedwithlaserguideforthoracicparavertebralblock

KEXijian，LIJi，JIANGBenda，etal.

(DepartmentofAnesthesiologyandPainManagement，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

ObjectiveTo determine whether the innovation that ultrasound probe combined with a laser unit to guide the needle during thoracic paravertebral block may reduce time consumption，improve visualization of the needle，increase incidence of success and reduce concerning complications.Methods115 patients scheduled for video thoracic surgeries were randomly allocated into 2 groups：the laser group(group J，n=56)，and the control group(group C，n=59).An unilateral T6 level were chosen for the two groups，using a long-axis in-plane technique via paramedian sagital scan.In group J，the laser unit was turned on for guiding the needle，and the red laser light was kept on projecting to the shaft of the needle.Local anesthetic was injected once the needle tip penetrated the superior costotransverse ligament.In group C，the laser unit was turned off，while other procedures were the same with group J.Recording parameters included visualization score of needle，needle insertion times，total time consumption，and blocking range 15 minutes after injection，and incidence of concerning complications，time consumption of surgery and VAS in PACU.ResultsDuring the thoracic paravertebral block procedure，it was easier to find the needle in ultrasound screen for group J when compared to group C.Insertion attempt for group J was(2.3±0.6)times，and(3.7±1.1)times for group C; time consumption for group J was(82.7±22.4)seconds，and(112.9±20.3)seconds for group C.group J had a needle display score of(1.6±0.4)，and needle display score for group C was(1.1±0.3).And group J had a VAS score of(1.4±0.2)score in PACU，group C had a VAS score of(3.2±0.3).There were significant statistic differences between the two groups for the above parameters.There was no major concerning complication in both groups.ConclusionIn the case of ultrasound guided thoracic paravertebral block using an in-plane technique via paramedian sagital scan，a probe with laser guide unit may make it easier to track the needle and may reduce insertion attempts and total time consumption.

ultrasound probe； laser guide； thoracic paravertebral block

2017-07-24)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.024

湖北省自然科学基金资助项目(2016CFB593)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科(柯希建、李继、梅伟、刘九红)；湖北省阳新县人民医院麻醉科(姜本大)；武汉市普爱医院疼痛科(黄轶忠)

刘九红，Email：ljhhyz@126.com